Как он пишет в своей недавней статье, хроническая боль не является «временным продолжением острой боли». Восприятие в каждом случае идентично – больно, но мозговые механизмы максимально разные. Острая боль локализуется в сенсорной коре головного мозга. Хроническая обитает в эмоциональных отделах мозга.
Что же отличает 50 % участников из более широкого круга испытуемых, с которыми работал Апкарян, от тех, кто страдает хронической болью? «Мы буквально посмотрели на мозг этих испытуемых и подумали: „Есть ли в мозге что-то, что говорит нам о том, кто через год будет продолжать испытывать боль, а не восстанавливаться после нее?“ Прогноз оказался удивительно успешным. На 85–100 % мы правильно предсказали, кто через год будет испытывать боль, а кто нет». Ключ к разгадке лежит в двух оставшихся областях мозга, активность которых была столь высока в группе хронически страдающих от боли: медиальной префронтальной коре и прилежащем ядре. Эти области играют большую роль в том, о чем вы, возможно, и не догадывались. Они являются частью системы вознаграждения, которая побуждает нас есть вкусную пищу или стараться на работе, а также, что очень важно, удерживает некоторых людей от наркотиков, алкоголя и азартных игр. Команда Апкаряна обнаружила, что люди с более сильными связями – повышенной активностью между этими двумя областями – продолжали испытывать боль. Звучит абсурдно, но что-то в переживании боли доставляло вознаграждение так же, как и в наркомании.
Оказалось, что при постоянной боли избегание вещей, которые усиливают ее, само по себе становится наградой, наполняя мозг гормоном радости дофамином.
Чтобы получить это вознаграждение, люди прикладывают огромные усилия, чтобы избежать определенных движений, и становятся навязчиво бдительными при любом признаке того, что боль возвращается или усиливается. Такое поведение очень похоже на зависимость. Мне вспоминаются пациенты Джейн Тринка, чьи стратегии, направленные на то, чтобы придать своему телу правильное положение с помощью подушек, или спать только в определенном кресле, или вообще перестать двигаться, казалось, граничили с манией.
Что же остается? Очень большой пряник и кнут.
Не двигайтесь, и вы получите вознаграждение в виде «отсутствия боли», что в психологической литературе называется «положительным подкреплением». Вы также избегаете наказания – боли, что называется «отрицательным подкреплением». И то и другое – мощные стимулы для прекращения движения. Но вот в чем загвоздка: люди, которые настроены на получение наибольшего вознаграждения от избегания боли, чаще всего страдают от постоянных болей – потому что они также настроены на восприятие боли как огромного негативного фактора. Если вы воспринимаете боль как нечто очень плохое, то ее присутствие или риск ее возникновения, естественно, будут вызывать те негативные эмоции, которые накладывают фильтр «голубого» периода Пикассо на сигналы, поступающие от вашей спины. «У вас есть положительная и отрицательная эмоциональная оценка окружающей среды, основанная на подкреплении, и эта схема предсказывает долгосрочное будущее этих пациентов, – говорит Апкарян. – В некотором смысле их механизм принятия решений – это их уязвимость к развитию хронической боли. Этот механизм решает, насколько усилить или ослабить ноцицептивный сигнал, поступающий в мозг. Мы считаем, что у пациентов с хронической болью в спине центральное усиление ноцицептивного сигнала является основным регулятором».
Работа Апкаряна предлагает совершенно новый взгляд на боль. Но она также и пугает. Я помню, как читал некоторые из его работ, прежде чем отправить ему письмо с просьбой об интервью. Это было угнетающе, вызывало тревогу. Если хроническая боль – это стойкий след памяти, уходящий корнями в страх, то можно ли ее когда-нибудь погасить? Если хроническая боль похожа на зависимость, если можно предсказать, кто ею заболеет, делает ли это ее приговором? Является ли она просто судьбой, которая для каждого из нас, имеющего несчастье испытывать боль после травмы, является предсказанием звезд? А если это связано с эмоциями, недоступно для лекарств и операций, то что с этим можно сделать?
Если отправиться на юг от Йеллоустонского национального парка в штате Вайоминг с его скалистыми, покрытыми снегом вершинами, отвесными каньонами, окаймленными соснами и голубыми елями, вздыбленными водопадами, выбрасывающими кувыркающиеся брызги в бурлящие реки внизу, и горячими источниками, бьющими из-под земли, как слезы, падающие вверх, то можно попасть в высокогорную долину, географическую особенность которой первые охотники за пушниной назвали «норой». Это и есть Джексон Хоул, на южном конце которого расположен город Джексон, приютившийся между горными хребтами Тетон и Грос Вентре и огибающий одну из лучших горнолыжных трасс в Америке. Это было место, где Тор Вагер провел свое детство.
Выросший в 1970–1980-х годах, он был окружен разреженным воздухом высокогорья и погружен в эзотерические учения, интерес к которым вызван тем, что его мать придерживалась очень специфической веры. «Моя мать, когда я рос – а в детстве я также посещал эту церковь, – была христианским сайентистом[38], а они известны тем, что верят в силу молитвы и власти разума над телом, особенно в отношении исцеления. Так что я рос в окружении людей, которые очень сильно верили в целительную силу мысли, – вспоминает Вагер, директор лаборатории когнитивной и аффективной нейронауки в Университете Колорадо. – Я никогда не верил в мистическую составляющую, но меня интересовало, насколько глубоко убеждение может проникнуть. На что могут повлиять ваши мысли и убеждения?»
После окончания школы Вагер начал искать ответы. Он поступил в Принципию, колледж христианских сайентистов в Иллинойсе, где получил двойную специализацию по философии и физике, а затем перешел на бакалаврскую программу по музыкальной композиции. Он также оттачивал ментальную практику с помощью йоги – дисциплины, которая влекла его на Восток. После окончания университета в 1996 году Вагер отправился в Азию и нашел себя в походах по горным тропам между огромными кремнеподобными пиками массива Аннапурна в Центральном Непале. Есть что-то такое в зияющем вакууме невозможных просторов, что фокусирует сознание, но во время путешествия произошло одно событие, которое сделало все предельно ясным для Вагера. «Я съел что-то плохое. Я сошел с проторенной дорожки, съел плохой дал-бат[39], заболел и провел около суток, ничего не делая, просто сидя с температурой за маленьким столиком для пикника в маленьком хостеле, и действительно мне нечем было заняться, – вспоминает Вагер. – Но в то же время у меня был своего рода кризис. Я думал: „Что бы такое классное изучить?“. Потом я подумал: „Это мозг“».
Когда речь заходит о мозге и силе мысли, способной исцелять, в поле внимания Вагера естественным образом попадают две темы.
И плацебо, и психотерапия лечат боль, и оба делают это, заставляя человека думать по-другому.
Кроме того, у плацебо и психотерапии одна и та же проблема: существует большая неопределенность в отношении того, как они работают, так что Вагер называет их «хлюпающими штуками». «Их очень трудно оценить количественно, – говорит Вагер. – Вы не знаете, какова доза. Вы не знаете, каковы активные ингредиенты. А когда вы не знаете, как работает тот или иной метод лечения, нужно сделать кое-что еще».
Тем более важно иметь действительно правильные цели. Влияют ли они на биологические, физиологические результаты?
Что это могут быть за результаты? Конечно, можно просто спросить человека: «Насколько вам больно?» Но, как объяснил Ваня Апкарян, сигналы боли, как известно, непостоянны. Вагер хотел узнать следующее: существует ли диагностический тест на боль, который не зависит от слов человека? Существует ли объективный маркер боли в мозге?
В 2010 году Вагер был доцентом, располагался в собственном здании в тосканском стиле в Университете Колорадо и собрал исследовательскую группу, чтобы выяснить это. Они набрали 20 здоровых людей и прикрепили к левому предплечью каждого из них термодатчики, запрограммированные на подачу тепловой боли различной интенсивности. Исследователи попросили каждого испытуемого сообщить, когда он оценит боль на 1, 3, 5 и 7 баллов по 10-балльной шкале. Затем команда поменяла направление. Они откалибровали ДТС таким образом, чтобы он выдавал одну и ту же интенсивность. Однако на этот раз исследователи сканировали мозг добровольцев с помощью аппарата функциональной МРТ. Они собирали изображение за изображением, когда каждый человек испытывал 1, 3, 5 и 7 единиц по 10-балльной шкале интенсивности боли. И тогда они повысили технологический уровень. Теперь команда задействовала алгоритм машинного обучения, который прочесывал снимки, содержащие данные о тысячах участков мозга, в поисках паттерна активности, соответствующего каждому уровню интенсивности боли.
В статье, опубликованной в 2013 году в журнале New England Journal of Medicine, команда Вагера сообщила, что алгоритм был получен в экстраординарном результате.
Когда они применили его к новой группе добровольцев, то, проанализировав снимки мозга испытуемых, смогли с 93 %-ной точностью предсказать, ощущают ли они 1 балл из 9 по шкале – «безболезненное тепло» – или 3, 5 или 7 баллов из 9 – все уровни болезненного тепла. Команда Вагера назвала свой шаблон мозга «Неврологической сигнатурой боли». Активными оказались те области мозга, которые и следовало ожидать – классические области, участвующие в ноцицепции и реакции на острую боль, включая сенсорную кору и область, называемую островком.
Вагер сделал большой шаг к созданию объективного маркера боли. Но оставался еще один вопрос: что происходит в мозге, когда вы даете плацебо-анальгетик, когда убеждаете человека, что поддельный препарат или лечение помогут ему справиться с болью? В 2015 году Вагер объединился со своей бывшей аспиранткой Лорен Атлас, которая сейчас является экспертом по боли в Национальном институте здоровья. Вместе они проанализировали сотни исследований, в которых собирались данные визуализации мозга людей, получавших обезболивающие плацебо. В результате был получен поразительный набор изображений мозга, усеянных синими точками. Точки представляли собой области, в которых активность мозга снижалась после приема плацебо – болевые зоны, включая сенсорную кору и ост