[13]. В каком-то смысле Крепелин был рад просто синтезировать эту историю в единую нозографическую категорию, которую он затем описал подробнее, чем кто-либо прежде, решительно привязав ее к материальной сфере. Для него «маниакально-депрессивный психоз» представлял интерес лишь тем, что вызывал заметные признаки – признаки, чей состав определенно указывал бы на лечение, которое требовалось назначить, если таковое вообще имелось. В этом вопросе Крепелина трудно назвать оптимистом; с годами его упор на физическом измерении психических заболеваний вынудил его отстаивать позиции, все больше склонявшиеся к евгенике и генетическому контролю над расами[14]. Как только было доказано, что физические характеристики передаются из поколения в поколение, ему стало ясно, что душевные болезни – или, по крайней мере, предрасположенность к их развитию – также передаются без надежды на выздоровление или избавление. Безумие было для пациента не случайностью, которую возможно пережить, а частью самого бытия (Sein), чье заблуждение (Irre) неумолимо продолжается даже за его пределами.
Хотя он не рискнул дать определение «маниакально-депрессивному психозу», один тревожный элемент неизменно появлялся всякий раз, когда Крепелин рассматривал симптомы болезни: «возбуждение». Каким бы ни был описываемый симптом, он дифференцировался в зависимости от «состояния возбуждения» пациента, которое могло иметь физические или психические проявления, быть положительным или отрицательным и связанным с «маниакальной» или «депрессивной» фазой. Внимание наблюдателя должен был привлечь не только сам симптом, но и его усиление «возбуждением», что в сочетании с другими симптомами того же порядка позволило бы классифицировать пациента как жертву «маниакально-депрессивного психоза»[15]. В какой-то момент, описывая «острую потребность пациента в деятельности», он сам признает это: «повышение возбудимости», усиливающее возбуждение как таковое, должно, «возможно», считаться «обязательным симптомом»[16]. Способность возбуждаться, а не столько само наблюдаемое «возбуждение», составляла неотъемлемую суть маниакально-депрессивного синдрома, как его понимал Крепелин: человек, пораженный болезнью, не мог усидеть на месте. Заблуждение бытия пациента не было ни линейным, ни плоским; оно происходило в виде колебания, движение и амплитуда которого оставались совершенно непредсказуемы, за исключением того, что они почти никогда не стабилизировались в какой-либо точке. Маниакально-депрессивный человек с большей вероятностью, чем другие, катался на онтологических американских горках и выходил из стабильного состояния бытия в неравновесное, причем столь же экстремальное, сколь и непрерывное. Другими словами, «маниакально-депрессивный психоз» являлся крайним состоянием бытия, отбросившего собственные конститутивные принципы, крайней степенью désêtre – расстройства бытия в форме непреодолимого искушения. Вот что беспокоило Крепелина: возбуждение для него означало разрыв в мироустройстве – режим интенсивности, бросающий вызов тому, как бытие пациента соотносится с миром, чтобы его можно было квалифицировать как нормальное. Поэтому, чтобы избавиться от болезни, следовало бороться со способностью пациента возбуждаться – то есть с телесным элементом, уводившим бытие в крайние области, где ни один нормальный человек не должен находиться слишком часто.
Физикализм Крепелина мог бы оставаться курьезом где-то на задворках истории психиатрии, однако через несколько лет он превратился в стандартную установку при рассмотрении психических заболеваний в Европе, а позже и в США[17]. Эта задержка объясняется тем успехом, которым в Америке в начале XX века пользовался психоанализ, основанный на гипотезе, противоположной гипотезе Крепелина, о том, что областью психических заболеваний является психика, а ее средством познания – язык[18]. Если теория Крепелина в конечном счете и восторжествовала по ту сторону Атлантики, то лишь потому, что, вне зависимости от исходных гипотез, все соглашались с пунктом о методах лечения маниакально-депрессивного расстройства или, скорее, его главного симптома – возбуждения. Хотя Крепелин не давал никаких терапевтических советов в своих наблюдениях за «маниакально-депрессивным психозом», его клиническая практика, которую он передал своим преемникам, не оставляла места для сомнений по этому вопросу. Надо сказать, что доступный врачам арсенал средств незадолго до этого пополнился важными новшествами из мира химии, в число которых следует включить изобретение весьма практичного вещества – хлоралгидрата. Впервые синтезированный в 1831 году соотечественником Крепелина химиком Юстусом фон Либихом, хлоралгидрат (иногда ошибочно называемый просто «хлорал») был веществом, которое мог легко получить любой фармацевт, но эффекты которого впечатляли. Самый интересный из них для психиатров впервые официально зафиксировали в 1869 году: хлорал обладал свойствами весьма многообещающими в области анестезии и седативных средств, применявшихся, например, при лечении бессонницы[19]. Для директора психиатрической клиники, в ведении которого находилось восемьдесят коек, занятых пациентами, склонными к «возбуждению», подобное вещество наверняка представляло интерес в плане управления подопечными. Долгое время хлоралгидрат оставался одним из самых распространенных средств, доступных медсестрам и врачам, которые боролись с упрямыми пациентами, демонстрировавшими то, что эвфемистически называлось «психомоторной ажитацией»[20]. А для маниакально-депрессивных пациентов это было, в соответствии с пессимистической доктриной Крепелина, и вовсе единственным лечением, которое они могли надеяться получить.
Маниакально-депрессивный человек не выздоравливает; все, что вы можете сделать, это попытаться успокоить его – убедиться, что испытываемое им возбуждение сведено к нулю в пользу вынужденной, но безвредной стабильности. Иначе говоря, с человеком, страдающим «маниакально-депрессивным психозом», вы можете в лучшем случае контролировать маниакальный элемент – включая то, что остается от него во время депрессивной фазы. Хороший маниакально-депрессивный пациент – это депрессивный пациент, то есть отделенный от неконтролируемой половины своего синдрома, той части, которая оправдывает его клиническую изоляцию, с пониманием того, что оказываемая ему помощь ограничивается охраной его беспокойного тела. С того момента, как хлоралгидрат стал использоваться преимущественно для подавления возбуждения, успех был обеспечен: если маниакальное возбуждение также означало телесную гиперестезию, то имело смысл исключить все ощущения, способные привести к ней. Динамика возбуждения являлась динамикой аффективного процесса: «психомоторная ажитация» возникала тогда, когда бытие пациента переполняли чувства и эмоции, заставляя его сходить с рельсов и вести себя безумно. Именно это и означает слово excitation (возбуждение): выход за пределы самого себя, выброшенность за рамки своего бытия, захваченность чем-то внешним, находящимся вне контроля пациента. Быть возбужденным – значит испытывать состояние, в котором вы не являетесь самим собой[21]. «Маниакально-депрессивный психоз» представлялся своего рода деонтологизацией, когда то, что влияет на бытие, отделяет его от самого себя в пользу игры непредсказуемых сил, которые в свою очередь угрожают затронуть других индивидов. Поэтому, чтобы бороться с ним, требовалось иметь возможность восстановить бытие в его пределах, заглушить зов внешнего, на который оно стремилось откликнуться, чтобы не допустить переживания эксцесса – переживания, которое, как предполагалось, было для него слишком трудным. Приятная анестезия, обеспечиваемая хлоралгидратом, могла удовлетворить этим требованиям; там, где бытие раздувалось сверх всякой меры, она могла вызвать его резкую дефляцию посредством устранения аффективных энергий, подпитывающих его инфляцию – расширение. Бесполезные ощущения заглушались, и в результате оставалась лишь своего рода непрерывная, туманная и ослабленная басовая партия, ритм которой внушал заблудшему бытию, что единственная дозволенная ему прогулка – это прогулка по территории больницы.
Однако вовсе не хлоралгидрат обеспечил господство идей Крепелина в области «маниакально-депрессивного психоза». Потребовалось еще одно, более совершенное изобретение, прежде чем США согласились с его видением болезни. Этим изобретением стал синтез хлорпромазина Полем Шарпантье, химиком компании Rhône-Poulenc, изучавшим действие гистамина – молекулы, ответственной за многие аллергические реакции у людей[22]. Заметив, что антигистаминные препараты оказывают мощное воздействие на центральную нервную систему, он начал экспериментировать с различными формулами, чтобы использовать это действие, включая анестетический и седативный эффекты. 11 декабря 1950 года он назвал новейшую формулу, полученную из своих пробирок, «хлорпромазином», еще не зная, будет ли она иметь хоть малейшее применение, но надеясь, что она покажет некоторую эффективность в психиатрии[23]. Опыт на группе лабораторных крыс, которые внезапно перестали интересоваться чем-либо после приема вещества, подтвердил это почти сразу: наряду с анестезией и седацией хлорпромазин вызывал еще кое-что. Что именно, сформулировала друг доктора Анри Лабори, которая следила за исследованиями в Rhône-Poulenc, заявившая, что прием хлорпромазина вызывает у нее «чувство отрешенности»