Тем временем в старом шведском городе Лунд, расположенном в 800 километрах на другом берегу Балтийского моря, молодой исследователь Мартин Энглунд трудился над другим исследованием. Энглунд, также работавший в Массачусетсе в Медицинской школе Бостонского университета, входил в состав исследовательской группы, перед которой была поставлена несколько прозаическая задача. Она заключалась в случайном обзвоне жителей Фрамингема, небольшого городка на окраине Бостона. Когда кто-то брал трубку, сотрудник группы уточнял, подходит ли человек под возрастное ограничение от 50 до 90 лет и может ли он ходить. Если ответ был положительным, исследователь обращался с необычной просьбой: «Согласны ли вы пройти магнитно-резонансную томографию правого колена?» Это было утомительно, но в конце концов около тысячи человек согласились. Исследователи хотели выяснить следующее: если взять случайных пожилых людей, у скольких из них будет разрыв мениска? Ответ, как я уже сообщал во введении, – почти треть. У чуть более чем 308 жителей Бостона обнаружился разрыв мениска. Но Энглунда и его команду интересовало и другое. Каково это – жить с поврежденным мениском? Оказалось, что большинство людей, а точнее, 61 % не испытывают никакого дискомфорта. У них вообще не было никаких симптомов. Ни острой, ни ноющей боли, ни скованности. Заинтригованные, исследователи начали тщательно изучать полученные данные, задавшись еще одним вопросом. Появляются ли симптомы, если у вас есть остеоартрит? Они обратили внимание на людей, у которых на рентгеновских снимках были хотя бы незначительные признаки остеоартрита, а также присутствовали боли в колене: у 63 % из них оказался разрыв мениска. Если исходить из традиционного мнения, что поврежденный мениск болит, то находка имела большой смысл. Но затем команда посмотрела на людей с остеоартритом, у которых вообще не было боли в коленях. У скольких из них был разрыв мениска? Как ни странно, их доля была почти такой же: у 60 %.
Разрыв мениска, как показал Энглунд, абсолютно совместим с полным отсутствием боли.
Это открытие заложило глубинный заряд в исследование Ярвинена. Оно нанесло удар по всему обоснованию операции артроскопической частичной менискэктомии. Если не существует прямой связи между разрывом мениска и болью, то как может существовать прямая связь между обрезанием мениска и избавлением от боли? Но для Ярвинена все оказалось еще хуже. Хотя результаты исследования Энглунда были опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine в сентябре 2008 года, он указал на отсутствие связи между разрывом мениска и болью в колене в своей статье еще в 2004 году, когда Ярвинен только начинал заниматься дизайном программы «Точность». Эту статью он еще не читал.
«Мы разрабатывали программу „Точность“ как испытание эффективности, чтобы стать самыми популярными ребятами в своей дисциплине, – вспоминает Ярвинен. – Теперь, узнав то, что должны были знать, еще когда начали разрабатывать испытание, мы поняли, что оно вряд ли сработает». Ярвинен был ошеломлен и смущен, но продолжал работать. Это был тяжелый труд. Поскольку разрыв мениска очень часто сопровождается остеоартритом, было практически невозможно найти людей с разрывом и без артрита. Но когда ученым это удавалось, протокол был очень строгим. Ярвинен сам никого не видел и не оперировал. Он находился на расстоянии, чтобы не «загрязнить данные» тем самым эффектом плацебо, который обнаружил Люк Чанг. Хирург, оперировавший пациентов, также никогда их не видел. За каждым из них следила отдельная группа, и никто из ее членов не знал, кому что досталось. В течение целого года исследователи Ярвинена следили за своими пациентами-добровольцами, при этом все оставались в неведении относительно того, кому была сделана фиктивная операция. Через 2, 6 и 12 месяцев исследователи просили каждого пациента заполнить анкету. Испытывали ли они боль в колене после физической нагрузки? Фиксировалось ли колено и могли ли они его согнуть или разогнуть? Появилась ли у них хромота? Насколько сильной была боль в целом? Могут ли они приседать? Могут ли подниматься по лестнице?
В марте 2012 года, спустя почти пять лет после начала исследования, хирурги прооперировали 146 человек, половина из которых перенесла фиктивную операцию, и этого было достаточно, чтобы начать анализировать результаты. Но навязчиво строгий Ярвинен все еще был не удовлетворен. Он создал комитет, который сделал нечто необычное: разделил данные и получил набор результатов для каждой из двух групп – тех, кому сделали артроскопическую частичную менискэктомию, и тех, кому не сделали. Но они не знали, кто из них кто. Первую группу назвали «А», а вторую – «В». Сначала специалисты предположили, что группе А провели настоящую операцию. Они сделали выводы исходя из этой предпосылки, и каждый автор из комиссии по написанию статьи подписал их. Затем предположили, что группе B провели реальную операцию. Они снова сделали выводы, и снова каждый автор подписал их. Они, по сути, закрепили за собой то, что, по их мнению, показало исследование. Даже в том, как были оформлены результаты, не должно было быть никакой предвзятости. Карты были раскрыты только после упорного труда в течение почти половины десятилетия.
Моя беседа с Ярвиненом состоялась в 9 утра. Честно говоря, он был не в лучшей форме. Он писал всю ночь, спал всего четыре часа или около того, и его мучила сонливость. На фотографиях, сделанных в ранние годы, Ярвинен запечатлен ярким мужчиной с квадратной челюстью, подстриженной бородой и густыми, зачесанными назад волосами светло-рыжего цвета. Норвежский воин в очках с темной оправой. С тех пор он немного располнел, лицо воина стало одутловатым, под глазами появились темные круги. Однако он ухожен, борода аккуратная, волосы расчесаны. На нем свежая рубашка-поло бело-зеленого цвета, а кожа загорела на финском солнце до золотистого блеска. Когда он рассказывает мне о том, что произошло после публикации его исследования в том же самом высококлассном журнале, который опубликовал исследование Энглунда, я не могу не задаться вопросом о том, как оно на него повлияло.
Исследование, конечно же, показало, что и люди, которым была сделана настоящая, и люди, которым была проведена фиктивная операция, показали одинаково хорошие результаты.
В среднем в каждой группе улучшение было значительным. Обрезание мениска не уменьшило боль и не ограничило функции сустава, что является проблемой для самой частой процедуры, выполняемой хирургами-ортопедами. В 2006 году только в США их было проведено 425 000. Это было проблемой и для Ярвинена, который точно помнит, когда все пошло наперекосяк.
«Вы должны понимать, что мой отец был спортивным хирургом-ортопедом, поэтому я знал много знаменитостей и даже изобретателей артроскопии. Многие из них бывали у нас на даче в Финляндии и являлись хорошими друзьями, – делится Ярвинен. – Я посещал конференции по артроскопии от двух до пяти раз в год. Я встречался с этими ребятами за чашкой кофе. Мы обсуждали, как поживают их семьи, как они стали дедушками. В течение 2013 года встретился с одним из них примерно пять раз. А потом все изменилось. Я могу точно назвать день, потому что это был День подарков 2013 года». Что же такого особенного произошло в четверг, 26 декабря 2013 года? Это был день, когда опубликовали исследование Ярвинена. «В следующий раз, когда я увидел этих ребят, они даже не посмотрели на меня. Я попытался сказать „привет“, поднял руку, но они прошли мимо, как будто не знали меня».
Ярвинен провел исследование и стал изгоем в кругах артроскопистов. Вскоре в журналах начала появляться критика. Группа хирургов заявила, что New England Journal of Medicine предвзято относится к артроскопической хирургии. Они утверждали, что ни один человек «в здравом уме» не согласится на фиктивную операцию, и поэтому результаты исследования не могут быть «обобщены на психически здоровых пациентов». Другой критик высказал мнение, что, «к сожалению, любое исследование, изучающее операции на людях, родившихся и выросших в Финляндии, не может быть экстраполировано на остальной мир», поскольку финны исповедуют «сису» – особую форму мужества, смелости и решительности, которая влияет на то, как они справляются с болью. Что же говорит Ярвинен? Испытуемые дали четкое, хорошо обдуманное информированное согласие. А если внутренняя сила «сису» и повлияла на результаты, то в равной степени в обеих группах – все были финнами, – так что ключевой вывод об отсутствии различий сохранился. Ярвинен считает, что эти колкости говорят об отчаянии: «У нас закончились пули, теперь мы бросаем камни».
Показатели артроскопической частичной менискэктомии остаются высокими в США, но снижаются в Финляндии, где, по словам Ярвинена, многие хирурги участвовали в программе «Точность» и наблюдали результаты воочию. Кроме того, они работают в основном в государственной системе, поэтому имеют мало финансовых стимулов для продолжения этой процедуры. Я спрашиваю Ярвинена, уверен ли он в том, что от артроскопической частичной менискэктомии в конце концов откажутся. «Науку двигают вперед похороны», – отвечает он. Это цитата из трудов лауреата Нобелевской премии немецкого физика Макса Планка, которую нужно понимать буквально. Оппонентов не победить рациональными истинами – их убеждения должны умереть вместе с ними. Только когда сегодняшняя молодежь, взрощенная богатой землей новых идей, станет завтрашним авангардом науки, может произойти концептуальная смена караула. К сожалению, опыт Ярвинена подтверждает это. За последнее десятилетие его не пригласили выступить ни на одной международной конференции по ортопедии.
В наши дни Джордж Муррелл – травматолог, специализирующийся на хирургии плечевого сустава. Многие люди приходят к нему на прием с одной проблемой. Если поднимать что-то слишком тяжелое, слишком часто или слишком неаккуратно, особенно с возрастом, можно порвать сухожилия плеча. Хирурги часто пытаются исправить это с помощью операции, называемой восстановлением ротаторной манжеты, – операции, которая была хлебом насущным для Муррелла на протяжении большей части его профессиональной жизни. Однако в последнее время появились исследования, свидетельствующие о том, что хирургическое вмешательство не лучш