Исследование боли в спине, проведенное Университетом Колорадо и опубликованное в журнале JAMA Psychiatry в сентябре 2021 года, впечатляет. Конечно, везде есть недостатки. Например, из исследования исключались пациенты с симптомами, указывающими на нейропатическую боль, которая может быть менее чувствительна к психотерапии. И в Алане Гордоне тоже есть что-то особенное, как утверждает Тор Вагер. «Чего, на мой взгляд, мы не знаем о терапии репроцессинга боли, так это для кого она будет работать, при каких обстоятельствах, и насколько преданным должен быть терапевт». Поэтому Алан Гордон провел почти все эти процедуры, и он из тех, кто скажет: «Я сделаю тебя лучше, мы сделаем это вместе». По 10-балльной шкале самоотверженности Гордон получил 11 баллов, и – как убедительно доказывал Люк Чанг, который вместе с Вагером проводил исследование с красным и синим вазелином, – эффект преданности проявляется практически в любом случае выздоровления.
Все это не меняет одного факта: когда понимаешь, что постоянная боль возникает в той части мозга, которая играет очень малую роль в восприятии острой боли, следует придерживаться другого способа ее лечения.
Некоторое время назад Ваня Апкарян выступил с докладом перед группой хирургов, каждый из которых наблюдал большое количество пациентов с постоянной болью в нижней части спины. Перед этим Апкарян прослушал несколько их докладов, в которых подробно перечислялись хирургические методы лечения болей в спине. «Фактически все эти люди были спинальными хирургами, они показывали одну за другой картинки этих хирургических процедур, – рассказывает Апкарян. – Мое послание совсем другое». Послание Апкаряна адресовано всем людям, которые рассматривают возможность хирургического вмешательства при болях в спине, чей мозг регистрирует их уже не в острых, а в эмоциональных областях, которые так ярко засветились в его, ставшем уже классическим, исследовании. «Просто не делайте этого. Хорошо?»
Заключение. Будьте как птицы
Держитесь южного направления по Спрингвейл-роуд в Малгрейве, на окраине Мельбурна, мимо «Макдональдса» и через Веллингтон-роуд, и слева вы увидите цепочку улиц под названием Полумесяц Гленвейл Кресент[41], которая, что удивительно, имеет прямоугольную форму. Оцените эту аккуратную геометрию, и, скорее всего, вы не заметите ничего особенного. Это унылое промышленное место, скопление малоэтажных складов из кремового и коричневого кирпича 1960–70-х годов, с большими роликовыми дверьми по бокам и неброскими офисами со стеклянными панелями перед входом для приема оптовых клиентов. Здесь вы увидите продавца расходных материалов для принтеров, поставщика офисной мебели и других; здесь стоит мертвая тишина, и только случайные погрузчики деловито перевозят палеты с товаром, или то тут, то там из рабочего фургона выходит ярко одетый торговец. Однако в воскресенье утром все меняется. Прямоугольник Гленвейл, длиной около километра, становится местом для чего-то более впечатляющего.
Ежегодно, с октября по апрель, клуб велосипедистов Карнеги Колфилд оцепляет квадрат улиц для серии критериум-велогонок[42]. В течение прошедших лет здесь бывали лучшие велогонщики мира. Победитель «Тур де Франс» и легенда австралийского велоспорта Кадель Эванс выступил в ней в 2000 году в начале своей карьеры. Он занял четвертое место. Баден Кук, завоевавший зеленую майку спринтера на туре в 2003-м, также участвовал в гонке на трассе в Малгрейве. Саймон Кларк, выигравший «Короля гор» на «Вуэльте Испании», был постоянным участником велогонки в Гленвейле. И вот солнечным февральским утром 2010 года, когда Кларк готовился к гонке класса «А», менее известный велосипедист надел лайкру и оседлал велосипед для участия в своем первом соревновании класса «D». Это был я.
Тогда, в возрасте 47 лет, я занимался любительским велоспортом уже шесть или семь лет, и велогонка заняла свое место в моем списке желаний. Мой первый заезд намечался на 45 минут плюс один круг по полумесяцу. Я нервничал, но стартовал на адреналине со скромными надеждами остаться в группе. В самом начале произошла драма: авария на повороте на служебную полосу на Спрингвейл-роуд. Однако уже скоро я нашел свой ритм, и мне как-то удалось оказался впереди группы. Некоторое время все было хорошо, пока я не осознал, примерно за круг до сигнала о начале последней петли на полумесяце, что просчитался и слишком рано ускорился. Группа настигла меня, и ее лидер прокричал: «Есть кто впереди?» «Нет!» – крикнул я в ответ, и в ушах просвистел ветер, когда мимо пронеслись велогонщики с громом и визгом, оставив измученного меня катиться домой среди отставших.
Это было уроком, и я подсел на тренировки. Я решил заниматься еще усерднее. В те дни я ездил на своей рабочей лошадке – велосипеде, оснащенном двумя большими велосумками, на рынок Королевы Виктории ради еженедельного шопинга. Иногда покупки весили и 25 килограммов. Почему бы не использовать это время для спринтерской тренировки? Купив баранью ногу, несколько яблок, один-два ананаса и арбуз, я совершал интервальные спринты вдоль Биконсфилд-парада, усаженной пальмами прибрежной полосы, которая начинается от моего дома в Бэйсайде. Но вскоре после начала этого ритуала тренировочных поездок за продуктами я заметил боль над левой коленной чашечкой. Я отдохнул – немного полегчало, и я снова начал кататься. Стало хуже. Я перестал тренироваться. Затем боль начала распространяться по боковой поверхности колена и под коленной чашечкой. Казалось, от езды мне было еще хуже, и я перестал ей заниматься. Я начал плавать, но от вольного стиля мне тоже было плохо, и я бросил. Тогда мои физические упражнения свелись исключительно к ходьбе. Так прошла пара месяцев, пока я не упомянул о проблеме своему другу-физиотерапевту Паоло, и он меня осмотрел.
После очень осторожного физического осмотра Паоло заключил, что у меня случай так называемого синдрома пателлофеморальной боли. Это травма от перенепряжения, часто встречающаяся у бегунов и велосипедистов. [84] Как принято считать, она вызвана напряжением в месте соприкосновения задней части коленной чашечки и надколенника с передней нижней частью бедренной кости. Паоло предложил несколько упражнений. Увы, они не помогли. Боль не была мучительной, но мне часто приходилось сидеть с выпрямленной ногой, а плюс ко всему я постоянно думал, что, наверное, больше никогда не смогу участвовать в гонках или даже кататься на велосипеде.
Только через несколько месяцев я решил обратиться к специалисту по спортивной медицине. Тогда я и записался на самую первую консультацию к Калу Фриду, за 10 лет до нашей встречи по поводу другого колена. Это было давно, но пара воспоминаний засела в моем мозгу после того визита. «Люди, которые сидят на диване, не выздоравливают», – сказал он. Это противоречило всему моему медицинскому бэкграунду, который свидетельствовал, что травмированной конечности нужен отдых: ты прикладываешь лед, делаешь компрессы и фиксируешь ее повыше[43] до тех пор, пока не станет лучше. Фрид также упомянул термин «нейропластичность» и объяснил, что, раз моя боль теперь официально «хроническая», сенсибилизация в спинном и головном мозге почти наверняка сыграет роль в сохранении боли.
Фрид предложил мне приобрести велотренажер. Я купил его. Это была оранжевая с черным клиновидная металлическая рама, она стояла на полу, и у нее имелся ролик, на который крепилось заднее колесо велосипеда, чтобы кататься, сколько хочется, в гараже, никуда не выезжая. «Начните по чуть-чуть, а затем постепенно увеличивайте обороты», – посоветовал Фрид. Будучи всегда осторожным, я решил начать с 30 секунд, а потом подождать пару дней и посмотреть, что будет. Боль в колене не усилилась. Тогда я сделал еще один подход в гараже, на этот раз проехал 60 секунд. И подождал еще два дня. Боль вела себя сдержанно. Понемногу я увеличивал количество минут, пока наконец не прозанимался без боли полчаса. Тогда я испытал то, о чем говорила Джейн Тринка: я увеличивал свою активность с помощью постепенного увеличения физических упражнений, и это сработало. Я вернулся к своему велосипеду. У меня снова была свобода, хотя дни моих гонок, такие непродолжительные, остались позади.
На этом опыте я основывался в собственном подходе к разрыву хряща в моем правом колене. Исследование Теппо Ярвинена, конечно же, стояло на видном месте среди той литературы [85], которую Фрид прислал мне после визита в тот обжигающе жаркий ноябрьский день 2019 года. После прочтения, как вы понимаете, я стал довольно скептически относиться к перспективам частичной менискэктомии при моем дегенеративном разрыве мениска. Поэтому начал укреплять квадрицепсы, растягивая ногу с помощью эластичного ремня – упражнение, похожее на то, что Лоури делал в программе GLA: D. Затем я приступил к упражнениям поэтапной программы, чтобы посмотреть, смогу ли снова начать бегать. В первый день я пробежал 10 метров до студии в глубине сада. Во второй день я отдыхал. На третий день пробежал до студии и обратно. Следующий день – отдых. Вы поняли схему. Скоро я уже бегал по паре километров в неделю. Что в итоге я решил с операцией на колене? Отменил ее. Я написал хирургу, что постараюсь привести колено в порядок, не ложась под нож. Прошло уже три года, а я так и не сделал эту операцию.
Хочу пояснить, что я не специалист по лечению боли. Да, я много лет был медиком, но, как и у многих врачей, мое понимание науки о хронической боли было в лучшем случае обрывочным. Эта книга – журналистское исследование, поэтому я надеюсь, что мне удалось передать глубокие знания и опыт исследователей и людей, которые очень долго страдали от боли. Однако, несмотря на то что мы прошли большой путь, горы науки о боли очень высоки и длинны, и, честно говоря, мы только подошли к их подножию. Спустя четыре десятилетия Клиффорд Вульф по-прежнему является ведущим в мире исследователем боли. Я прочитал его недавний обзор по проблемам разработки эффективных анальгетиков [86] для лечения острой и хронической боли без разрушительных побочных эффектов. Даже для научно