восстановление — это попытка «отремонтировать» мозг и вернуть пациента к прежнему уровню моторного контроля[254].
Итак, сегодня реабилитация после инсульта предполагает тренировки по выполнению реальных задач, чтобы расширить возможности пациента и снизить его зависимость от окружающих, при этом упор делается на стратегии компенсации, а не восстановления. Как бы то ни было, этот подход привел к тому, что время пребывания в реабилитационных отделениях больниц сократилось[255]. Это было бы убедительным аргументом, если бы текущий формат нейрореабилитации был основан на научных выводах, но, к сожалению, у нас нет надежных данных по каждой из методик, применяемых в реабилитационных центрах[256]; современная практика диктуется в первую очередь экономикой. Звучали призывы должным образом изучить современные подходы к реабилитации[257], однако я пытаюсь доказать, что мы не должны стремиться извлечь из существующих методов дополнительные преимущества или глубже их проанализировать. Необходим принципиально иной подход, особенно в первые недели и месяцы после инсульта — в период, когда в большинстве случаев и проводится реабилитация. Мы должны поставить перед собой цель устранить повреждения — цель, которая считалась недостижимой на протяжении тысячелетий. Чтобы понять, как повреждения мозга могут поддаваться терапевтическому вмешательству, необходимо познакомиться с феноменом спонтанного биологического восстановления.
Эффект спонтанного биологического восстановления заключается в том, что почти все пациенты в той или иной мере восстанавливаются после инсульта и что почти весь процесс восстановления происходит в течение первых трех месяцев[258]. Слово «спонтанное» неоднозначно, поскольку приписывает восстановление внутреннему процессу, а не усилиям по реабилитации. Как бы то ни было, существуют достоверные свидетельства в пользу этого. В 2008 году мы показали, что восстановление моторных нарушений руки в первые три месяца после инсульта может быть описано простым правилом, которое мы назвали пропорциональным восстановлением. Правило гласит, что большинство пациентов восстанавливают 70 % своих максимальных возможностей в течение трех месяцев[259]. Сам факт существования этого правила — с тех пор оно неоднократно подтверждалось[260] — указывает на то, что стандартные методы лечения почти ничего не добавляют к ожидаемым результатам спонтанного биологического восстановления. Почему? Ответ заключается в том, что максимальный потенциал восстановления в течение трех месяцев определяется уровнем повреждений в первую неделю после инсульта. Возможность точно спрогнозировать состояние пациента через три месяца на основе состояния через неделю после инсульта означает, что стандартная терапия в этот период не может ощутимо влиять на результат. И этот вывод подтверждается практикой: дополнительная стандартная терапия не приводит к нарушению правила пропорционального восстановления[261]. И наконец, недавно было показано, что восстановление моторного контроля, уровень которого оценивался путем точных измерений движений, выходит на плато примерно через пять недель после инсульта, несмотря на продолжающееся восстановление силы и активности[262].
Таким образом, в первый период после инсульта, по всей видимости, протекают два независимых процесса: стандартная терапия, нацеленная на повседневную активность, использует компенсационные стратегии, а спонтанное биологическое восстановление ведет к устранению повреждений. Можно ли направить все усилия на восстановление — то есть удастся ли нам разработать методы реабилитации, которые будут задействовать механизмы спонтанного биологического восстановления и позволят достичь уровня реабилитации выше 70 %? Ответ могут дать лабораторные исследования грызунов, у которых ученые искусственно провоцировали инсульт. В том, что касается хватательных действий (протянуть руку и сжать пальцы), между грызунами и людьми наблюдается удивительное сходство[263]. Если у крысы или мыши вызвать инсульт моторной коры после того, как животное научится выполнять хватательную задачу, то оно восстанавливается гораздо быстрее в тех случаях, когда реабилитационные тренировки с той же задачей начинаются раньше[264]. Например, если научить мышь просовывать лапу в узкую щель, чтобы доставать еду из кормушки, она возвращается к нормальному (доинсультному) уровню ловкости, если начинает тренироваться на следующий день после инсульта; если же первую тренировку отложить на неделю, степень восстановления будет минимальной[265].
Результаты опытов с грызунами показывают, что сама природа ишемического инсульта определяет существование кратковременного периода повышенной восприимчивости к тренировкам. Эту гипотезу подтвердил недавний эксперимент, проведенный Стивом Зейлером и его коллегами в Школе медицины Университета Джонса Хопкинса[266]. Они предположили, что повторный инсульт моторной коры может парадоксальным образом вновь открыть окно повышенной восприимчивости к тренировкам и способствовать полному восстановлению от предыдущего, первого инсульта. Для проверки этой идеи они вызвали у мыши инсульт моторной коры головного мозга, а тренировки начали через неделю. Как и ожидалось, восстановление было минимальным, поскольку до начала тренировок прошло слишком много времени. Затем исследователи вызвали у той же мыши второй инсульт в той же области. Неудивительно, что состояние животного было еще хуже, чем после первого инсульта. Поразительным оказалось другое: повторные тренировки вернули мышь к нормальному состоянию. Получается, первый инсульт был вылечен благодаря второму. Следует подчеркнуть, что этот эксперимент проводился для того, чтобы убедительно доказать существование после инсульта периода повышенной восприимчивости, в течение которого путем тренировок можно добиться полного восстановления, независимо от тяжести повреждений.
Совершенно очевидно, что мы не можем провоцировать второй инсульт у пациентов, перенесших первый. Придется искать другие средства для достижения того же эффекта, но без дальнейшего повреждения мозга. Один из перспективных подходов — сочетание таких препаратов, как ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин (прозак), с ранним началом тренировок после инсульта[267]. Другой вариант — резко повысить интенсивность и продолжительность поведенческих тренировок пациентов непосредственно после инсульта. В настоящее время в первые недели реабилитации пациенты около 60 % времени проводят в одиночестве и до 85 % времени находятся в неподвижном состоянии[268]. Научные данные показывают: для появления регистрируемых изменений в моторной коре животных требуются сотни или даже тысячи повторений[269]. А существующие методы лечения предполагают всего 30![270]
Описанные выше исследования показали, что люди, перенесшие инсульт, могут спонтанно восстановиться в первые три месяца, а у грызунов с искусственно спровоцированным инсультом существует недельное окно повышенной восприимчивости к тренировкам. Как использовать эту информацию для разработки новых подходов к реабилитации, которые выйдут за рамки компенсационных тренировок, ориентированных на конкретные задачи? Во-первых, следует начать с гипотезы, что существует некая связь между спонтанным восстановлением у людей и периодом повышенной восприимчивости у мышей. Если гипотеза верна, то можно надеяться, что период высокой восприимчивости к тренировкам существует и у людей и что он может длиться до трех месяцев. Во-вторых, стоит подумать о разработке методики моторных тренировок, которые при достаточно высокой интенсивности в период повышенной восприимчивости дадут лучший результат, чем тренировки, направленные на решение тех или иных задач. Тем самым будет преодолено «проклятие ориентации на конкретную задачу»[271]. Так, умение быстро печатать на пишущей машинке не поможет вам ловко завязывать шнурки, хотя в обоих случаях вы задействуете пальцы. Один из факторов, позволяющих отказаться от упора на конкретные задачи, заключается в некотором сходстве между пластичностью мозга после инсульта и нормальным развитием человека в раннем возрасте[272].
Опираясь на приведенные здесь данные нейробиологии и соответствующие гипотезы, мы с сотрудниками нашей лаборатории разработали видеоигру, адаптируемую к потребностям пациента. В ней человек погружается в виртуальный морской мир, где управляет симуляцией дельфина, подчиняющегося его командам[273]. Дельфин должен прыгать, кувыркаться, ловить рыбу и сражаться с акулами[274]. Игра спроектирована таким образом, чтобы у пациента создавалась внутренняя мотивация, которая больше способствует получению удовольствия, творческому подходу и гибкости, чем внешние стимулы[275]. Игра разработана для использования совместно с экзоскелетной роботизированной рукой в целях многопланового исследования, которое мы проводим на пациентах с постинсультным гемипарезом средней и тяжелой степени. Цель в том, чтобы заставить пациентов выполнять большой объем пробных движений рукой, напоминающих бесцельные движения рук у младенцев (моторный лепет), по два часа в день в течение трех недель.