6Универсальных средств не бывает
Большинство психических нарушений, таких как СДВГ или депрессия, не возникают изолированно. Почему ни один врач не поставит диагноз «боль в груди»? Потому, что это лишь симптом, который может быть признаком самых разных заболеваний: сердечного приступа, горя, панических атак, гипертиреоза, пневмонии, рака легких, отравления, аритмии, инфекции, перелома ребер, рефлюкса эзофагита, камней в желчном пузыре, болезней печени, почек, поджелудочной железы и прочего. Соответственно, и лечение боли в груди различно.
Точно так же и депрессия — симптом, который может развиться вследствие множества причин: горя, потерь, инсульта, травмы мозга, хронического стресса, отравления, наркозависимости, гипотиреоза. Депрессия может возникнуть после сердечного приступа или пневмонии, при анемии, во время лечения от рака, при болезнях печени или почек. Депрессию вызывает как сниженная, так и повышенная активность мозга, причем неполадки в разных системах провоцируют различные типы депрессии. При расстройствах в поясной извилине депрессия связана с тревожностью, а при гиперактивности лимбической системы депрессия сопровождается чувством печали и безнадежности. Возможны и комбинации этих расстройств.
Как и «боль в груди», СДВГ, тревожность и депрессия являются не причинами, а кластерами симптомов. Многие врачи ошибочно считают их самостоятельными заболеваниями и лечат всех обратившихся одними и теми же препаратами.
Например, если у вас диагностируют СДВГ, то, вероятно, пропишут стимулятор, а при депрессии — антидепрессанты.
Этот упрощенческий подход к диагностике и лечению психических расстройств стал главной причиной публичных споров по поводу психиатрических лекарств. Люди редко ломают копья из-за лекарств против диабета или чесотки. Но упомяните на вечеринке риталин или прозак, и каждый найдет, что сказать на эту тему. Выяснится, что эти средства нужные, ужасные, их назначают неоправданно часто, они губят Америку… Столь разнообразные реакции стали результатом того, что использование психиатрических препаратов заканчивается либо блестящими победами, либо горькими поражениями.
Большинство расстройств (такие, как СДВГ, тревожность и депрессия) не являются самостоятельными заболеваниями. Для оптимизации работы мозга и всей жизни необходим индивидуальный подход.
Этот принцип злит и возмущает многих, но мы убедились в его справедливости на примерах тысяч пациентов. Если всех обратившихся к психиатру людей со схожими симптомами лечить одинаково, то одним станет лучше, а другим хуже.
К примеру, мы установили, что нарушение устойчивости внимания — это не одно отдельное заболевание, а шесть разных. Если шести пациентам с шестью разными подвидами этого расстройства назначить типичный стимулятор, то у четверых начнутся ухудшения.
Тревожность и депрессия тоже не отдельные гомогенные болезни, а комбинации накладывающихся друг на друга расстройств, которые подразделяются по меньшей мере на семь различных подтипов, и если кому-то антидепрессанты помогут, то других пациентов со схожими симптомами могут привести к убийству или самоубийству. Много подвидов имеется у шизофрении, аутизма и биполярного расстройства. Алкоголики тоже отличаются друг от друга, и в их лечении требуется разный подход. Словом, на категории можно разделить людей с любыми эмоциональными или поведенческими расстройствами. Лечить пациентов следует по индивидуальному плану в соответствии с особенностями работы их мозга. Это краеугольный камень нашей работы.
Врачам следует лечить не симптомы, а вызвавшее их расстройство. Сказать, что у кого-то депрессия, тревожность или СДВГ, — это все равно что поставить диагноз «боль в груди».
При такой «диагностике» не учитывается разнообразие расстройств работы мозга, начинается упрощение, ухудшается состояние некоторых пациентов, и льется масло в огонь общественных споров на темы психиатрии.
Откуда вообще взялась идея о том, что одна и та же терапия подойдет всем? Многие профессионалы слишком полагаются на документ под названием «Диагностическое и статистическое руководство». С тех пор как при поддержке Американской психиатрической ассоциации его первая версия увидела свет в 1950-х годах, психиатры стали говорить об отдельных психиатрических синдромах, вроде шизофрении, депрессии, биполярном расстройстве и ОКР как о заболеваниях. Целью «Руководства» было стандартизировать психиатрические диагнозы и дать исследователям и клиническим врачам возможность говорить на одном языке. В то время это был гигантский шаг вперед, прочь от невнятных описаний, которыми пользовались врачи прошлого.
«Руководство» задумывалось как документ с возможностью дальнейшей доработки в соответствии с новыми открытиями. Однако вскоре его стали воспринимать как психиатрическую библию. На него ссылаются работники судов, страховых компаний, профессора колледжей, психиатры и специалисты по томографии. Фатальный недостаток «Руководства» состоит в том, что кластеры симптомов, вроде депрессии или тревожности, описываются в нем как гомогенные заболевания. Если шесть из девяти критериев депрессии налицо, то у пациента диагностируют депрессию и назначают антидепрессант. Если совпадают шесть из девяти критериев невнимательности, импульсивности и гиперактивности, то ставится диагноз СДВГ и назначается стимулятор. К несчастью, на практике многие пациенты страдают от подобных схем.
Проблему ухудшает тот факт, что 85 % психиатрических препаратов выписывают не психиатры, а терапевты, педиатры, семейные врачи, специалисты по внутренним болезням, кардиологи, ортопеды или гинекологи. Отсутствие специальной подготовки приводит к профаническому подходу и превращает жизнь многих пациентов в хаос.
В 2004 году меня попросили участвовать в телевизионном шоу Рики Лейка. Тематикой были дебаты по поводу использования психиатрических препаратов для лечения детей. Продюсер программы прочел мою книгу «Как лечить СДВГ» и пригласил меня со словами: «Вы станете голосом здравомыслия». Однако я почуял неладное, еще когда приехал на студию, потому что участников программы развели по разным гримеркам, чтобы мы не могли пообщаться до эфира. К чему такая секретность? Оказалось, что второй приглашенный врач был категорическим противником использования психиатрических препаратов на детях, и организаторы готовили конфликт. По ходу передачи выяснилось, что некоторым из гостей лекарства помогли, другим навредили. Ведущий Рики и аудитория завелись так, словно обсуждали политику, а не медицинские вопросы.
Перед самым моим выходом выступали родители, потерявшие дочь. Учительница их десятилетней девочки посоветовала обратиться к врачу, считая, что ее подопечная учится не в полную силу своих способностей. Врач поставил диагноз «СДВГ» и назначил ребенку поочередно три различных антидепрессанта. Последнее лекарство называлось дезипрамином и относилось к группе проблемных, потому что с 1991 года сообщалось о четырех случаях детских смертей после его приема. Большинство детских психиатров, и я в том числе, перестали его назначать больше десяти лет назад. Когда я услышал про дезипрамин, то понял, что и эта девочка погибла. Было ужасно слушать историю, как врач все повышал дозировку, пока однажды у девочки не начались судороги и она умерла на руках у матери. Что «голос здравомыслия» мог сказать после всего этого убитой горем матери и разъяренной аудитории?
На сцене я оказался в компании не приемлющего лекарства врача и родителей погибшей девочки, перед враждебной аудиторией. Как всегда в подобных ситуациях, я взываю к мудрости. Я начал с того, что лекарства не враги нам, они помогли многим миллионам людей. Враг — это неправильно подобранное лекарство. Все беды возникают из-за убежденности, что одно средство хорошо для всех. Я сказал, как горько мне было слышать про гибель маленькой девочки, особенно учитывая, что имелись и более безопасные варианты лечения. Это немного успокоило аудиторию, но тут закончилось шоу, и мне пора было ехать в аэропорт им. Джона Кеннеди, чтобы лететь домой. По пути я размышлял: когда же мы усвоим как аксиому, что людям нужны индивидуальные схемы лечения, в зависимости от того, что творится в их мозге? Когда же врачи научатся выбирать более безопасные средства для лечения, а не самые сильнодействующие?
В Клиниках Амена мы подходим к лечению с точки зрения работы мозга. Мы уверены, что СДВГ, депрессия, тревожные расстройства подразделяются на подтипы и для эффективного лечения нужно знать, с чем мы имеем дело в каждом конкретном случае. Например, при СДВГ у пациентов часто бывают симптомы, вызванные плохой работой лобной коры (такие, как низкая устойчивость внимания, отвлекаемость, неорганизованность, прокрастинация и плохой внутренний самоконтроль). Но для правильного лечения нужно знать, как работают остальные области мозга и что они вносят в симптоматику. Кроме того, мы используем для лечения не только медикаментозный подход. Стереотипные (и неверные) представления об СДВГ и тревожности и подтипы этих расстройств описаны в моих книгах «Как лечить СДВГ» и «Как лечить тревожность» (с соавтором психиатром Лизой Рут).
Одним средством нельзя помочь всем. Мы разные, с разными потребностями. Чтобы превратить свой мозг в превосходный, нужен индивидуальный подход. Вот небольшая иллюстрация к этому принципу. Это письмо написал отец одной из наших юных пациенток, оно адресовано всем родителям, подумывающим о том, чтобы привести ребенка на прием в нашу клинику (рис. 6.1 и 6.2).
Снимок мозга 12-летней девочки
Рис. 6.1 Вид функциональной активности снизу
Значительно повышенная активность всего мозга
Рис. 6.2 Вид функциональной активности снизу
Активность нормализована
Дорогие друзья!
Пишу, чтобы своей историей дать вам надежду. У моей 12-летней дочери были серьезнейшие проблемы с поведением, неконтролируемые вспышки ярости и так далее. Она доставляла больше неприятностей, чем остальные наши четверо детей, вместе взятые. Мы с ее матерью буквально на стенку лезли. Наш педиатр поставила диагноз «СДВГ» и прописала препарат, от которого ситуация только ухудшилась. По рекомендации нашего близкого друга, судьи из Верховного суда, мы обратились в Клинику Амена. Доктор Амен сделал снимок мозга нашей девочки, и оказалось, что ее мозг крайне гиперактивен (это называется «кольцо огня»). Доктор Амен отменил все прежние медикаменты и назначил витамины. Изменения в поведении дочери были поразительные! Она перестала зацикливаться на своих «хочу» и больше не психует.