[549]. Энгель предложил биопсихосоциальную модель: следует учитывать и биологические аспекты болезни, и психологические и социальные факторы, которые влияют на восприятие симптоматики и реакцию пациента на лечение. Этот подход Энгель противопоставил биомедицинской модели, согласно которой болезнь определяется конкретной биологической причиной, как правило, на молекулярном уровне, и лечится исключительно медикаментами, хирургическими операциями и другими медицинскими методами. В этом споре Энгель отнюдь не придерживался нейтралитета: в 40-е годы еще совсем молодым врачом он занялся так называемой психосоматической медициной, которая изучает влияние социально-психологических факторов на функции организма[550]. Защищая свою специальность от напора молекулярной медицины и растущего авторитета биомедицинской точки зрения, Энгель сокрушался, что врачи в наши дни зачастую считают, будто «им не следует учитывать психосоциальные вопросы, над которыми медицина не властна и за которые она не отвечает», либо ограничиваются в своих исследованиях «поведенческими расстройствами, которые вызваны мозговой дисфункцией»[551].
Контраст между крайностями по Энгелю в некотором смысле отражает две доминирующие формы психиатрического лечения в наши дни: это разговорная и медикаментозная терапия[552]. Разговорная терапия бывает самая разная, но все ее методы призваны помочь пациентам преодолевать трудности на психологическом или социальном уровне. Это и психоаналитические подходы, сосредоточенные на выявлении бессознательных или забытых мыслей и их влиянии на эмоциональные расстройства, и более современные техники, например, когнитивно-поведенческая терапия, цель которой – отучить пациентов от непродуктивных привычек и в мыслях, и в действиях[553]. Фармакологическое лечение, напротив, непосредственно изменяет физиологические процессы в мозге. Многие медикаменты нацелены на конкретные нейрохимические процессы, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении депрессии, а также бензодиазепины, которые действуют как седативные средства, подражая действию важнейшего тормозного медиатора в головном мозге – гамма-аминомасляной кислоты[554]. А иногда механизм действия нейрохимических веществ не известен, но их все равно прописывают, например, литий при маниакально-депрессивном психозе[555].
Последние обзоры методов лечения выявляют отчетливую тенденцию расширять применение лекарств и отходить от психотерапии. Эта статистика показывает, что в медицинской культуре усугубляется перекос, против которого протестовал Энгель еще 40 лет назад. Часто цитируют доклад компании «Medco Health Solutions», согласно которому с 2001 по 2010 год неуклонно повышалось количество американцев, и взрослых, и детей, которые принимали различные лекарства от психических расстройств[556]. За этот период доля взрослых, принимающих антидепрессанты или нейролептики последнего поколения, увеличилась примерно вдвое. Похожее исследование, проведенное в Англии, показало, что с 1998 по 2010 год лекарства от душевных расстройств выписывали все чаще – примерно на 7 % в год[557]. Тем временем исследование журнала «American Journal of Psychiatry» показало, что доля пациентов, проходивших психотерапию в связи с психическими расстройствами, с 1998 года по 2007 год снизилась с 56 %до 43 %, а доля пациентов, которых лечат медикаментами, возросла с 44 % до 57 %[558].
Едва ли можно доказать, что рост применения лекарств при психических расстройствах – это результат укрепления веры в определяющую роль биологии мозга, но такая связь представляется вероятной. Мы знаем, что просвещенность общества в области нейрофизиологии стремительно росла в тот же период, что и популярность психофармакологии. Те же обзоры, которые указали на корреляцию между склонностью верить объяснениям, основанным на мозговой деятельности, и стигматизацией психических болезней, обнаружили и корреляцию между нейрофизиологической грамотностью и относительной готовностью принимать психиатрические лекарственные препараты[559]. Логично, что если общество считает, что шизофрения или депрессия вызываются дисбалансом в нейрохимических процессах или другими дисфункциями мозга, больные охотнее соглашаются лечить свои расстройства лекарствами, которые воздействуют непосредственно на мозг. Психиатр Салли Сэйтел и психолог Скотт Лилиенфельд с этой логикой согласны, но сомневаются в результате. Они пишут, что «модель заболевания мозга сужает диапазон клинических средств» и «делает излишний упор на ценность фармацевтического вмешательства»[560]. Автор научно-популярных статей по медицине Роберт Уитакер идет еще дальше и винит расширение использования медикаментов в эпидемии психиатрических побочных эффектов. Уитакер убежден, что обществу внушают ложные представления об эффективности психофармакологии. Он говорит, что пациентов с детства приучают к мысли, что «у них с мозгом что-то не так и теперь им, вероятно, придется пожизненно принимать психиатрические лекарства, как „диабетики принимают инсулин“»[561].
Но ведь дихотомия между лекарством для мозга и разговором для сознания – ложная дихотомия, отчасти подкрепляемая сакрализацией мозга. Даже если мы признаем, что мозг играет главную роль в нашем сознании и поведении, нетрудно понять, что страдальцу должен помочь широкий спектр методов воздействия на мозг, и изнутри, и снаружи. Напротив, нельзя игнорировать тот факт, что психотерапия действует не на метафизическую душу, а на физического человека, которому полный сочувствия голос полезен не меньше, чем эффективное лекарство. «Разделение методов лечения на биологические и психосоциальные, на фармакотерапию и психотерапию, – миф, поскольку цель и тех, и других методов – нездоровое функционирование нервной системы», – разъясняют Аарон Проссер, Бартош Хелфер и Штефан Лойхт в недавней редакционной статье в журнале «British Journal of Psychiatry»[562]. Они подчеркивают, что разница просто в образе действия: лекарства обеспечивают относительно неспецифические изменения в химии мозга, а разговорная терапия – «индивидуально подобранную модуляцию» тех же биологических явлений. Это важный вывод, поскольку он ставит под сомнение идею о ненаучной природе немедикаментозных методов лечения психических расстройств, а следовательно, облегчает пациентам задачу найти тот метод лечения, который принесет им больше всего пользы.
Дихотомия между фармакотерапией и психотерапией ложна и по другой причине: ни тот, ни другой подход не рассматривает проблему психической болезни на уровне общества и культуры. И лекарства, и разговоры узко нацелены на сознание или мозг конкретного пациента, так что с давних времен почти ничего не изменилось. Однако взаимосвязь мозга, тела и окружения подсказывает, что выявление и лечение психических болезней должно происходить на уровне, выходящем за рамки внутренней жизни личности. История учит, что классические синдромы прогрессивного паралича и пеллагры не удалось бы искоренить, если бы не эпидемиологические исследования и не последовавшие за ними масштабные мероприятия в области здравоохранения. Кроме того, тесная корреляция шизофрении с детством в городе, а маниакально-депрессивного психоза – с низким доходом и образованием показывает, что роль контекста в психиатрии еще предстоит исследовать. Поэтому нельзя считать психические болезни просто проблемами индивидуального мозга или сознания: каждого больного следует рассматривать в широком контексте – где и как он живет, какие социальные силы и факторы среды действуют на него параллельно с биологическими факторами и как все это совокупно влияет на его душевное здоровье. Без эффективной работы с этими контекстуальными силами невозможно облегчить бремя психической болезни.
Если рассматривать психическую болезнь не как проблему отдельного человека, а как вопрос его жизненных обстоятельств, это станет одним из самых действенных способов ослабить стигму. Патрик Корриган и Эми Уотсон называют такие контекстуальные картины психиатрических расстройств психосоциальными – то есть пользуются старым термином Энгеля, но опускают «био». «Мы не утверждаем, что психическая болезнь подобна любой другой медицинской проблеме, – говорят исследователи. – Психосоциальная картина психической болезни делает упор на стрессогенные факторы среды и травму как на главные причины недуга»[563]. Корриган и Уотсон цитируют несколько исследований и пишут, что «в противоположность биологической аргументации, психосоциальное толкование душевной болезни, как выяснилось, сильно улучшает имидж больного и уменьшает страх заболеть». Вместо того чтобы дегуманизировать больных, обвиняя во всем «сломанный мозг», и ставить их вне закона, осуждая за «нравственное уродство», психосоциальное толкование рисует душевную болезнь как «понятную реакцию на житейские события».
В наши дни, вероятно, распознавать факторы среды и общества, влияющие на психическое здоровье, и работать с ними стало легче благодаря достижениям науки и техники. Об этом заговорили, в частности, в 2015 году, когда Томас Инсел, в то время – глава Национального института психического здоровья, потряс коллег заявлением, что покидает свой пост и уходит в технологический гигант «Google». Свое решение Инсел обосновал тем, что давно мечтает задействовать Интернет для усовершенствования диагностики и методов лечения. «Технология способна обеспечить почти весь диагностический процесс, поскольку можно применять датчики и собирать объективную информацию о поведении», – говорит Инсел, намекая, что подобные измерения, вероятно, придут на смену диагнозам по DSM