[31] Со мной не пройдет, я умею подстраиваться. Если цвет мочи похож на цвет этикеток двух самых известных сортов кельнского пива, я также советую срочно явиться к врачу.
Коварство присутствия крови в моче в том, что она может быстро снова исчезнуть. Вообще-то, это хорошо, но тогда, если кровоизлияние было вызвано раком мочевого пузыря, а никаких мер не было принято, опухоль может беспрепятственно расти дальше. Поэтому у меня есть настоятельная просьба: заметив раз, что моча красная, притом что вы до этого не налегали на свеклу, непременно запишитесь на прием к урологу. Иногда рак мочевого пузыря случайно обнаруживают при ультразвуковом обследовании, ведь он легко распознается именно при наполненном пузыре. Для верности вам потом еще, скорее всего, назначат цистоскопию, и если подозрения подтвердятся, то направят в больницу на операцию.
Прежде чем мы отправимся туда, давайте выясним, как вообще возникает рак мочевого пузыря. Одним из самых серьезных факторов риска является курение, что многих удивляет, потому что с табаком связывают прежде всего рак легких. Понятно, что ядовитое зелье попадает прежде всего в легкие, но организм абсорбирует находящиеся в нем вещества, иначе никотин не давал бы вообще никакого эффекта и курение имело бы еще меньше смысла. В зависимости от дозы никотин действует стимулирующе, и в значительной степени именно он вызывает сильную зависимость, но сам по себе не является причиной рака. Рак вызывают находящиеся в табачном дыме амины; они содержатся также в красках и лаках. По этой причине рак мочевого пузыря в некоторых случаях считают профессиональным заболеванием. Кроме того, опухоли мочевого пузыря могут возникать после облучения нижнего отдела живота в ходе терапии какого-либо другого ракового заболевания. Обсуждается также возможная причастность хлорсодержащей питьевой воды и содержащихся в ней следов мышьяка. А вот употребление заменителей сахара, которые раньше связывали с канцерогенным риском, теперь, напротив, не вызывает опасений в отношении заболевания мочевого пузыря. Поверьте, я знаю, как трудно отказаться от курения, но от этой привычки действительно стоит избавиться, и не только из-за возможности возникновения рака.
Чтобы лучше понять различные формы опухолей в мочевом пузыре, давайте вспомним, что он состоит из слизистой оболочки с пролегающим под ней мышечным слоем. Чем глубже опухоль врастает в мышечный слой – и уж тем паче если она разрастается еще шире, – тем хуже будет медицинское заключение. По счастью, в большинстве случаев опухоль ограничивается слизистой. На рисунке подобный экземпляр изображен внизу слева. Далее по часовой стрелке вы видите опухоли, все более разрастающиеся в глубину и ширину. Последняя из них достигает даже другого органа – простаты.
Наряду со степенью разрастания опухолей в глубину большое значение имеет также их агрессивность; существует соответствующая классификация. Агрессивность исследуют при всех видах рака, она указывает на степень перерождения. Чем меньше раковая клетка похожа на нормальную ткань, тем она агрессивнее. Пока, к сожалению, надежных лабораторных тестов или методов рентгенологического исследования не придумали. Единственная возможность – операция на мочевом пузыре, который в любом случае подлежит удалению из организма. Ее проводят в больнице под спинальным или общим наркозом. Перед этим в мочевой пузырь вводят жидкость, которая должна подействовать до операции (как вы уже наверняка догадались, вводят ее через катетер) – отложиться на вызывающих подозрение раковых клетках, чтобы при определенном освещении во время оперативного вмешательства их можно было лучше рассмотреть. Этот свет похож на ультрафиолетовый луч на дискотеке или на фонарик из телерепортажа о проверке в гостинице, когда им исследуют постель на предмет пятен. С помощью этого света можно обнаружить и удалить раковые образования, которых в ходе обычной цистоскопии не заметить.
Во время операции по мочеиспускательному каналу проводят (как и в случае установки катетера) металлическую трубку. Теперь по трубке можно подвести камеру и различные рабочие инструменты. После тщательного обследования пузыря под обычным и специальным светом хирурги принимаются за подозрительные образования. Их подцепляют специальной электрической петлей, которая входит в больные ткани, как разогретая ложка в масло. Простите, но опять сравнение из области кулинарии. Важно удалить как можно больше раковых клеток, но с минимальными повреждениями для стенки пузыря, то есть так, чтобы его не продырявить. Посмотрев на рисунок на странице 155, можно себе представить, что при некоторых глубоко вросших новообразованиях это далеко не просто. После операции устанавливают катетер и оставляют его в пузыре минимум на один день, чтобы выводить поступающую мочу из пузыря и дать ему время на заживление. При наполненном мочой пузыре велика опасность, что стенка на месте операции истончится и надорвется. Иногда в пузыре образуются маленькие дырочки, и тогда катетер надо оставить на более долгое время: дырочки в этом случае сами по себе закроются.
Взятые образцы тканей направляют на патологический анализ, врач-патолог рассматривает их под микроскопом и делает вывод, насколько глубоко опухоль вросла в пузырь, а также оценивает степень ее агрессивности – эти показатели определяют дальнейшее лечение и прогнозы. Результат патологического анализа бывает готов через день-два. Хотя оперирующий хирург может сразу оценить глубину опухоли и дать прогноз, но это будет довольно грубая оценка, а пациенту предпочитают сообщать только проверенную информацию.
Итак, к настоящему моменту мы рассматриваем опухоль, которая с большой вероятностью является злокачественной, и имеем представление, насколько глубоко она вросла в пузырь.
Поверхностные раковые опухоли мочевого пузыря позднее могут возникать заново, то есть у них высокая частота рецидивов; поэтому непосредственно сразу после операции пациенту могут провести местную химиотерапию. В отличие от классической химиотерапии она воздействует локально, то есть в пузыре. При некоторых показаниях – например, если опухоли еще не проникли в мышечный слой, но были очень близки к тому – могут быть назначены повторные сеансы локальной химиотерапии, которые проводятся амбулаторно. Но все по порядку. Итак, пришло заключение врача-патолога.
Самое благоприятное из возможных заключений – поверхностная опухоль с низкой степенью агрессивности. В этом случае важно каждые три месяца после операции повторять цистоскопию, потому что раковые опухоли в пузыре могут возвращаться. К сожалению, это так, даже если они были полностью удалены и подвергнуты местной химиотерапии. Самый нехороший диагноз – опухоль высокой агрессивности, проникшая в мышечный слой и глубже. Между этими двумя заключениями возможна еще целая палитра разных комбинаций, но все они не уместятся в рамки нашего краткого урока.
Если обнаружен агрессивный, глубоко проникший рак, то одной операцией через мочеиспускательный канал, увы, не обойтись, потому что таким методом его полностью не удалить. В таком случае необходимо вмешательство, при котором мочевой пузырь целиком удаляется и заменяется частью кишечника. У молодых здоровых пациентов в ходе очень трудоемкой операции часть кишечника, сформированную в пузырь, перемещают на место мочевого пузыря. Впрочем, для медиков «молодой и здоровый» – это широкое понятие. Таковыми могут оказаться и 70-летние мужчины без серьезных перенесенных заболеваний. После операции важно очень четко отслеживать определенные показатели крови, поскольку кишечник, по сравнению с мочевым пузырем, абсорбирует больше веществ, в том числе и те, которые нужно отводить. Конечно же, в ходе операции хирурги стараются сохранить сфинктеры под мочевым пузырем, с тем чтобы позднее пациент не мучился от недержания. При некоторых показаниях эта трудоемкая операция с пластикой мочевого пузыря, или с вживлением искусственного, невозможна – иногда из-за плохого состояния пациента или из-за качественных показателей самой опухоли. Пузырь в таком случае все равно удаляют, а мочу по искусственно созданному отводу направляют из брюшной полости в специальный мешок.
В самом неблагоприятном случае рак мочевого пузыря дает метастазы. Тогда показана агрессивная химиотерапия, однако она не всегда может победить рак.
Наряду с сердцем мочевой пузырь – мышца, выполняющая, наверное, одну из самых важных задач в человеческом организме, и поэтому она должна всегда оставаться работоспособной. Хотя многие заболевания мочевого пузыря не опасны для жизни (исключение составляют серьезные воспаления и рак), они могут существенно ухудшить качество жизни пациента. Больше всего неприятностей доставляет недержание, о котором мы поговорим в следующей главе.
Недержание мочи
Недержанием мочи страдает гораздо больше людей, чем раком мочевого пузыря, и оно доставляет порой ужасные мучения. Особенно ему подвержены пожилые женщины; у них с возрастом область вокруг мочеиспускательного канала теряет упругость, и канал как бы растягивается. Ведь для континенции – способности контролировать мочеиспускание – в женском организме особенно важно взаимодействие всех компонентов системы: сфинктера, мочевого пузыря, диафрагмы таза, мочеиспускательного канала.
Урологи различают две основные формы недержания. Во-первых, это стрессовое недержание мочи, при котором, как видно уже из самого названия, протекания мочи случаются непроизвольно, например при физическом напряжении. На ранней стадии это может происходить при поднятии тяжестей, при кашле или во время подъема по лестнице. В более серьезных случаях моча может подтекать при небольших движениях или даже в состоянии покоя. Разумеется, все содержимое мочевого пузыря при этом не выливается, но даже небольшие протечки могут очень сильно беспокоить. Факторы риска такого заболевания у женщин – возраст, вагинальные роды и лишний вес. Мужчины от стрессового недержания мочи страдают чаще всего вследствие удаления простаты.