– Я? Я уверена, что вам необходима трепан‐биопсия. Ведь если подтвердится диагноз «рак простаты», то вас можно будет излечить от болезни. Ну а если не подтвердится диагноз, то мы будем знать, что у вас гиперплазия предстательной железы, и вам можно будет назначить лечение, которые поможет с эрекцией.
– А я и не подумал об этом. – Он положил свою руку мне на стол и стал барабанить по нему пальцами.
– Я понимаю. Но я вижу, что вы пока воздерживаетесь от манипуляции, поэтому, чтобы все было по документам хорошо, вот вам лист на отказ от трепан‐биопсии (протягиваю). Его необходимо подписать, мы его приклеим в вашу медицинскую карту.
– И что? Я тогда никогда не смогу сделать биопсию? – Он отодвинулся от меня, однако рука продолжала лежать на моем столе.
– Нет, что вы. Это формальность. В любой момент, когда вы решите выполнить трепан‐биопсию, необходимо будет связаться с урологом, чтобы согласовать время. А пока вот так. – Я протягиваю ему лист бумаги, он отодвигает руку.
– Подождите. А что мы будем делать дальше? – Я протягиваю ему ручку, показываю, где нужно подписаться. Он держит ручку над бумагой, но пока не подписывает.
– Что дальше? Проще простого. Каждые 1–1,5 месяца вы будете сдавать ПСА.
– Зачем?
– Как зачем? Чтобы смотреть, как оно растет. Ведь и при доброкачественных заболеваниях простаты ПСА может расти. Но небыстро.
– И что тогда? – он отодвинул листок от себя.
– Ну а что. Будем думать. Ведь без трепан‐биопсии не понять, что у вас. Плюс каждые 3 месяца вы будете выполнять МРТ органов малого таза.
– А это зачем? – он еще сильнее отодвинул лист отказа.
– А это для того, чтобы смотреть, как увеличивается простата и не изменились ли регионарные лимфоузлы.
Я придвинула лист бумаги к нему.
– А узлы почему могут увеличиться? От воспаления?
– Если мы говорим про рак простаты, то в данном случае мы подозреваем, что в лимфоузлах могут быть метастазы.
Он смотрел на меня в упор.
– Анна Андреевна, вы больная на голову?
– Могу ли я уточнить, почему вы так решили?
– Вы понимаете, что вы мне предлагаете подписать отказ от биопсии простаты? Зная, что если там рак простаты, а я не выполню биопсию и не получу лечение, то меня ждет крышка.
– Понимаю. Но ведь вы с этим запросом пришли. Помните, вы сами сказали: «Я не знаю, что у вас делаю. Мне бы отказ получить от биопсии».
Прошла минута. Вторая. Третья.
Он продолжал на меня смотреть. А я на него.
На его лице выступили вены. У виска пульсировал сосуд.
Он злился.
Но ему сложно понять, на кого он злится.
– Анна Андреевна, могу ли я пригласить Вас на чашечку кофе? – он натянул улыбку. Он понял, что злится он все‐таки на себя.
– Константин Константинович, я бы не против, но если можно будет взять с собой моего мужа и детей.
Он отодвинул лист отказа.
Сказал, что завтра выполнит биопсию.
Мы запланировали нашу повторную консультацию через 3 недели.
А пока мы ждем результатов трепан‐биопсии простаты Константина Константиновича, давайте поговорим о его заболевании.
Кратко о раке простаты
Рак простаты – уникальное заболевание. Чаще всего возникает у мужчин старше 60 лет, однако встречается и в более раннем возрасте. Кстати, мутации генов BRCA1/2 также ответственны за возникновение рака простаты в более молодом возрасте.
Агрессивность данного заболевания выявляется при гистологическом исследовании, и, следовательно, от ее результатов зависит и дальнейшее лечение.
Чаще всего используется специальная гистологическая шкала – шкала Глиссона (применяется только при аденокарциноме). Врачи‐патоморфологи исследуют биопсийный материал под микроскопическим увеличением и оценивают его по определенным критериям. Каждый критерий имеет баллы.
Минимальное количество баллов 6, максимальное 10. Чем больше баллов, тем агрессивней рак простаты, а значит, он требует более комплексного лечения. Кстати, оговорюсь, что уровень ПСА также влияет на общую оценку.
Лечение рака простаты может быть:
хирургическое (как удаление простаты, так и удаление яичек);
химиотерапевтическое (при агрессивных и распространенных, когда появились отдаленные метастазы, формах);
радиотерапевтическое (облучение);
адрогендепривационное (введение специальных препаратов, которые снижают уровень тестостерона).
Думаю, вы все прекрасно понимаете, что любой вариант лечения в большей или меньшей степени влияет на половую сферу мужчины.
И вот именно из‐за этого многие мужчины предпочитают ничего не делать. Существует определенная когорта врачей, которые спокойно при мужчине могут сказать слово «кастрация». Я, кстати, к таким врачам не отношусь. Я не знаю, что нужно со мной сделать, чтобы я могла прям в лицо сообщить пациенту, что он…
– Анна Андреевна, Иван Анатольевич сказал, что я буду КАСТРАТОМ! – слюни из его рта разлетались в разные стороны. Как мы с вами видим, Иван Анатольевич не стесняется в своих высказываниях. – Как я могу быть кастратом? Я еще хочу детей от своей СОНИ!!! Мне нужен еще СЫН!
– Константин Константинович, давайте по порядку. Вы выполнили трепан‐биопсию?
– Да!
– Как она прошла? – я пыталась структурировать разговор.
– Да как она может пройти? Я после нее бухал 3 дня! – он плюхнулся на стул.
– Константин Константинович, вы не жалеете себя.
– Да вы что, опять? – он вскочил со стула.
– Что опять?
– Опять меня гипнотизируете?
– Я не умею этого делать.
– Да? Вы ведьма, – он указал на меня пальцем.
– Так, Константин Константинович, вы уже дошли до оскорблений. Я не буду продолжать прием с вами, извините. Записывайтесь в любое время, когда будете готовы к разговору. – Я встала, вышла из‐за стола и открыла ему дверь.
– Но… подождите! Я не хотел вас обижать! Моя Соня очень любит, когда я ее так называю.
– Константин Константинович, я не Соня, мы с Вами не муж и жена, и я считаю, что такие высказывания в мой адрес – моветон. Записывайтесь на другой день и можете к Ивану Анатольевичу обратиться, я ему передам документы по поводу вашей тактики лечения.
Он вышел. Мужчины за 50 лет, которые встречаются с этим диагнозом, – крайне тяжелая категория пациентов. Почему‐то они начинают тебя воспринимать не как врача, а как девку. Я никогда не позволяла, чтобы пациенты со мной так разговаривали, да и мужчины тоже. Да, из‐за этого было очень много проблем, но я считаю, что врач – профессия уважаемая, и очень бы хотелось, чтобы соблюдались хотя бы минимальные рамки приличия. А это редкость.
После осмотра всех пациентов, я засела за документы. В такие моменты я закрываюсь в кабинете, наливаю большую кружку кофе и погружаюсь в мир болезней.
Пациент, Константин Константинович Н., 52 года.
Диагноз: Рак простаты cT2N0M0 (Глисон 6), II стадия.
Явка на врачебную комиссию с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. На данный момент пациент воздерживается от хирургического лечения в объеме удаления простаты и лучевой терапии в связи со страхом обрести импотенцию. От предложения о проведении андрогендепривационной терапии также отказывается по той же причине. Стоит рассмотреть вопрос о проведении брахитерапии, однако эта процедура не покрывается страховкой по ОМС. Опухоль неагрессивная.
Документы я направила Ивану Анатольевичу с запиской:
«Ваня, прекрати говорить „кастрация“. Будь более приятным человеком».
О дальнейшей судьбе Константина Константиновича мне прекрасно известно. Ему провели брахитерапию. Поскольку изначально опухоль была небольших размеров и неагрессивная (Глисон 6), то можно было воздержаться от проведения андрогендепривационной терапии. А значит, уровень тестостерона у пациента будет в норме, и он сможет продолжить любить свою жену, как и раньше.
Но это в теории.
В погоне за вторым малышом, Константин Константинович обратился к урологу. Однако спермограмма пациента свидетельствовала о том, что навряд ли у него могут быть дети. Константин Константинович рискнул связаться со мной по этому вопросу, я ему посоветовала узнать предыдущие исследования спермограммы, так как он их сдавал, когда они со второй супругой планировали первую беременность. Каково было его удивление, когда и те анализы тоже сигнализировали о его невозможности зачать ребенка.
Долго он ко мне еще ходил на приемы, дабы уточнить, как же так получилось.
– Как у меня мог родиться сын, если в сперме нет сперматозоидов?
– Константин Константинович, по данным ПСА и МРТ, у вас все хорошо. Теперь можем наблюдаться не раз в 3 месяца, а раз в 6 месяцев.
– Анна Андреевна…
– Что?
– Как так получилось?
– Вы действительно хотите узнать?
– Да.
– Выполните тест на генетику. Вы отец?
– Да точно я. Этот малой – моя копия.
– Тогда не выполняйте этот тест.
– И жить?
– Да, жить.
Мысль о том, что этот ребенок может быть не его, захватила его думы.
Он выполнил тест.
Константин Константинович оказался дедушкой этого малыша, а вот отцом – его старший сын. И вроде бы жена созналась до генетического теста. Подробности уже и не помню. Согласитесь, перед такими историями наличие рака простаты просто забывается.
Я решила свой день рождения отметить на выставке картин Ульяны. Нам предоставили площадку, Ульяна собиралась с мыслями. Все мы поддерживали эту идею.
Но пришла беда. И это не новогодняя гирлянда в мозгу у Ульяны. Она к тому моменту пролечилась и была в стабилизации.
Пришла беда в виде ковида и изоляции. Буквально за пару дней до выставки и той катастрофы, которая наступит, Ульяна говорит своим подписчикам, что очень боится, что все на ее выставке заразятся ковидом и переболеют.
– Что? Уля, ковид? Пока нет приказов/указов о том, что нас всех надо закрывать! Выставка! Ты же очень хотела.