По данным УЗИ, образование похоже на фиброаденому, но это не достоверно.
Хочу оговориться, что диагноз «фиброаденома» будет верен только тогда, когда мы эту фиброаденому удалим. В остальных случаях мы предполагаем, что имеем дело с фиброаденомой, поскольку ориентируемся на косвенные признаки по данным УЗИ или маммографии.
Существует несколько показаний к удалению фиброаденом:
1. Если в ходе динамического контроля зафиксирован рост образования, то после находки мы назначаем УЗИ молочных желез через 3 месяца. Если образование увеличилось, показано удаление.
2. Если клинически фиброаденома болит.
3. Если пациентка хочет удалить фиброаденому (обратите внимание: желание пациентки, а не хирурга).
Но с Аллой я поступила иначе. Она явно недолюбливала врачей, и если я сказала бы, что ей показано наблюдение и контрольная явка через 3 месяца, то навряд ли она посетила бы врача. Плюс пальпаторно мне очень не понравилась эта опухоль.
– Алла Васильевна, вы записаны на вторник на трепан‐биопсию образования.
– Во вторник не могу!
– А когда можете?
– Когда угодно, но не во вторник.
– У нас биопсии только по вторникам.
– А чего так? Не хотите ручки марать?
– Все намного банальней. Когда мы выполняем биопсию, нам необходимо направить кусочки биопсии в лабораторию. Как вы знаете, лаборатории в этом городе нет. Поэтому мы заказываем машину, которая приезжает и забирает биоматериал. И вы уже догадались, что эта машина приезжает только по вторникам.
– Ну ясно… Все, как всегда.
– Вы абсолютно правы.
– Зачем мне делать это?
– Чтобы поставить диагноз.
– Но мне на УЗИ сказали, что у меня все хорошо!
– Это хорошо, но недостаточно.
Она вскочила со стула.
– Да вам лишь бы в опухолях ковыряться! Сказала же я вам, что все нормально у меня.
– Я не спорю.
Вообще, когда пациент говорит, что он не любит врачей, или он знает, как врачи работают, или он уверен, что все врачи дебилы, это неприятно слышать. В таких ситуациях я никогда не спорю. Раньше спорила, а теперь нет сил на это.
– Вам бы только поковырять опухоль да сиськи удалить. Ничего святого.
– Вы абсолютно правы. Нас в медвузах так и учат. Учат, чтобы мы неправильно лечили, ковырялись в опухолях и удаляли сиськи. Всем женщинам поголовно.
На руки ей было выдано мое консультативное заключение. Она вышла. В очередной раз хлопнув дверью.
На третий вторник она пришла.
В абсолютно стандартных условиях работы трепан‐биопсия образований молочной железы выполняется под УЗИ-контролем. Но там, где работала я, об УЗИ можно было только мечтать.
Приходилось выполнять трепан‐биопсии наощупь, и, может, кто‐то из читателей подумает, что это полный треш, но такова реальность. Каждый раз, когда я выполняла подобные биопсии, я была уверена, что я промахнусь. Но в большинстве случаев я попадала в опухоль. Если же я понимала, что я промахнулась, то направляла в большой город и просила перевыполнить трепан‐биопсию под УЗИ-контролем.
В большом городе могли выполнить эту манипуляцию под контролем УЗИ, но многие отказывались от поездки.
И знаете почему?
Правильно, слишком далеко ехать.
Поэтому…
– Андреевна, давай еще на биопсию. Я лучше к тебе схожу, чем 5 часов туда ехать, потом 5 часов обратно, да и деньги на проезд тратить.
Ценности… у каждого они свои.
Давайте вернемся к нашей пациентке.
Мы находимся в процедурном кабинете.
Она лежит на кушетке. Я и медицинская сестра готовимся к процедуре.
Выражение лица нашей героини было такое, как будто от меня и медсестры воняет фекалиями. Пока медсестра доставала инструменты, а я обрабатывала руки, пациентка решила поговорить.
– Если мне будет больно, я на вас всех тут подам в суд. А если потом будет синяк, то вообще посажу в тюрьму. Если там будет рак, то тоже в суд пойду, так как вы не настояли, чтобы я быстрее выполнила биопсию. А если не будет рака, то подам в суд, что вы мне биопсию выполнили зря. Хотя я и так знаю, что вы работаете тут зря. Это ужасное место. И вы мне тут все противны.
Вообще таких персонажей попадается немного. Понятное дело, она переживает, она злится. И этому человеку хватает своих мыслей только на то, чтобы вымещать свою злость на других людей. Она выбрала наше отделение. Признаюсь, тот период времени для меня был очень тяжелым. Я была беременна сыном, недавно развелась с первым мужем, жила на какие‐то копейки, однако с энтузиазмом ходила на работу и старалась сделать отделение лучше как для пациентов, так и для моих сотрудников. А тут приходит женщина с эмоциональным интеллектом на уровне шестилетнего ребенка.
– Алла Васильевна, сейчас Вы услышите щелчок. Пожалуйста, не двигайтесь.
Обработка кожи над образованием правой груди. Пальцами я ищу эту маленькую горошину. Она очень маленькая, а игла слишком широкая. Очень высокие риски, что эта маленькая опухоль окажется очень плотной и, как футбольный мячик, отскочит от иглы. При выполнении биопсии иголка может просто пройти рядом с опухолью, и я не смогу взять материал. Трепан‐игла состоит из двух частей: проводник и собственно игла, в которой есть отверстие. Ты вставляешь эту иглу в специальный пистолет, заряжаешь его, и «выстреливаешь». Звучит, конечно, страшно, но на самом деле это неболезненная процедура. Я часто привожу пример, что мужчинам тоже выполняют трепан‐биопсию, но не груди, а простаты. А пока вы думаете, как же выполняется трепан‐биопсия простаты (кстати, делается от 12 «выстрелов»), я заряжаю пистолет, прикладываю иглу к коже и говорю себе: «Аня, у тебя только один выстрел, после него она устроит тебе скандал».
– Алла Васильевна, сейчас будет щелчок.
Щелк.
Я вытаскиваю иглу под ее крик. Матом. Открываю окошко иглы и вижу здоровенный кусок опухоли. Я попала. И как же так ловко мне удалось попасть без УЗИ в опухоль 5 мм! Очень хороший кусок, хватит и на ИГХ. Надеюсь, что материала много.
Алла Васильевна прокляла меня и плюнула на пол. Я ей дала справку, в которой было указано, когда прийти.
Через пару часов пришел ее муж.
– Ну как?
– Ожидаем результаты. Супруга, думаю, вам сказала?
– Она не только сказала, но и выгнала меня на улицу.
– Да? А отчего же?
– Оттого, что я слишком сильно о ней забочусь.
– Сергей, как вы с ней живете?
– Да привык уже. Она хорошая, просто иногда перебарщивает.
– Я людям даю 3 шанса. Она исчерпала все лимиты.
– Я понимаю. Я тоже даю… 3… 3 тысячи шансов ей.
Через 2 недели пришли результаты гистологического заключения. У Аллы Васильевны был рак молочной железы. По данным более глубокого исследования, у нее оказался гормоночувствительный рак молочный железы, который на этой стадии лечится хирургическим способом. Удаляют часть груди, а далее назначается эндокринотерапия тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.
Что думает онколог?
Этой женщине повезло, у нее первая стадия неагрессивного подтипа рака молочной железы. Ей не надо ни химиотерапию, ни лучевую терапию.
Что, вероятно, подумала Алла Васильевна?
Ничего.
На прием за результатами гистологического заключения она вернулась не через 2 недели, и не через 2 месяца, а через 2 года.
Мы ей звонили. Записывали и предлагали прийти без записи. Ее муж приходил неоднократно, рассказывал мне, как она его мутузит и периодически выгоняет из дома. Почему‐то мы с Сергеем сдружились. Он периодически приходил к нам в отделение, и все мы ему очень сочувствовали. Однажды он упросил Аллу выполнить УЗИ груди, которое она все‐таки сделала. Он мне принес результаты УЗИ, опухоль за 2 года увеличилась лишь на пару миллиметров.
Что думает онколог?
Надо же, какая неагрессивная опухоль, но ведь когда‐то клетки потеряют рецепторы, станут быстрее делиться, может быть, приобретут новые мутации. Все может быть, ну а пока…
Единственное, что мне известно на данный момент, что Сергей развелся с Аллой и женился на нашей медсестре. Алла с ним не общается.
Кратко о раке молочной железы
Давным‐давно Гиппократ в своих записях намекал, что если врач увидел грудь красную, горячую на ощупь, болезненную да еще и с опухолью, то надо сие дело лечить, ибо это мастит (болезнь излечимая). А вот если врач увидел грудь с опухолью, но не красную, не горячую на ощупь и не болезненную, то стоит отпустить эту женщину, ибо у нее рак, а значит, болезнь неизлечимая. И не надо портить репутацию врачу.
Сколько прошло лет, а миф о том, что рак молочной железы – это наистрашнейшее заболевание в мире, остается актуальным до сих пор. Этот онкомиф легко опровергнуть, ведь рак молочной железы является гетерогенным заболеванием.
Для того чтобы выставить данный диагноз, необходимо выполнить трепан‐биопсию, т. е. произвести забор ткани опухоли специальным аппаратом. Далее этот материал направить в лабораторию, где обученный специалист (морфолог/патолог) напишет, рак это или не рак.
И если, по данным биопсии, подтвердился диагноз «рак молочной железы», то выполняется иммуногистохимическое исследование. Онкологу нужна следующая информация:
1. Есть ли на поверхности клеток опухоли рецепторы к гормонам (эстрогену, прогестерону)?
2. Есть ли на поверхности клеток опухоли рецепторы к HER2/neu (как часто называют и пациенты, и врачи – ХЕР)?
3. Какой индекс ki67 (индекс пролиферации)?
Ткань опухоли окрашивают специальными веществами, и мы получаем следующие варианты биологических подтипов рака молочной железы:
1. Люминальный тип А (гормончувствительный рак).
2. Люминальный тип В, HER2‐негативный.
3. Люминальный тип В, HER2‐позитивный.
4. Нелюминальный, HER2‐позитивный.
5. Трижды негативный (базальноподобный).
Поэтому прогноз заболевания зависит от гистологического типа опухоли, биологического типа опухоли, стадии заболевания и много еще от чего. И я всегда удивляюсь, откуда «бабушки на лавочке» или «жена слесаря» знают, как лечить все заболевания, в том числе и рак молочной железы.