Добиться совершенства в любом исследовании – задача не из легких. Но пока Крослак и Муррелл завершали свою работу, кто-то пытался сделать именно это. Он стремился провести идеальное слепое тестирование операции.
Этот некто проводил исследование, выводы которого были бы вне конкуренции, и сосредоточился он на том, что практически у каждого человека с возрастом вызывает проблемы. В результате этот ученый изменил медицинскую практику. Но за это пришлось заплатить. В нескольких кварталах от паромного терминала на берегу залива Сан-Франциско, в районе, известном как СоМа, стоит огромное здание с низким стеклянным фасадом, похожее на аэровокзал, скрещенный с торговым центром, и занимающее площадь 50 футбольных полей. У Москоун-центра яркое прошлое. В 1995 году в нем снимался триллер «Сеть» с Сандрой Буллок, а совсем недавно размещался стенд Fortnite Battle Royale на конференции по видеоиграм. Но в 2001 году в здании произошло то, что, возможно, повлияло на жизнь гораздо большего числа людей.
В один из февральских дней хирург из Хьюстона Брюс Мозли выступал с докладом на 68-й ежегодной встрече Американской академии хирургов-ортопедов. Пока Мозли рассказывал и демонстрировал слайд за слайдом с графиками, фактами и цифрами, в огромном зале царила тишина – лишь изредка по слушателям, сидящим ровными рядами, пробегал ропот. Но когда Мозли закончил, начался настоящий ад. Люди были в ярости. Они толпились у микрофонов. Они были совершенно вне себя. Они кричали. Они почти плакали, вспоминает Теппо Ярвинен, финский профессор ортопедии, который, будучи хирургом-стажером, являлся частью восторженной аудитории Мозли. «Мы наблюдали, как Брюс Мозли cбросил бомбу на медицинскую дисциплину». Что же такого сделал Мозли, что привело толпу угрюмых медиков в неистовое бешенство? Он бросил вызов практике, которая была сердцем и душой ортопедической хирургии.
В то время хирурги обычно предлагали пациентам с остеоартритом коленного сустава одну операцию. Она называлась артроскопической санацией и лаважем. Хирург вводит металлический артроскоп, осматривает внутреннюю поверхность колена, сглаживает повреждения хряща, выстилающего сустав, подрезает разрывы мениска, удаляет мусор и промывает все это несколькими литрами физраствора.
Ежегодно только в США проводится 650 тысяч таких операций, стоимость которых составляет 3,25 миллиарда долларов.
Однако Мозли сомневался в их эффективности. Поэтому организовал исследование, в котором приняли участие около 160 человек с остеоартритом коленного сустава, и разделил их на три группы. Первой группе была проведена стандартная артроскопия с выравниванием, обрезанием и промыванием. Второй группе сделали артроскопию только с промыванием. Третья группа получала плацебо: хирург делал три разреза на передней части колена, сгибал и разгибал его, как при настоящей операции, но не вводил артроскоп в колено.
Мозли наблюдал за пациентами в течение двух лет, проверяя, как они чувствуют боль и как их колено справляется с нагрузками вроде ходьбы или подъема по лестнице. Почему зал в Москоуне взорвался? Мозли обнаружил, что люди, получившие плацебо, справлялись с нагрузкой после операции так же хорошо, как и те, кто испытал настоящее хирургическое вмешательство. Эта операция, источник жизненной силы хирургов, которую они раз за разом совершенно добросовестно предлагали пациентам, оказалась пустой тратой времени. В Центре Москоун ощущалась тревога.
Ярвинен, напротив, оказался очарован. «Это был просто судьбоносный момент, – говорит он. – Боже мой, какое прекрасное исследование, какие поистине судьбоносные данные». Исследование Мозли дало начало чему-то новому. Ярвинен вернулся в Финляндию и поступил в ординатуру по ортопедической хирургии в Университетскую клинику Тампере, города, известного своими озерами и кровяной колбасой – деликатесом под названием «мустамаккара». Ярвинен быстро освоился, и вскоре стало очевидно, что одна процедура будет занимать значительную часть его времени.
Люди, в основном пожилые, приходили с болью в колене, иногда после травмы, иногда просто так. Ярвинен осматривал их и назначал магнитно-резонансную томографию. Очень часто он обнаруживал разрыв мениска – С-образной части амортизирующего хряща, расположенного в коленном суставе. Далее все происходило по отлаженной схеме. Ярвинен ставил пациентов в лист ожидания на дневную операцию. Затем, когда освобождалось место, проводил операцию по обрезанию разорванного мениска и восстановлению его гладкого края – артроскопическую частичную менискэктомию. «Это был своего рода хлеб с маслом для молодого ординатора. Очень простая процедура, которую легко освоить. Нужно научиться пользоваться оптическим прицелом и маневрировать вокруг колена».
По мере того как Ярвинен проводил операцию за операцией и становился все более опытным, у него постепенно сформировалась идея. Он хотел провести собственное фиктивное исследование с тех пор, как услышал Мозли в Сан-Франциско. Почему бы, думал он, не провести его на артроскопической частичной менискэктомии. Но мотивы Ярвинена не были иконоборческими. Он не хотел доказать, что артроскопическая частичная менискэктомия бесполезна. Напротив, он хотел показать, насколько она хороша. В своем юношеском задоре Ярвинен хотел быть защитником профессии, в которой одна из процедур оказалась брошена на плаху выводами Мозли. Если взглянуть на биографию Ярвинена, то нетрудно понять почему. Он вырос в Турку, старейшем городе Финляндии, расположенном на юго-западе у впадения реки Аурайоки в Архипелаговое море – скопление тысяч островов, которые похожи на шрапнель, разлетевшуюся в холодных водах Балтийского моря. Отец ученого, Маркку Ярвинен, был не только хирургом-ортопедом, но и пионером артроскопической хирургии коленного сустава в Финляндии, а также врачом финских олимпийских команд в 1976-м и 1980-м. Когда Ярвинен был маленьким мальчиком, в их доме часто бывали спортивные знаменитости, в том числе бегун на длинные дистанции Лассе Вирен, «Летающий финн», завоевавший четыре золотые олимпийские медали. «Это было круто для молодого, увлеченного спортом ребенка. Я боялся разговаривать с этими звездами – в то время они были героями. Меня поражало то, что мой отец разговаривал с ними так же, как и со всеми остальными», – вспоминает он.
Ярвинен обратился к своему начальнику в Тампере, хирургу со стажем по имени Рейн Сихвонен, вместе они обдумали идеи исследования и начали разрабатывать стратегию. Чтобы доказать работоспособность артроскопической частичной менискэктомии, нужно было показать, что обрезание хряща и только оно улучшает состояние людей (в бизнесе это называется испытанием эффективности). Поэтому исследователи составили контрольный список. Требования к пациентам были следующие: люди возрастом от 35 до 65 лет, с болями в колене, продолжающимися не менее трех месяцев. Тип разрыва должен быть одинаковым: только дегенеративные разрывы, которые происходят, когда мениск стареет. Место разрыва должно быть одинаковым: медиальные разрывы на внутренней стороне двух хрящей. Для чего же все это? Ярвинен и Сихвонен хотели убедиться, что теоретически именно в разрыве кроется причина боли. Как они могли убедиться в этом? Каждый разрыв должен был быть подтвержден на стандартной магнитно-резонансной томографии. Но все равно оставалась проблема.
Дегенеративные разрывы мениска – обычное возрастное явление, но есть и кое-что другое. Остеоартрит – чаще всего заболевание пожилых людей.
Эти два заболевания встречаются настолько часто, что разрыв мениска теперь рассматривается как неотъемлемая часть остеоартита. Дело в том, что остеоартрит тоже может причинять боль. Ярвинен и Сихвонен должны были быть уверены, что остеоартрит не является причиной боли у их пациентов, поскольку это запутало бы ситуацию. Они решили сделать рентгеновские снимки и доказать, что у каждого пациента нет остеоартрита коленного сустава, но и это сопровождалось проблемами. Рентгенологи, рассматривая рентгеновские снимки коленного сустава, часто расходятся во мнениях относительно выраженности и даже наличия остеоартрита. Поэтому Ярвинен и Сихвонен решили, что рентгенолог опорно-двигательного аппарата и старший хирург каждой больницы, участвующей в исследовании, должны согласиться с отсутствием или минимальными признаками остеоартрита на рентгеновских снимках коленного сустава у будущих пациентов. Затем были набраны лучшие хирурги-ортопеды Финляндии, которые имели многолетний опыт проведения артроскопической частичной менискэктомии. Они были готовы приступить к работе.
В 2007 году, в самый разгар финской зимы, санитар вкатил первого пациента в операционную. Анестезиолог ввел ему эпидуральную анестезию и легкий седативный препарат; пациент ничего не чувствовал ниже пояса, но был в сознании, хотя и немного сонливый. Сихвонен смазал йодом больное колено, накрыл его стерильной тканью и сделал два разреза спереди. В один из них он ввел артроскоп. С помощью камеры артроскопа Сихвонен обнаружил разрыв мениска и повернул монитор так, чтобы пациент мог видеть свой поврежденный хрящ. В качестве доказательства во время операции велась видеосъемка. Затем Сихвонен попросил медсестру повернуть монитор обратно, чтобы пациент ничего не видел. Медсестра открыла конверт, достала оттуда лист бумаги и показала его Сихвонену. Это был листок рандомизации, на котором могло быть написано: «резекция мениска» или «плацебо-операция». Сихвонен молча прочитал его.
То, что Сихвонен сделал дальше, противоречило всему, чему учили и его, и всех остальных хирургов-ортопедов. Он достал нечто, похожее на электрическую зубную щетку, с узким металлическим стержнем, торчащим с одного конца. Внутри него крошечная насадка, похожая на миниатюрную средневековую булаву, которая вращается с большой скоростью. Если провести ею по истертому краю разорванного мениска, она счистит рыхлый хрящ, который отсасывается артроскопом, оставляя мениск чистым и гладким. Но сегодня внутри не было насадки, и Сихвонен не стал вводить бритву внутрь колена. На бумаге было написано «плацебо-операция». Он включил прибор и прижал его к внешней стороне колена пациента, чтобы имитировать звук и ощущения. Затем запустил насос, подающий физраствор через артроскоп. При этом раздавались громкие хлюпающие звуки, но хрящ не удалялся. Все это было тщательно продуманной мистификацией с единственной целью: заставить пациента думать, что ему делают настоящую операцию. Испытания, получившие название «Точность», уже официально начались, и Ярвинен был уверен, что они покажут преимущества артроскопической частичной менискэктомии.