В неврологии очень важно найти «своего» врача. Причем не с точки зрения конкретной личности, которой можно доверять и полагаться на ее авторитет, а даже с точки зрения правильной специализации: алголог (специалист по болям), вертебролог (специалист по позвоночнику), дементолог (специалист по деменции, в том числе возрастной), паркинсонолог (специалист по болезни Паркинсона и другим подобным состояниям, связанным с тремором, скованностью движений и т. д.), сомнолог (специалист по расстройствам сна).
Изначально, лет примерно сто, неврология шла рука об руку с психиатрией, но достаточно быстро стало понятно, что нервные и душевные болезни – отнюдь не одно и то же, хотя и по сей день многие пациенты не очень четко понимают грань. Тем не менее принципиально различаются не только названия, но и подходы. Если неврология фокусируется на органах и состояниях нервной системы, включая мозг, то психиатрия – исключительно на сознании и восприятии человеком окружающей реальности – на его душе, если хотите, в том смысле, который вкладывают в это слово именно психиатры. Ведь «психо» – это именно «душа». Действительно, неврологические болезни – инсульт, болезнь Альцгеймера, черепно-мозговые травмы – могут повредить и «душу» – личность. Но здесь изначальными факторами, первопричиной будут именно понятные, видимые и объяснимые, как правило, повреждения в главной части нервной системы – в головном мозге.
Итак, психиатрия выделилась из неврологии в отдельную специальность, оставив «хвост» в виде всевозможных психогенных состояний, с которыми неврологам приходится постоянно иметь дело, например, такая «нервная болезнь», как вегетососудистая дистония. Ей предоставлено почетное место в главе с говорящим названием «Несуществующие болезни». Вегетососудистая дистония – классический пример психосоматического заболевания («психо» – душа, «сома» – тело).
Психосоматика – целый медицинский раздел на стыке неврологии и психиатрии (психологии), когда душевная болезнь реализуется через телесные проявления, и преимущественно – через вегетативную нервную систему. То есть мысли и чувства вызывают нарушения определенных телесных функций, как правило, незначительные, но реально существующие и реально мешающие людям жить, – учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, потливость и т. п.
Неврологи с психиатрами «активно воюют» за психосоматических пациентов, перетягивая их каждый на свою сторону, в том числе и путем различных наименований одного и того же заболевания. Там, где психиатр увидит психосоматику, невролог будет говорить о функциональном неврологическом расстройстве или, в старых терминах и понятиях, о той самой вегетососудистой дистонии. В России, где исторически высокий уровень недоверия и даже страха по отношению к психиатрии и психиатрам, основной поток таких пациентов попадает к неврологам, и те, с переменным успехом, пытаются эту патологию лечить, долго и зачастую бессмысленно. Потому что пытаются лечить ее со стороны «соматики», на 100 % в данном случае зависящей от «психо». Неврологов, которые занимаются подобными функциональными расстройствами, иногда называют вегетологами, поскольку в основе таких явлений лежит нарушение функций автономной (или вегетативной, как называли ее раньше и до сих пор называют некоторые врачи в России) нервной системы, при том, что сама по себе система полностью «исправна». Основа такого «лечения» – «витаминчики», ноотропы, прогулки на свежем воздухе. Общемировая тенденция – поручать избавление от подобных расстройств психотерапевтам, которые могут докопаться до истинных «душевных» причин психосоматических заболеваний. Поэтому задача ответственного невролога-вегетолога – убедить пациента обратиться за помощью к психотерапевту либо взять на себя его функции.
Патологией, лежащей на стыке неврологии и психиатрии, можно условно назвать эпилепсию (мифам об этой болезни посвящена отдельная глава). До середины 80-х годов приоритет в лечении судорожных синдромов был у психиатров, хотя к «безумию» эпилептические припадки не имеют вообще никакого отношения. С более глубоким пониманием природы самого заболевания, появлением новых препаратов пальма первенства постепенно перешла к неврологам. Причем с учетом огромного количества судорожных синдромов и сложности их диагностики, среди неврологов выделился класс эпилептологов, которые занимаются исключительно этой патологией.
В последние годы все большее распространение приобретает хирургическое лечение эпилепсии, что привело к некоторому оттоку этих пациентов к специалистам нейрохирургического профиля, однако на послеоперационное наблюдение они всё равно возвращаются к неврологам-эпилептологам.
Последним камнем преткновения между неврологами и психиатрами остается деменция. И здесь ситуация прямо противоположная психосоматике. Очевидные структурные (сосудистые или дегенеративные) повреждения в головном мозге приводят к нарушению когнитивных (познавательных) функций. (Процесс прямо противоположный психосоматике, когда субъективные переживания человека, его ощущения, эмоции и домыслы могут приводить к объективно видимым нарушениям функций вегетативной нервной системы при полном здравии самих органов и систем.) Но вернемся к камню преткновения – к деменции, когда изменения в мозге (страдает кровоснабжение, происходят изменения в структурах и тканях) приводят к нарушению наиболее сложных функций головного мозга, которые отвечают за познание мира и взаимодействие с ним.
Для эффективного (адекватного) взаимодействия с окружающим миром человек должен воспринимать информацию, обрабатывать ее, анализировать, запоминать, хранить, а также своевременно ее воспроизводить в необходимой последовательности, то есть исполнять определенную программу действий. Именно эти функции и страдают у пациентов с деменцией или, как ее раньше называли, слабоумием. Долгое время исследованием и попытками лечения этих расстройств занимались исключительно психиатры, однако постепенно, хоть и с некоторыми оговорками, пальма первенства в изучении и лечении деменции переходит к неврологам. Обследование пациентов с когнитивными нарушениями это не только крайне трудоемкий, но и очень длительный процесс, который совершенно невозможно реализовать в рамках стандартного неврологического приема. Таким образом, неврологи, узко специализирующиеся на нарушениях когнитивных функций, выделились в еще один подкласс – дементологов. Дементологи проводят углубленное нейропсихологическое обследование, работая в тесном контакте с психологами и психиатрами, при этом сохраняя основную роль в ведении таких пациентов. Психиатры корректируют, например, галлюцинации или психозы, которые нередко, к сожалению, возникают в такой ситуации. А в ведении невролога – память, ориентация в пространстве, внимание. И те и другие используют различные препараты, которые помогают поддерживать эти функции.
Параллельно с дементологами выделился еще один подкласс неврологов, которых можно условно обозначить как паркинсонологов. Паркинсонологи занимаются расстройствами так называемой экстрапирамидной нервной системы, которая является частью центральной нервной системы и отвечает за движение, поддержание мышечного тонуса и позы. Эта система работает как бы в автоматическом режиме, регулируя плавность и координацию движений, удержание поз, выражение эмоций (смех, плач), поддержание равновесия, и не требует активного контроля со стороны человека. К нарушениям экстрапирамидной системы относится не только болезнь Паркинсона, но еще множество заболеваний: всевозможные тики, дистония (это повышенный тонус определенных групп мышц, в результате которого человека как будто выворачивает то руку, то ногу, то туловище), хорея (непроизвольные, хаотичные движения), тремор, существует великое множество разновидностей тремора (самое распространенное – дрожание рук), связанных с разными причинами, но наиболее широко известный – паркинсонизм. Таким образом, паркинсонологи занимаются не только и не столько болезнью Паркинсона, охватывая большой пласт неврологических пациентов со сложными, зачастую неизлечимыми болезнями.
Паркинсонологи, как и эпилептологи, работают в сотрудничестве с нейрохирургами. Сравнительно новый раздел нейрохирургии – функциональная нейрохирургия. Она позволяет помогать пациентам с тяжелыми экстрапирамидными расстройствами с помощью разрушения конкретных зон головного мозга, отвечающих за возникновение определенных заболеваний, снижать интенсивность тремора, уменьшать проявления генерализованных тиков и уменьшать выраженность симптомов при болезни Паркинсона. Многие экстрапирамидные расстройства тесно связаны с нарушением когнитивных функций, в связи с чем дементолог и паркинсонолог – это зачастую один и тот же врач, но возможны ситуации, когда они выполняют совершенно разные функции, например, сложно представить дементолога, который вводит ботулинический токсин в пораженные мышцы пациента с дистонией (так называют мощнейшие мышечные спазмы). Паркинсонологи, как и дементологи, работают во взаимодействии с психиатрами.
Долгое время одним из основных неврологических заболеваний считался инсульт, вследствие чего практически в каждой больнице существовало неврологическое отделение, куда доставлялись пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения – инсультом. Такие отделения назывались сосудистой неврологией, а неврологи, в них работавшие, соответственно, сосудистыми неврологами, специалистами по инсульту. На сегодняшний день тактика ведения пациентов с инсультом в таких отделениях не выдерживает никакой критики, поскольку, увы, не имеет ничего общего с современными представлениями о его лечении.
Во всем мире сосудистые неврологи практически утратили свою актуальность, и роль невролога в случае с инсультом сводится исключительно к диагностике самого факта сосудистой катастрофы (именно так называют инсульт). Его лечением сегодня занимаются нейрохирурги, если инсульт геморрагический, и интервенционные хирурги, если инсульт ишемический и пациент доставлен в специализированную клинику в первые часы после начала заболевания. Подробно о самом инсульте и его лечении рассказывает отдельная глава, посвященная инсульту.