мы можем выявить различные изменения в анализе крови, температуре, УЗИ и т. д.
Во-вторых, среди редких причин болей в спине, которые, однако, надо исключить, – инфекционный процесс. Возможно поражение позвоночного столба или межпозвонковых дисков туберкулезной палочкой – так называемый туберкулезный спондилит. Он вполне может вызывать характерный болевой синдром. К счастью, в нашей стране такое поражение встречается совсем нечасто.
В-третьих, любая травма, предшествующая боли в спине, требует обязательно обращения к врачу. Причем как ни удивительно, травма может быть совсем не очевидной, никак не связанной с серьезной аварией или такими страшными вещами, как обездвиженность и т. д. На самом деле переломы как собственно позвонков, так и отдельных отростков позвонков могут никак не затруднять движений, а лишь давать боль в спине, особенно у пожилых людей, как и компрессионные переломы позвоночника, когда позвонок под воздействием какой-либо внешней силы чрезмерно сдавливается, деформируется, в нем появляются трещины, образуются осколки. Поэтому любая травма, за которой последовала сразу или в течение недолгого времени боль в спине, требует консультации у ортопеда. Даже если прямого удара в спину или падения на спину не было, а случилось например, приземление на пятую точку со всего маха, это тоже может вызвать компрессионный перелом позвоночника или позвонка, который будет проявляться исключительно болями в спине.
В-четвертых, эндокринная причина. Ни для кого не секрет, что с возрастом, увы, происходит гормональное угасание, и развивается такое заболевание, как остеопороз. Особенно подвержены ему женщины, так как женские гормоны эстрогены непосредственно воздействуют на клетки скелета. При их дефиците процесс рассасывания, растворения костной ткани начинает преобладать над процессом ее восстановления. Связанный со всеми этими явлениями остеопороз может как сам по себе давать боли, так и провоцировать патологические переломы позвонков. Патологическими их называют, потому что позвоночник ломается не из-за травмы, а из-за слабости костной ткани – остеопороза. Они тоже могут давать болевой синдром. И даже если ничего еще не сломалось, остеопороз способен вызывать определенные боли. Это происходит из-за того, что разрушаются замыкательные пластинки тел позвонков, которые отделяют позвонок от межпозвонкового диска, и безобидные грыжи Шморля, о которых мы говорили в одном из предыдущих мифов, в такой ситуации могут вызывать болевой синдром в том числе.
В-пятых, боли в спине могут быть следствием системных воспалительных заболеваний, это так называемые воспалительные боли в спине. Ведь позвоночник – это цепь суставов. Поэтому любое суставное заболевание может развиться и здесь: болезнь Бехтерева, или подагрический артрит, который поражает межпозвонковые суставы, или ревматоидный артрит. Очевидно, что такое воспалительное заболевание требует лечения у ревматолога.
В-шестых, самое опасное и, к сожалению, достаточно распространенное среди этих 2 % – онкологические заболевания. Возможно как поражение самого позвоночного столба или спинного мозга, так и метастазы в позвоночный канал и позвонки, что бывает гораздо чаще (например, при раке легкого или молочной железы). Конечно, это тоже может вызывать сильную характерную боль.
Миф № 5Перед тем как идти к врачу, нужно сделать МРТ/КТ/рентген, чтобы доктору было с чем работать
Это не так.
Как ни печально, 60 % пациентов, жалующихся на боль в спине, проводят необоснованные обследования, становятся жертвами собственной чрезмерной инициативы или не совсем корректного поведения врача.
Для выполнения любого обследования существуют четкие показания, которые должен выставить врач. Самостоятельное выполнение обследований приводит к случайным находкам (например, бессимптомным грыжам или гемангиомам позвонков), которые не влияют на течение заболевания, но вызывают беспокойство у пациента и желание «полечить снимки» у врача. Иногда ненужные обследования даже приводят к ненужным операциям.
Давайте разберемся в возможностях и необходимости аппаратной диагностики при болях в спине. Золотым стандартом в этой сфере является магнитно-резонансная томография. В отличие от компьютерной томографии она позволяет визуализировать мягкотканые структуры. То есть не только сами кости и суставные сочленения, но и межпозвонковые диски, связки позвоночника. И это позволяет врачу видеть, какая из этих структур поражена и задевает, например, спинномозговой корешок.
На компьютерной томографии эти мягкотканые структуры видны плохо. В связи с чем ее используют в основном для визуализации костных поражений – например, переломов. Это современный, более продвинутый вариант рентгеновского исследования, и он позволяет детально рассмотреть, насколько пострадала костная структура.
Но это не значит, что рентгенография устарела и потеряла смысл. Он есть и в обычном рентгене – для диагностики сколиозов, то есть патологических изгибов позвоночника, поскольку именно рентген позволяет увидеть позвоночник целиком, а не на срезах. Кроме того, существуют дополнительные исследования, которые называют функциональными пробами. Они нужны, чтобы увидеть позвоночник в движении: снимки делают в прямой проекции, в боковой проекции, в боковой проекции с наклоном вперед и в боковой проекции с наклоном назад. На этих снимках может быть выявлена такая патологическая картина, как листез, то есть смещение одного позвонка относительно другого. Эти листезы бывают как на шейном, так и на поясничном уровне – в наиболее подвижных отделах позвоночника – и могут быть достаточно грубыми, чтобы поражать корешки спинного мозга, вызывая симптомы радикулопатии или стеноза (об этих состояниях мы подробно говорили выше).
К сожалению, бурное развитие диагностических методик естественным образом приводит к образованию некоторых шарлатанских «инноваций». Например, в современном мире часто применяется, но является совершенно бесполезным метод УЗИ позвонков. Позвоночник – это плотная структура из суставов и костей, которая не просвечивается ультразвуковыми волнами, способными легко проникать через жидкую среду и отображать мягкие ткани. УЗИ уместно для диагностики внутренних органов, наблюдения беременности и т. д. Тем не менее кто-то что-то пытается увидеть таким образом и в скелетных структурах, вопреки законам физики, и преподнести это как крутой метод диагностики, однако истинная ценность данного исследования устойчиво стремится к нулю.
Чтобы подвести итоги ситуации с диагностикой при болях в спине, приведем таблицу. В ней показано, когда и какая диагностика уместна.
Миф № 6Врач посмотрел меня и назначил таблетки, а я почитал (инструкцию, интернет, посты в одноклассниках и т. п.) и решил, что пить их не буду! Слишком много побочных эффектов. Не такая уж и сильная боль. Можно и потерпеть
Терпеть боль плохо. Мы уже касались этой темы в мифах о головной боли. Наш мозг недаром сигнализирует об опасности, посылая болевой сигнал.
Если боль игнорировать, то она может стать хронической. А хроническая боль – это уже отдельное заболевание, которое очень плохо поддаётся лечению.
Вероятность же побочных эффектов от короткого курса (7–10 дней) обезболивающих препаратов очень мала.
Чтобы расставить точки над i, разберемся, чем лечат боль в спине и о каких препаратах идет речь. На самом деле лишь две группы лекарственных средств имеют реальное значение в лечении боли в спине. Одна из них – группа нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), классическими представителями которых являются ибупрофен, мелоксикам, целекоксиб. Эти препараты показали наибольшую эффективность и чаще всего применяются при лечении болей в спине.
Смысл их применения заключается в том, что боль в спине и любая боль скелетно-мышечного генеза, то есть которая возникает в результате поражения суставов, связок или мышц позвоночного столба, вызывает приток в область боли медиаторов воспаления, они же являются и медиаторами боли. Воздействием на эти медиаторы и обусловлена эффективность противовоспалительных нестероидных средств – так что они не только обезболивают, они действительно лечат. И могут быть очень быстродействующими, зачастую снимая боль с первого-второго приема. Однако не всегда возможна такая эффективность, это связано с индивидуальными особенностями человека, степенью запущенности процесса и, соответственно, количества медиаторов воспаления в пострадавшей зоне. Иногда требуются более длительные курсы – 7–10 дней. Это стандарт для приема нестероидного противовоспалительного средства (НПВС).
К сожалению, эти средства не так безобидны и, действительно, имеют целый ряд побочных эффектов. Самым распространенным является воздействие на желудочно-кишечный тракт. Чем более современный препарат, тем меньше это побочное действие, но пока исключить его полностью не удается. Для того чтобы избежать этого побочного эффекта, нестероидные противовоспалительные препараты назначаются в сочетании с гастропротекторами, которые защищают слизистые желудка, в том числе от действия этих средств.
Вопреки распространенному заблуждению, эти препараты (НПВС) способны воздействовать на желудок независимо от способа введения, то есть не имеет значения, таблетки это, инъекции, капельницы или свечи. В любом случае они доберутся до стенок желудка через кровоток, даже не попадая непосредственно в желудок через рот. В этой связи утверждения, что инъекции более безопасны по сравнению с таблетками, не более чем миф. И гастропротекторы нужны в любом случае.
Вторым достаточно реальным побочным эффектом, который возникает у людей, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, могут быть реакции со стороны сердечно-сосудистой системы – в частности, происходит подъем артериального давления. За этим нужно следить, особенно при склонности к повышенному давлению. Однако такие побочные эффекты чаще возникают при длительном приеме НПВС – больше, чем 7–10 дней. Тем не менее у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, например перенесших инфаркт миокарда или страдающих сердечной недостаточностью, прием таких обезболивающих должен быть ограничен и происходить под контролем лечащего врача. И если у человека, который принимает НПВС, резко «подскочило» давление, то при посещении врача он должен обязательно упомянуть, что принимает обезболивающие. Существует даже термин: НПВС-индуцированная гипертензия. Но подчеркиваю: при коротких курсах, в пределах недели, вероятность такого явления, стечения обстоятельств крайне низка.