е устраняет симптомы, чем простое укрепление плеча с помощью физиотерапии. Эти исследования скоро достигнут собственной, неумолимой кульминации. Под руководством профессора Яна Харриса из Сиднейского университета восстановление ротаторной манжеты будет проверено в ходе исследования с фиктивной операцией. Оно называется «Австралийское исследование ротаторной манжеты», и Теппо Ярвинен является его ассоциированным исследователем.
Муррелл принимает это исследование очень близко к сердцу. Он нервничает – боится, что оно покажет бесполезность.
Как он поступит, спросил я, если команда Харриса проведет безупречное исследование, которое покажет отсутствие пользы от операции? Отказался бы он от восстановления ротаторной манжеты? «Мне было бы трудно, потому что я эмоционально привязан к попыткам исправить порванные сухожилия ротаторной манжеты», – говорит Муррелл.
Волны новых научных достижений накатывают на нас, в то время как волнорез того, что мы уже делаем, крепко держится. Что же делать пациентам? Харрис, хирург-ортопед, автор замечательной книги «Хирургия – лучшее плацебо», дает простой ответ: «Просто спросите хирурга: „Буду ли я чувствовать себя лучше после операции или без нее?“»
Это вопрос, который очень важен для людей, подвергающихся хирургическому вмешательству для лечения боли. И для ответа на него нужны доказательства. Вы, наверное, заметили кое-что в исследовании Крослака и Муррелла, посвященном процедуре Ниршла, и в исследовании группы Ярвинена, посвященном артроскопической частичной менискэктомии. В каждом случае одним из основных показателей успеха было отсутствие боли. А теперь задайте себе вопросы. Почему до сих пор никто не провел исследование, чтобы проверить, помогает ли наложение гипсовой повязки на сломанную руку? Или восстанавливает ли зрение замена хрусталика при катаракте? Или может ли пересадка печени человеку, умирающему от печеночной недостаточности, спасти ему жизнь? Ведь зажившую кость, восстановленное зрение и нормальную работу печени – все это видно сразу. Показатели объективны. Их можно измерить с помощью рентгена, таблицы для проверки зрения, анализа крови. Боль – другое дело. Она хамелеон. Она может исходить от поврежденной ткани. Но с таким же успехом и от чувствительных нервов. Она может быть выученной, обусловленной. И успешное обезболивание, как прекрасно показал Люк Чанг, может зависеть от капризного факта – насколько врач заинтересован в лечении. Как он смотрит на вас. Насколько он заботится о вас.
Если речь идет о боли, то вероятность того, что врач – просто «пассажир в автобусе», очень высока. В этом случае было бы ошибкой исправлять анатомию с помощью хирургии.
Если хирург говорит, что большинству его пациентов становится лучше после операции, это еще не говорит о том, что они жили бы хуже без операции. И если операция работает благодаря эффекту плацебо, то не лучше ли получить его без хирургического вмешательства? Ведь оно никогда не обходится без риска. Ярвинен недавно опубликовал результаты пятилетнего наблюдения за участниками программы «Точность». В обеих группах сохранялись сходные улучшения, однако выявилось тревожное различие. В группе, которой провели реальную операцию, на 13 % чаще развивался остеоартрит в прооперированном колене. Как показала программа «Точность», артроскопическая частичная менискэктомия не только не дает никаких преимуществ, но и может навредить людям.
Подобные исследования проводятся не для того, чтобы доказать бессмысленность хирургии. Они дают нам информацию, которая является основой для информированного согласия. Без нее люди не могут решить, подходит ли им операция. Давайте посмотрим правде в глаза – в конечном счете это решение всегда остается за нами. Самое меньшее, что мы можем попросить у врача, – это предоставить всю необходимую информацию.
6. Матрица безопасности (роль гипноза в лечении боли)
Ясным летним днем, в выходной, сразу после Рождества 2018 года, Анна Цеестратен и ее девятилетняя дочь Корали нежились на солнышке у пирса на Помпано-Бич – одной из многочисленных полосок теплого бежевого песка с видом на высотки побережья Майами во Флориде. Корали только что вышла из воды, посмотрела вниз и заметила нечто необычное. На верхней части правой ноги, чуть ниже линии плавок, появилась шишка. Корали тут же показала ее маме. «Я подумала, может быть, кто-то укусил ее в воде, – говорит Цеестратен. – Она вовсе не выглядела больной, и температуры не было». Тем не менее Цеестратен подумала, что лучше обратиться к врачу, и они отправились в отделение скорой помощи ближайшей больницы. Врач взял несколько анализов и затем исчез на, казалось, непомерно долгое время, чтобы проверить простой укус.
«Это было ненормально. Потом врач подошел ко мне и сказал: „Вам нужно вернуться на родину и поговорить со своим врачом“».
Он вручил Цеестратен, которая свободно владеет французским, родным голландским, а также английским языками, бумагу с направлением к врачу. «Они дали мне направление на английском языке, которое я не очень поняла, потому что там была медицинская терминология».
Цеестратен начала волноваться. Они с дочерью прилетели домой в Монреаль и отправились к терапевту. Была середина января, и на канадский город обрушились сильнейшие за последнее столетие снежные бури. Снега было по колено, машины стояли на улицах, как ледяные пряничные домики, а температура упала до минусовой отметки. Терапевт направил Корали в монреальскую детскую больницу, но пришлось переждать ледниковый период, прежде чем попасть на прием. «В марте нам позвонили из больницы, и мы поехали туда в пятницу, – рассказывает Цеестратен. – К следующему понедельнику мы уже знали. После этого все произошло очень, очень быстро». В больнице Корали назначили биопсию паховой опухоли под общим наркозом, и процедура подтвердила подозрения врачей. У девочки был редкий вид рака, называемый лимфома Ходжкина детского возраста, при котором происходит неконтролируемый рост одного из видов белых кровяных клеток, называемых лимфоцитами.
Новость была ужасной, но у Цеестратен было мало времени, чтобы принять новую действительность. Химиотерапия должна была начаться как можно скорее, но перед этим Корали необходимо было пройти короткую процедуру. Химиотерапия занимает несколько месяцев, и, чтобы не совершать инъекцию для каждой капельницы, врачи хотели установить периферически имплантируемый центральный венозный катетер. Это пластиковая трубка, которая вставляется в вену в верхней части руки и входит в большую вену, ведущую к сердцу. Катетер остается там на все время терапии, и через него можно удобно вводить химиопрепараты. Дело в том, что иногда не все проходит гладко, особенно у детей.
Монреальская детская больница является частью огромного медицинского комплекса, недавно построенного в южной части острова Монреаль, между суматохой района Кот-де-Нейж и озерцами канала Лашин XIX века, в двух шагах от лабиринтной эстакады на шоссе 136. Здесь царит атмосфера запустения и индустриальности, но дизайнеры скрасили это настроение разноцветными витражами на фасаде со стороны входа, а в задней части здания разместился паблик-арт: серебряный медведь балансирует на огромном шаре, а дальше на тяжелом сером цоколе расположилось большое красное сердце, состоящее из перекрещивающихся ремней, пропускающих свет. На цоколе – надпись, строчка из песни французского певца Шарля Трене: Un bon sourire et tout séclaire. Она означает: «Одна добрая улыбка – и все вокруг сияет». При встрече с Вики Фортин можно подумать, что эта фраза была написана про нее.
Фортин 37 лет, у нее темные волосы, уложенные в прическу из волнистых локонов, голубые глаза, окаймленные улыбающимися морщинками, и звонкий смех, напоминающий о детстве. Во время интервью, она одета в элегантную повседневную одежду, включающую плетеный белый топ на бретельках. Фортин рассказала мне, что начала работать технологом по медицинской визуализации в Детской больнице еще в 2004 году, сразу после окончания колледжа. За это время она повидала практически все, что может пойти не так, во время процедур с больными детьми. Ее рабочее место – просторная, освещенная неоновым светом комната на третьем этаже. Она заполнена шкафами на колесиках, в которых размещаются ящики с медицинским оборудованием.
Здесь есть контейнеры для опасных отходов, кислородные розетки, а посреди всего этого – одинокий смотровой стол с большим видеомонитором, за которым нависает зловещая роботизированная дуга рентгеновского аппарата. Кабинет постарались сделать как можно лучше: на одной стене висит фотография девочки в духе Пеппи Длинный чулок с флюоровыми волосами, рядом с ней – одинокая игрушечная курица, а когда Фортин приступает к работе, она надевает свинцовый фартук, украшенный бабочками, и шапочку с изображением тропических рыб, плавающих среди кораллов. Настроение, особенно когда машины начинают работать с жужжанием и гудками, – рабочее, серьезное, с тревожным ощущением обреченности. Это не способствует спокойствию детей.
Вики Фортин помогала проводить биопсию печени и почек, при которых в брюшную полость ребенка вводится большая игла, исследование мочевого пузыря, при котором в уретру вводится катетер, помогала с поддержкой питания при помощи питательных трубок, вводимых в желудок, и с процедурами, при которых в сердце вводятся провода. Она также работала с венозными катетерами, которые научилась вводить сама. Для обезболивания всегда вводится местный анестетик, но некоторые дети, по понятным причинам, все равно против. Часто – категорически. В таких случаях у Вики Фортин есть заранее согласованная с родителями стратегия. «Мы всегда объясняем за пределами палаты, прежде чем войти, каков план, что будем делать для иммобилизации, чтобы родители знали, что их ждет, и, конечно, объясняем это и ребенку, – говорит Вики Фортин. – Затем мы просим семью сообщить нам, если в какой-то момент они почувствуют, что что-то пошло не так, что их ребенок находится не в лучшем состоянии, и захотят прервать процедуру. Мы укутываем ребенка в одеяло, а затем с помощью липучки фиксируем к столу. Мы могли бы включить видео и попытаться отвлечь его, но так или иначе некоторые дети все равно начинают кричать, и процедуры иногда отменяются».