ровок. Казалось, что плацебо воздействует на боль именно там, где ее можно было бы ожидать. Однако на рисунке мозга этой пары присутствовала еще одна группа точек, окрашенных в красный цвет. Здесь активность мозга, как ни странно, повышалась после приема плацебо.
Красным цветом выделялась вентромедиальная префронтальная кора, или vmPFC. Вагер понимал, насколько важен этот результат. Исследования на животных показали, что стимуляция вентролатеральной префронтальной коры может закрывать ворота для поступающих в мозг болевых сигналов. Если эта область кажется знакомой, то это так и есть – она практически полностью совпадает с областью, которая была активна у пациентов, получивших лечение по методу Апкарян, и в дальнейшем страдала от постоянных болей. Почему же гиперактивная медиальная префронтальная кора может быть связана с усилением боли у пациентов Апкаряна с болезнью, но с уменьшением боли у людей, получавших плацебо? Вагер подготовил исследование с использованием термодатчика, которое должно было прояснить ситуацию.
На этот раз его команда попросила людей, чтобы, когда ДТС будет нагреваться на их предплечьях, они с помощью воображения усиливали боль, и попросили их «представить, как вашу кожу обжигает, она плавится и пузырится в результате сильного нагрева». Затем добровольцам предлагалось представить боль в лучшем свете, назвав ее «приятно теплой, как одеяло в холодный день». Эти мыслительные стратегии изменили оценку боли в ожидаемом направлении. Но в процессе работы каждому испытуемому проводилось сканирование мозга, и именно эти результаты оказались наиболее интригующими. «Когда мы обучаем людей оценивать боль как ужасную, жгучую, кошмарную или как нормальную, терпимую, „теплый плед в холодный день“ и так далее, именно вентромедиальная префронтальная цепь, а не классические ноцицептивные опосредует эти изменения в мышлении, влияющие на оценку боли», – говорит Вагер.
Группа Вагера обнаружила, что повышенная активность в вентролатеральной префронтальной коре может как включать, так и выключать боль, в зависимости от того, как каждый человек интерпретирует тепло на своей коже. Оказалось, что вентролатеральная префронтальная кора является ключевой среди мозговых схем, называемой сетью стандартных режимов, которая делает нечто удивительное. Она необходима при определении ценности, когда мы выясняем, что та или иная ситуация означает для нас и нашего благополучия.
Для людей с хронической болью это означает, что они должны решить, является ли то или иное ощущение просто безвредным и дискомфортным или опасным и непереносимым. «Вентролатеральная префронтальная кора – это не просто „хорошо“ или „плохо“ для боли, – говорит Вагер. – Мы считаем, что она обеспечивает смысловой контекст, в котором интерпретируется боль, „линзу“ мышления. У здорового человека это „отключение боли“. У человека с постоянной болью деятельность, создающая этот контекст, переключается на „поддержку боли“».
Вагер пришел к неумолимому выводу: т виды переоценки, которые люди делают, когда получают плацебо или когда им назначают психотерапию для переинтерпретации болевых ощущений, снижают уровень боли, привлекая вентролатеральную префронтальную кору. Если все действительно так, то Вагер мог решить проблему, которая давно не давала ему покоя. «Мы добились определенного успеха, отслеживая активность мозга, связанную с тем, насколько сильно человек испытывает боль, – говорит Вагер. – Но это не хроническая боль, потому что хроническая боль – это состояние человека, а не непосредственное переживание, и боль – не единственное, что с ней связано».
У Вагера появилась новая цель поиска. Может ли существовать биомаркер мозга, неврологическая подпись, для людей, страдающих хронической болью? Если да, то связан ли он с вентролатеральной префронтальной корой, на что так сильно намекала работа Апкаряна? И самое главное, можно ли переключить вентролатеральную префронтальную кору на «отключение боли» с помощью плацебо? Или, может быть, с помощью специально подобранной формы психотерапии?
Весной в 2017 году красные бутоновые деревья на территории Университета Колорадо цвели огненно-розовым цветом, и команда Вагера полным ходом набирала участников для исследования боли в спине. Они разместили объявления в социальных сетях и сайте электронных объявлений Craigslist, в местной газете Daily Camera, в листовках местных клиник по лечению боли, в итоге подняв объявления в ответах на поисковые запросы «Гугла» по ключевым словам «хроническая боль». Исследователи искали местных жителей в возрасте 21–70 лет в районе Боулдер-Денвер, которые испытывали боли в спине в течение большей части предыдущих шести месяцев. В итоге в группу записался 151 человек, средний возраст которых колебался в районе 40 лет. Среди них был мужчина средних лет по имени Грег Уислер. Исследователи разделили испытуемых на три группы. Пятьдесят человек оставались на привычном лечении, которое, по словам Вагера, включало в себя противовоспалительные препараты и опиоидные обезболивающие. Пятьдесят один человек получал плацебо. Этим людям показали несколько видеороликов с ключевым посылом: плацебо могут сильно уменьшить боль, поскольку «задействуют естественные реакции организма на исцеление». Плацебо работают, внушили им, даже когда люди знают, что получают пустышку. Именно так: добровольцы знали, что получат фиктивное лечение. Это так называемое открытое плацебо, и ряд исследований показывает, что оно может быть столь же эффективным, как и скрытое плацебо, когда человек думает, что получает настоящий препарат. Людям из этой группы вводили один миллилитр физраствора под кожу спины, как раз в то место, где болело сильнее всего. Уислер, конечно же, оказался в третьей группе, которая «общалась» с психотерапевтом Аланом Гордоном. Эти беседы, как в конце концов понял Уислер, представляли собой уникальную психотерапию, которую исследователи назвали терапией репроцессинга боли.
Группа ученых наблюдала за людьми в течение целого года, прежде чем приступить к анализу результатов. Их главный вопрос заключался в следующем: сколько людей не испытывают боли совсем или почти, то есть регистрируют нулевой показатель или 1 по 10-балльной шкале боли в спине – через месяц? Неудивительно, что из тех, кто получал «обычный уход», только пять человек – 10 % группы – достигли этого показателя. У тех, кто получал плацебо, дела обстояли несколько лучше: 10 человек из этой группы, то есть 20 %, не испытывали или почти не испытывали боли через месяц. Но когда команда Вагера подсчитала результаты группы, прошедшей терапию репроцессинга боли, она обнаружила нечто необычное. «Для того чтобы попасть в исследование, люди должны были испытывать боль интенсивностью 4 из 10 в среднем на протяжении 10 лет. После окончания исследования 66 % из них не испытывали или почти не испытывали боли, а через год эффект снизился совсем незначительно. «То есть людям действительно стало лучше, – говорит Вагер. – Новизна этой работы заключается в том, что психотерапия действительно дала огромный эффект по сравнению с плацебо или обычным лечением».
Это был ошеломляющий результат. Случай Уислера был отнюдь не единичным – в его психотерапевтической группе две трети участников добились значительного улучшения. Но как же работает терапия репроцессинга боли? Ответ заключался в одном из тестов, которые проходили испытуемые, – так называемой Тампской шкале кинезиофобии. Как следует из названия, она оценивает страх перед движением. Люди, получившие высокие баллы по шкале Тампа, соглашаются с такими утверждениями, как «Мое тело говорит мне, что у меня что-то опасно неправильное» и «Я боюсь, что могу получить травму, если буду заниматься спортом». «Если посмотреть на эти пункты, то они касаются восприятия людьми причин боли и того, что она означает, – говорит Вагер. – Например, „если я чувствую боль, это всегда означает, что мое тело травмировано“. Это действительно убеждение о том, что такое боль, чем она вызвана и что она означает для вашего будущего. „Если я буду пытаться преодолеть боль, она только усилится“. „Я буду испытывать ее до конца жизни“. Именно эти убеждения продемонстрировали наиболее сильные изменения в ходе психотерапии и стали предикторами, медиаторами эффективности».
О чем же говорили Гордон и Уислер в той маленькой комнатке в Боулдере? Их беседа в консультационной комнате была сосредоточена на списке ключевых идей. Гордон рассказал Уислеру о центральной сенсибилизации – о том, что боль в большинстве случаев является полезным признаком повреждения, но иногда это ложная тревога, когда «пожара нет» и организм на самом деле не поврежден. Гордон подкреплял это доказательствами, например, тем, что патологии на МРТ спины часто наблюдаются у людей, не испытывающих боли. Разве не интересно, говорил Гордон, как боль усиливается при стрессе, который является эмоциональным триггером, не имеющим никакого отношения к движению? Ученый сосредоточился на ощущениях в спине и предложил Уислеру переоценить их: «Даже если это ощущение стягивания, жжения, покалывания, мы знаем, что оно безопасно. Мы собрали множество доказательств. Ваша спина… здорова. Ваш мозг просто неправильно интерпретирует сигналы, поступающие от тела, как опасные». Гордон использовал техники осознанности, предлагая не менять ощущения в спине, не избавляться от них, а просто наблюдать за ними. Как и подобает хорошему психотерапевту, он изучил другие проблемы в жизни Уислера, которые могли усилить стресс, страх или чувство угрозы. Но во время терапии произошло еще кое-что важное. За пределами маленькой комнаты.
«За этим следует экспозиция[40], смысл которой – делать то, что причиняет боль. Если больно, то это совершенно безопасно, идите вперед и двигайтесь, – говорит Вагер. – Так что здесь есть реальное обязательство, это очень смело. Это внушение и убеждение, а затем воплощение этого на практике через движение и экспозицию – самовоздействие на боль и возвращение к деятельности. Таким образом, вы практически доказываете себе, что это предложение верно, что это просто боль, это безопасно». Короче говоря, это было аккуратное, мастерски составленное резюме основных положений современной науки о боли и психотерапии, такой как когнитивно-поведенческая терапия.