Глава 16Методы и приборы для контроля диабета
1. Описание методов
Основой контроля диабета являются простые анализы, Окоторые вы можете регулярно проводить в домашних условиях, определяя концентрацию глюкозы в плазме крови или в моче. По технике, то есть по тем приемам, которые вам необходимо освоить, чтобы получить результат, это действительно простые анализы. А по сути?
Тут можно задаться вопросом, как мы вообще проводим количественный анализ, определяя концентрацию конкретного вещества в смеси нескольких соединений. Например, воздух – смесь газов; как определить, сколько в нем кислорода и сколько азота? Например, железная руда – смесь окислов и солей железа, и в ней присутствуют FeO, FeS и еще что-то; как определить, сколько в руде железа? Например, наша кровь: это жидкость очень сложного состава, включающая плазму, красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лимфоциты и лейкоциты), а также глюкозу, кислород, холестерин и множество иных веществ, которые кровь доставляет к нашим органам; как же определить, сколько в крови глюкозы?
Несмотря на различие методов и исследуемых объектов, количественный анализ осуществляется двумя основными способами: или химическим, или спектральным. Химический метод более традиционен, его разработали в старину, применяли в XVIII и XIX столетиях и применяют до сих пор. Спектральный метод – детище XX века, и его возможные варианты будут описаны в Приложении 3, посвященном неинвазивным глюкометрам.
Химический метод предполагает создание реактивов, чувствительных к определенному химическому соединению, и методик анализов, то есть приготовления пробы исследуемого вещества, использования реактивов и оценки результатов произошедших химических реакций. Возможно, следует поместить пробу в большой сосуд, добавить строго отмеренные дозы реактивов из той, другой и еще из третьей пробирки, нагреть (в вытяжном шкафу, иначе задохнешься от испарений), потом плеснуть пять с половиной миллилитров серной кислоты или окиси меди, охладить, профильтровать, выпарить до сухого остатка, а остаток взвесить на весах – и тогда мы получим искомое, поделив вес остатка на вес исходной пробы. Сложно, не так ли? Однако вспомним, что мы все-таки живем в XXI веке и современная химия умеет делать многое без алхимической кухни. Да и в старину знали совсем простые и надежные способы анализов – хотя бы с лакмусовой бумажкой: опустите ее в раствор, и если она окрасится в красный цвет, значит, раствор кислотный, а если в синий – щелочной. По интенсивности окраски можно судить о концентрации кислоты или щелочи – правда, очень приблизительно.
Спектральный метод гораздо совершеннее: достаточно сжечь щепотку вещества или получить его спектр каким-нибудь иным способом, и по интенсивности спектральных линий мы можем количественно оценить концентрацию того или иного компонента смеси. Напомним, что каждый компонент, каждое индивидуальное химическое соединение или элемент обладают своим характерным спектром, по которому можно их узнать и определить их содержание в сложном растворе, в смеси газов или в твердом веществе. Имеется великое множество приборов, работающих по спектральному или дифракционному принципу и позволяющих выполнить количественный анализ неорганических и органических веществ. Есть оптические, инфракрасные и рентгеновские спектрометры, есть дифрактометры и квантометры, есть месбауэровские и масс-спектрометры, и т. д., и т. п. Одни – величиной с чемоданчик, другие – размером с автобус, но оба эти варианта, как и все промежуточные, нам не подходят.
Есть, правда, совсем простые устройства, которыми нас осчастливили оптики. Например, экспонометр к фотоаппарату: крохотный приборчик, измеряющий интенсивность падающего света. Экспонометром он называется по той причине, что позволяет определить экспозицию съемки, но по принципу действия принадлежит к фотометрам – приборам, измеряющим силу света (фотон – квант света, воспринимаемого нашим зрением электромагнитного излучения). Наверное, вы помните, что световой диапазон включает семь основных цветов, и каждый оттенок цвета характеризуется своей длиной волны (разумеется, речь идет об электромагнитных волнах). Наибольшие длины волн у красного света и его оттенков, затем идут оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий и фиолетовый, самый коротковолновый. Можно создать прибор, совсем несложный и миниатюрный, который будет измерять интенсивность определенного цвета или окрашенной поверхности и сообщать ее нам в виде числа. Раз можно, значит, такой прибор был создан – и даже не один. Такие устройства называют спектрофотометрами и колориметрами (от английского слова «color» – цвет).
2. Тест-полоски
Вспомнив немного физику, вернемся к нашей проблеме и рассмотрим принцип «работы» тест-полосок и глюкометров, используемых для контроля диабета. Начнем с визуальных полосок. Они пропитаны специальными реактивами, чувствительными к глюкозе в крови или к глюкозе, ацетону и другим физиологическим выделениям в моче. В зависимости от концентрации глюкозы либо иного компонента полоска, если опустить ее в мочу или капнуть на нее кровью, принимает определенный цвет; ее окраску мы сравниваем с цветовой шкалой, нанесенной на футлярчик, в котором хранятся полоски, и таким образом определяем концентрацию интересующего вещества – глюкозы, ацетона или, например, белка. Это чисто химический метод анализа, по принципу лакмусовой бумажки.
Существуют следующие виды тест-полосок (табл. 16.1):
• для определения уровня глюкозы в крови;
• для определения уровня глюкозы в моче;
• для определения уровня ацетона в моче;
• комбинированные, для определения уровней глюкозы и ацетона в моче.
На последних полосках имеются две чувствительные зоны индикации, для глюкозы и для ацетона. Определение глюкозы основано на ферментативной реакции, определение ацетона – на реакции Легала.
Рассмотрим для примера полоски «Диабур-тест 500». Картонная упаковка содержит футляр с полосками (50 штук) и инструкцию на русском языке. На боковой части футляра нанесены две цветовые шкалы, используемые для определения сахара в моче при концентрациях меньше и больше 1 %.
Для проведения анализа необходимо сделать следующее.
1. Приготовить пробу: тщательно вымыть посуду, набрать в нее свежую мочу, перемешать ее, осторожно вращая и потряхивая сосуд. Использовать для анализа мочу, простоявшую более четырех часов, нельзя.
2. Открыть футляр, достать полоску (не касаясь пальцами зоны индикации), плотно закрыть футляр.
3. Опустить полоску на одну секунды в мочу – так, чтобы зона индикации была смочена.
4. Удалить капли мочи с полоски – для этого провести полоской по краю сосуда с мочой.
5. Подождать две минуты, пока не закончится реакция. В результате зона индикации окрасится в определенный цвет.
6. Сравнить окраску зоны индикации с цветовыми шкалами, определив тем самым концентрацию сахара в моче.
Большим удобством полосок «Диабур» является возможность их использования в струе мочи. Однако любые полоски, предназначенные для определения глюкозы в моче или крови, позволяют выполнить анализ только «на глазок», так как цветовых градаций немного и мы сопоставляем окраску полоски со шкалой зрительно, то есть можем допустить ошибку. Значит, полоски обеспечивают не количественный, а полуколичественный или приблизительный анализ (этого, кстати, достаточно для больных диабетом 2 типа). Тест-полоски для анализа мочи более дешевы (стоимость одной полоски примерно 0,1 доллара), к тому же каждую можно разрезать вдоль и использовать для двух анализов. Однако с их помощью мы можем проконтролировать только высокие значения глюкозы – ведь сахар попадает в мочу лишь тогда, когда его содержание в крови выше почечного порога. Тест-полоски для анализа крови значительно дороже (стоимость одной полоски примерно 0,3–0,4 доллара), зато они позволяют оценить содержание глюкозы в крови во всем диапазоне от низких до высоких сахаров. Для использования этих полосок (так же как и для анализов с помощью глюкометра) необходимо иметь ланцет, прокалывать палец и выдавливать капельку крови.
Таблица 16.1
Характеристика некоторых тест-полосок
ПРИМЕЧАНИЯ:
1. Полоски «для крови» рассчитаны только на определение глюкозы в цельной крови.
2. Можно также встретить тест-полоски: «Глюкостикс» фирмы «Байер Диагностикс» (США) и «Глюкостикс GX» фирмы «Байер АГ» (Германия), российские «Диаглюк» и некоторые другие.
3. Упаковка полосок (50 шт.) для определения глюкозы и ацетона в моче стоит около 5–7 долларов, а для определения глюкозы в крови – около 15–20 долларов.
Может возникнуть вопрос: зачем в наше время нужны полоски, предназначенные для визуального анализа? Ведь уже давно существуют глюкометры, причем последние модели являются не только надежными и точными, но и весьма миниатюрными. Кроме того, появились приборы для постоянного неинвазивного мониторинга глюкозы в крови, и они активно используются больными. Зачем же полоски?
Если говорить о сахаре в крови, то визуальные тест-полоски в самом деле можно считать отзвуком прошлого. Однако для определения с помощью полосок сахара в моче нет альтернативы, а этот способ важен при диабете 2 типа, так как прост и очень дешев. Полоски для определения ацетона в моче необходимы в случае кетоацидоза при диабете 1 типа и также являются самым простым, надежным и дешевым способом анализа. Полоски по-прежнему нужны, но, к сожалению, ряд компаний прекратили их выпуск. Так, «Рош Диагностика» больше не производит перечисленных в таблице 16.1 тест-полосок; этой компанией выпускаются только полоски «Микраль-тест» для определения в моче следов белка (микроальбунурии). В настоящее время в Россию поставляются полоски «Бетачек» австралийской фирмы «NDP» и полоски чешского производства.
3. Глюкометры
При использовании глюкометра точность результата анализа тоже не является идеальной, но все-таки ошибка гораздо меньше, чем в случае визуальной оценки изменения цвета тест-полоски. К настоящему времени сменилось уже не одно поколение глюкометров, выпускаемых различными фирмами в России и за рубежом, но большая часть из них устроена по одному и тому же принципу и относится к приборам, которые мы выше назвали колориметрами и спектрофотометрами. Принцип их работы таков: сам глюкометр никакой глюкозы крови не измеряет, а лишь более точно, чем человек, анализирует цвет полоски. Для этого применяются два метода: прибор либо определяет изменение окраски активной зоны после реакции глюкозы в крови с нанесенным на полоску веществом (фотометрический метод), либо измеряет слабый ток, возникающий при той же реакции (электрохимический метод).
Давайте рассмотрим, что представляет из себя простейший глюкометр. Это небольшой приборчик, размером с половину или треть ладони, помещенный вместе с ланцетом в футляр, который удобно носить с собой. На лицевой стороне прибора находятся три основных элемента: прорезь, в которую нужно ввести тест-полоску; экранчик для индикации вспомогательных надписей и результатов анализа; пара кнопок для управления прибором. Где-нибудь сбоку есть еще одна кнопка – для выставления кода партии полосок или прорезь для введения соответствующего чипа. Сзади находится крышка отсека с батарейками, которые следует менять примерно раз в год.
Управляться с глюкометром гораздо проще, чем с современным телевизором, но эта процедура все-таки требует определенных навыков. Кроме самого глюкометра с батарейками, в комплект входят инструкция на русском языке, ланцет, устроенный по типу авторучки, – для того чтобы прокалывать кожу – и контейнер с полосками для анализов. Без этих полосок ваш глюкометр не сможет ничего определить; следовательно, тест-полоски, как батарейки и иглы для ланцета, являются расходным материалом. Батареек хватает надолго, одной ланцетной иглой можно пользоваться многократно, а вот одна полоска предназначена только для одного анализа, и эти полоски вам придется регулярно покупать – без них в вашем глюкометре не больше смысла, чем в пустой тарелке без еды. Полоски продаются в цилиндрических баночках-футлярчиках по 25 или 50 штук или запрессованными в фольгу; к глюкометру каждой фирмы выпускаются свои полоски.
Если нет гарантий в свободном приобретении в аптеке полосок к данному конкретному глюкометру, его не стоит покупать – это будет пустой тратой денег. Поэтому мы не советуем приобретать приборы производства Кореи, Японии и тому подобную экзотику. В России продаются отличные глюкометры фирм «ЛайфСкэн», «Байер» и «Рош Диагностика», к которым надежно и аккуратно поставляются полоски.
Поясним, что полоски с нанесенным на них химическим реактивом – деликатное изделие; даже для одной и той же модели глюкометра полоски немного различаются, и поэтому каждую конкретную партию обозначают своим кодовым номером, который указывается на футлярчике с полосками – например, код 7 или 928. Перед использованием партии полосок нужно задать их код, что делается по-разному в различных моделях: с помощью кнопок, просто введением полоски или с помощью кодирующего чипа, находящегося в футляре с полосками. Чип вводится в специальный порт на корпусе глюкометра (проще говоря, втыкается в нужную щель).
В предыдущих изданиях наших книг мы описывали ряд зарубежных и отечественных глюкометров, начиная с моделей девяностых годов. Сейчас нет смысла о них говорить, так как обращение с современными глюкометрами значительно упростилось, и к тому же ранние модели сняты с производства. Однако мы хотели бы отметить заслуги таких компаний, как «ЛайфСкэн», «Рош Диагностика» и «Байер», которые разрабатывали и совершенствовали глюкометры на протяжении многих лет.
Сейчас в России продаются глюкометры более чем десяти зарубежных и отечественных производителей, количество моделей составляет примерно 30–35, и с ними можно ознакомиться по Интернету – например, в магазине медицинских товаров 03market.ru. Однако по телевидению и в журналах «Диабет. Образ жизни», «Diabetic Living» и в других изданиях рекламируются приборы типа Акку-Чек и ВанТач как самые распространенные и надежные. Только недавно в прессе («Диабет. Образ жизни» № 3 за 2014 г.) появилась реклама нового глюкометра ФриСтайл Оптиум, рассчитанного на измерение как сахара в крови, так и уровня бета-кетонов. В табл. 16.2 мы перечисляем приборы фирм «ЛайфСкэн», «Рош» и «Байер», имеющих представительства и сервисные центры в России, что гарантирует обслуживание глюкометров, их замену и поставку полосок. Кроме того, в таблице указаны отечественные глюкометры Сателлит, включая последнюю разработку, и упомянутый выше глюкометр ФриСтайл Оптиум американской компании «Эббот» («Abbott Diabetes Care Ltd»).
Следует отметить, что за последние 5–7 лет глюкометры значительно подешевели. В начале 2000-х гг. цена на такой прибор составляла около 100 долларов, но теперь диапазон цен колеблется в пределах 1500–2500 руб. (30–50 долларов), а при желании можно купить прибор еще дешевле. Но стоимость самих полосок снизилась незначительно, и одна полоска все еще стоит 10–12 руб. Зато габариты и вес приборов существенно уменьшились – современный глюкометр весит менее 100 г, и есть модели, которые весят всего 40–50 г.
Перечислим еще ряд глюкометров, не вошедших в таблицу 16.2, но интересных по каким-либо свойствам. Бесспорно, первым из них является АккуТренд плюс фирмы «Рош Диагностика». Это прибор для комплексных анализов, позволяющий измерить четыре важных показателя:
• сахар в плазме в диапазоне 1,1–33,3 ммоль/л;
• общий холестерин в диапазоне 3,88–7,75 ммоль/л;
• уровень триглицеридов в диапазоне 0,8–6,9 ммоль/л;
Таблица 16.2
Характеристика некоторых глюкометров
ПРИМЕЧАНИЯ:
1. В графе «Память» указано количество измерений, которые сохраняются в памяти прибора (обычно с датой и временем измерения).
2. В графе «Примечания» указаны срок гарантии («БС» – бессрочная) и способ измерения (калибровка) – по плазме «Пл» или по цельной крови «Кр». Легко заметить, что большинство современных глюкометров измеряют сахар в плазме крови, а гарантия на них бессрочная. Последнее означает, что в том случае, когда ваш глюкометр снят с производства, вам его бесплатно заменят на новую модель.
• уровень лактата или молочной кислоты в диапазоне 0,8–21,7 ммоль/л. Память прибора рассчитана на сто значений каждого показателя, и для измерения каждого из них используется свой тип полосок.
Появились «говорящие» глюкометры, которые сообщают результаты анализа на русском или другом языке, понятном пользователю. Такие приборы выпускают венгерская фирма «77 Elektronika Kft» (Sensocard Plus – Сенсокард Плюс) и компания «Taidoc» (Clever Chek TD 4227A – Клевер Чек ТД 4227A). У них стандартные характеристики: гарантия бессрочная, время измерения – 5–7 с, диапазон 1,1–33,3 ммоль/л и память на 450–500 измерений. Цена не выше, чем у обычных глюкометров.
Очень удобный и компактный глюкометр Оптиум Иксид (в новом варианте – ФриСтайл Оптиум, табл. 16.2) предлагается фирмой «Эббот» («Abbott»). Этот прибор позволяет измерять сахар в плазме крови и концентрацию бета-кетонов (с помощью двух типов полосок – особые для крови, особые для кетонов); кроме того, он на удивление миниатюрен и весит всего 40 граммов. При этом время анализа 5 с, как и у других современных глюкометров, а память рассчитана на 450 измерений.
Важной тенденцией в создании современных глюкометров стала их ориентация на определенные группы пациентов. Так, «говорящие» приборы рассчитаны на слабовидящих и слепых людей; приборы более дорогие (ценовой диапазон 60–80 долларов), с большим числом функций и связью с компьютером – на «продвинутых» диабетиков (обычно 1 типа); приборы простые и более дешевые (стоимость менее 40 долларов) предназначены пожилым пациентам (обычно с диабетом 2 типа). В числе последних – уже упомянутый Оптиум Иксид весом 40 г, миниатюрные Ascensia Elite весом 50 г и Ascensia Entrust весом 64 г. Прибор Ascensia Elite компании «Байер» вообще не имеет кнопок управления; он включается при вводе полоски, код тоже считывается с полоски, так что пользователю остается лишь капнуть кровь и взглянуть на результат. Ascensia Entrust – самый дешевый прибор – его цена 25 долларов, а с полосками (50 штук) – 45 долларов[3].
Рассмотрим теперь процедуру анализа крови на сахар с помощью глюкометра, предполагая, что нужный код уже установлен.
1. Достаете глюкометр из футляра и размещаете его на столе; рядом кладутся ланцет и футлярчик с полосками.
2. Пальцы той руки, откуда будет браться кровь, моете с мылом, греете под струей теплой воды, насухо вытираете и несколько раз энергично встряхиваете кистью. Согревание и встряхивание необходимы, чтобы кровь прилила к пальцам; если вы этого не сделаете, вам придется с силой выдавливать из пальца каплю крови. Если руки холодные, вы, быть может, ничего не выдавите.
3. Взводите ланцет (как им пользоваться, описано в инструкции к прибору), открываете футлярчик с полосками и достаете одну полоску, не касаясь пальцами зоны индикации (она же – точка теста). Футляр тут же закрываете, чтобы предохранить полоски от воздействия воздуха.
4. Нажимаете кнопку на глюкометре или вводите полоску, и на дисплее прибора появляется сигнал готовности: нанести каплю крови.
5. Прокалываете палец, выдавливаете капельку крови. Осторожно подносите палец к полоске и касаетесь каплей крови активной зоны на полоске.
6. Если распределение крови по активной зоне нормальное, прибор обычно подает звуковой сигнал. Затем начинается измерение и спустя несколько секунд на дисплее появляется результат.
Опишем эту процедуру в случае конкретного глюкометра АккуЧек актив (рис. 16.1). Хотя это далеко не новый прибор, но очень надежный, и порядок работы с ним примерно такой же, как с моделями последних выпусков.
На лицевой поверхности этого глюкометра находятся дисплей (в верхней части), прорезь для введения полоски (в нижней части), две клавиши, помеченные буквами «M» и «S» (под экраном). Порядок действий при анализе таков:
1. Вскрыть упаковку с полосками и кодирующим чипом, вставить чип в прибор (в прорезь слева сбоку).
2. Достать полоску и тут же закрыть упаковку (футляр, в котором хранятся полоски). Нельзя оставлять его открытым, так как полоски могут испортиться (это общее правило для всех полосок и любых глюкометров).
Рис. 16.1.
Глюкометр АккуЧек актив
3. Нажимать клавиши не нужно – вы вводите полоску в прорезь, и глюкометр включается автоматически. На дисплее появляется трехзначное число, код упаковки – например «540». Этот код можно сравнить с тем, который указан на контейнере (они должны совпадать), и убедиться, что прибор функционирует правильно и что вы не забыли вставить нужный кодовый чип. С одной стороны на тест-полоске изображены две стрелочки – они показывают, в каком направлении вводить полоску в прорезь прибора. Делать это надо аккуратно – полоска гибкая, но прочная и вдвигается в прорезь с небольшим усилием, до щелчка.
4. На экране появляется схематическое мигающее изображение капельки крови, что соответствует команде: «Нанесите пробу – каплю крови – на индикаторную зону полоски». Это нужно сделать в течение двух минут, и здесь имеются две возможности.
5а. Не вытаскивая полоску из прибора, вы наносите на нее (в нужное место) капельку крови. Нужное место – это маленький квадратик (активная зона), заполненная рыхлым на взгляд веществом. Желательно коснуться каплей крови центра квадратика, но можно наносить пробу и с края – рыхлый субстрат легко впитывает кровь. Если все сделано правильно, вы услышите звуковой сигнал – знак того, что начинается измерение.
5б. Извлеките полоску из глюкометра, приблизьте ее к пальцу с каплей крови, нанесите кровь и снова вставьте полоску в прибор. На все эти операции у вас есть 20 секунд. За пять секунд до истечения этого срока начнут подаваться звуковые сигналы с интервалом в одну секунду, чтобы вас поторопить.
6. Идет измерение. На экране появляется символ песочных часов. Если вы не вытаскивали полоску из прибора, измерение занимает пять секунд, в противном случае – десять.
7. Следует звуковой сигнал, и на экране появляется результат, который будет записан в память прибора вместе с датой и временем проведения анализа. После того как использованная полоска будет извлечена из прибора, он автоматически выключится.
Клавиша «S» на панели прибора позволяет осуществлять различные установочные операции: включить или заблокировать звуковой сигнал, установить дату и время измерения, указать формат их вывода на экран. Клавиша «M» (Memory) позволяет перейти в режим просмотра памяти («записной книжки»), в которой хранится до двухсот результатов анализа с датами и временем. Просмотр этого массива производится с помощью нажатий клавиши «S».
Дадим вам несколько полезных советов в части обращения с глюкометром.
1. О необходимости нагреть руку и потрясти ею мы уже упоминали. Сделайте это обязательно; если в тот момент, когда полоска уже введена и глюкометр требует нанести пробу, кровь из пальца у вас не пойдет, вы начнете нервничать. А, собственно, зачем?.. Вы можете выключить глюкометр, вытащить полоску, аккуратно отложить ее в сторону и начать все сначала. Так что не спешите и не нервничайте: глюкометр – очень удобный прибор!
2. Не бойтесь прокалывать кожу ручкой-ланцетом, это не больно – гораздо менее чувствительно, чем прокол тем ланцетом, которым пользуется медсестра в поликлинике, когда берет у вас кровь для анализа. Чем сильнее прижмете головку ручки-ланцета к коже, чем глубже получится прокол. Кроме того, ручка-ланцет имеет несколько градаций – соответственно для прокола более тонкой и более толстой кожи.
3. Очень существенный момент – куда колоть. Во-первых, почему в пальцы? Потому, что из ранки на пальце удобнее всего нанести каплю крови на точку теста. Скажем, если кольнуть в колено, то с такой задачей не справится ни один гимнаст. Во-вторых, в какие пальцы колоть? В мизинец, безымянный и средний на левой или правой руке. Можно в указательный и большой, но эти пальцы считаются «рабочими», то есть больше всего заняты в повседневных делах (в них мы держим авторучку, ложку и т. д.). В-третьих, куда именно колоть? Понятно, что в кончик пальца, но вот куда именно – сбоку или в мякоть (в подушечку)? Лучше всего колоть слева или справа в зону между подушечкой и ногтем, отступив от края ногтевого ложа на 3–5 мм.
4. Самый важный и ответственный момент – нанесение пробы на точку теста. Точка теста – кружок или квадратик на тест-полоске размером 4 мм, не слишком маленький, но и не слишком большой. И вот на него-то вы должны капнуть небольшую каплю крови. Как же этого добиться?
Во-первых, оперируйте с глюкометром при ярком свете, чтобы все хорошо видеть (и, разумеется, в очках – если вы носите очки). Во-вторых, прокалывайте только сухую кожу, на влажной капля расплывется. В-третьих, проколов палец, поднесите его к глюкометру (на сантиметр к точке теста, проколом вниз), а другим пальцем этой же руки коснитесь корпуса глюкометра – это позволит вам надежнее зафиксировать проколотый палец над точкой теста. Только после этого начинайте выдавливать кровь из пальца – так, чтобы капля свисала вниз. Если ваш проколотый палец развернут проколом вбок, свисающей капли не получится – кровь растечется по коже. Повторяем: палец держите проколом вниз и давите! Когда сформируется свисающая капля крови, начинайте двигать палец к точке теста, придерживаясь другим пальцем за корпус глюкометра – это обеспечит более точное «попадание в яблочко». Коснитесь кончиком капли зоны теста и поднимите руку – капля останется на полоске, в нужном месте. Проделав этот фокус несколько раз, вы убедитесь, что удобнее всего выдавливать кровь из левой боковинки безымянного пальца, «опираясь» мизинцем о корпус глюкометра.
5. Научившись делать анализ себе самому, потренируйтесь на своих домашних. Вы убедитесь, что труднее попасть чужим пальцем в точку теста, чем своим собственным.
Рассмотрим еще один важный вопрос – как правильно пользоваться глюкометром в смысле количества и времени ежедневных измерений.
Недавно мы получили письмо от матери семилетней девочки, заболевшей диабетом (1 тип). Желая точнее приблизиться к нормальным показателям, женщина измеряет сахар у дочери десять раз в день, в результате чего пальцы у ребенка исколоты. Она спрашивала, не появился ли в продаже неинвазивный глюкометр, и была готова платить за него любые деньги. Но, к сожалению, такого прибора с необходимой степенью надежности пока что нет.
В данном случае мы сталкиваемся с неправильной тактикой компенсации диабета. Измерение – очень простой акт, но сам по себе он не нормализует сахар. Необходимо овладеть гораздо более сложной методой – научиться согласовывать дозу инсулина с количеством углеводной пищи и скоростью, с которой тот или иной вид этой пищи повышает сахар при обычных физических нагрузках. Этого можно добиться при четырех-пяти анализах в день, а затем, когда режим будет установлен, снизить число измерений до двух-трех. Мы понимаем, что это гораздо более сложная задача, чем просто проверить сахар по глюкометру, но иного выхода нет.
Вообще говоря, тактика измерений зависит от их цели. В обычной ситуации, при уже установленном режиме питания, физических нагрузок и приема лекарств, достаточно измерять сахар утром (натощак) и вечером (перед сном). Можно делать это не ежедневно, а раз в три-четыре дня. Кроме того, сахар надо измерять в экстремальных (нештатных) ситуациях: при незапланированных физических нагрузках, в случае обильной еды (например, посещения ресторана), при приеме алкоголя в значительных дозах и т. д. В таких ситуациях вы измеряете сахар, чтобы скорректировать его избыток уколом инсулина, а недостаток – углеводной пищей (с последующей проверкой по глюкометру, не перебрали ли вы углеводов – может быть, понадобится еще одна корректировка).
Таковы цели измерений в обычных случаях. Но если вы собираетесь посетить врача и желаете представить ему информацию о своих сахарах самым подробным образом, вы должны провести структурный контроль гликемии: измерять сахар натощак, до приема пищи и через два часа после него (завтрак, обед и ужин, всего семь раз). Эти измерения нужно делать три-четыре дня, записывать дозу лекарства и количество хлебных единиц при каждом приеме пищи. Как видите, именно цель определяет тактику измерений.
В заключение отметим, что все используемые в настоящее время глюкометры и лабораторные анализы на сахар требуют прокола кожи и взятия пробы крови, и по этой причине называются инвазивными (от латинского слова «invasio» – «вторжение»). Во многих странах ведется работа над неинвазивными приборами, то есть такими, которые позволяют определять содержание глюкозы без проколов и выдавливания капли крови. Создание неинвазивного глюкометра – чрезвычайно важный вопрос, интересующий всех людей с диабетом. Эта проблема подробно рассмотрена в Приложении 3, в статье, опубликованной в журнале «Диабет. Образ жизни» за 2013 год, № 2 и 3.
4. Устройства для постоянного мониторинга сахара крови
В 2002. г в США появился в продаже прибор для контроля диабета – «Глюковоч» или глюкометрические часы, разработанный американской фирмой «Cygnus». Мы, авторы книги, и некоторые пациенты с диабетом 1 типа имели возможность ознакомиться с «Глюковочем» – вероятно, с первым экземпляром, появившимся в Петербурге. Этот прибор был предназначен для круглосуточного мониторинга сахара в крови, но оказался весьма неудобным в эксплуатации и к тому же дорогим. В предыдущих изданиях нашей книги мы подробно описывали «Глюковоч» и его недостатки, но теперь в этом нет необходимости – за минувшие годы появились гораздо более удобные и надежные устройства. Их значение оказалось настолько важным, как для медицинской науки, так и для пациентов, что некоторые врачи говорят о новом революционном методе контроля диабета. Чтобы понять это, обратимся к весьма распространенному устройству постоянного мониторинга (УПМ) – прибору Continuous Glucose Monitoring System (R) Gold американской компании «Медтроник» (в дальнейшем – CGMS, рис. 16.2).
Рис. 16.2.
Система CGMS компании «Медтроник»
УПМ состоит из монитора, чувствительного сенсора и модуля для загрузки данных в компьютер. Монитор, небольшое устройство размером с пачку сигарет, крепится к поясу. С ним соединен сенсор, игла которого вводится под кожу, – точно так же, как игла или мягкая пластиковая канюля инсулиновой помпы. Прибор измеряет сахар в крови каждые 10 с и определяет среднее значение каждых тридцати таких замеров, то есть среднее за пять минут. За сутки накапливается 288 средних значений, которые можно переписать в компьютер и представить в виде таблицы и графика. Ясно, что такой график отражает очень подробно амплитуду колебаний глюкозы в течение суток, давая полную и достоверную картину того, что происходит с нашими сахарами во время и после еды, в промежутках между приемами пищи, в периоды ночного сна и физических нагрузок. Можно учесть все, вплоть до конфеты, съеденной в 12.00, и усилий по передвиганию шкафа между 16.15 и 16.20.
Мониторинг больных с помощью прибора CGMS показал, что даже в случаях вполне благополучных, когда болезнь считается компенсированной, пациенты около трети-четверти суток находились в состоянии гипер– или гипогликемии. Оговоримся сразу, что большей частью это состояния, всего лишь близкие к гипергликемии (особенно после еды) или к гипогликемии (особенно в период сна), то есть локальные повышения и понижения сахара. Однако случается и так, что глюкоза падает до 3,5 ммоль/л или поднимается до 17 ммоль/л и выше. Ясно, что такие детали, как колебания сахара через каждые пять минут, нельзя проследить с помощью глюкометра, и тут устройства типа CGMS незаменимы.
Недостатком системы CGMS является то, что для построения графика требуется компьютер, а оперативный контроль колебаний глюкозы затруднен. Однако для этого имеются более современные УПМ. Компания «Медтроник» выпустила два таких прибора: MiniMed Paradigm REAL-Time System (обычно используется в комплекте с помпой, см. главу 17) и MiniMed Guardian REAL-Time System. Компания «Abbott» предлагает УПМ Abbott FreeStyle navigator, компания «DexCom» – миниатюрное устройство DexCom Seven Plus, имеющее форму брелока (рис. 16.3). Эти устройства тоже состоят из монитора и сенсора, однако сенсор не требует введения иглы или канюли под кожу и не связан с монитором проводами. Уровень сахара определяется по содержанию глюкозы в межклеточной жидкости, а результат передается по радио в монитор, где данные накапливаются и могут быть выведены на дисплей численно и в виде графика. Так как монитор не связан с сенсором, его носят в кармане, и в любой момент имеется возможность взглянуть на его показания.
Рис. 16.3.
Устройство постоянного мониторинга компании «DexCom»
Однако имеется проблема: уровень глюкозы в межклеточной жидкости отстает от уровня глюкозы крови примерно на 30 минут. Поэтому важно понимать, что УПМ, в отличие от глюкометров, предназначены не для одномоментного и весьма точного инвазивного анализа, а для выявления тенденции изменения сахара в крови. С помощью УПМ можно выяснить, пусть с некоторым запозданием, движемся ли мы к гипер– или гипогликемии либо находимся в примерно стабильном состоянии. Предположим, вы идете на прогулку, и сахар в начальный момент, измеренный с помощью глюкометра, равен 6,0 ммоль/л, а УПМ показывает 6,4 ммоль/л (то есть таким был сахар полчаса назад). Гуляя и затрачивая физические усилия, вы иногда посматриваете на дисплей УПМ. Через 30 мин. прибор покажет примерно 6,0 ммоль/л – тот уровень сахара, который был в самом начале прогулки. Еще через 15 мин – 5,7 ммоль/л, затем 5,3, 4,9, 4,4. Ясно, что вы двигаетесь к гипогликемии, и если 30 мин назад уровень глюкозы был 4,4, то сейчас он примерно 4,0 или 3,8. Самое время что-нибудь съесть на 1–2 ХЕ.
Так как диабетики – народ сообразительный, эти возможности УПМ были по достоинству оценены весьма быстро. Препятствие к широкому внедрению этих портативных приборов только одно: устройства дороги (цена может достигать 4000 долларов), и сенсор, который нужно заменять каждые 3–7 дней, тоже недешев. Постоянная эксплуатация прибора (24 часа в сутки) обойдется в 300–400 долларов в месяц.
5. Анализы в лабораторных условиях
Рассмотрим в общих чертах, как определяют концентрацию глюкозы в крови и моче и концентрацию ацетона в моче в лабораторных условиях, то есть в больнице и поликлинике. Эти способы более сложны, чем применяемые в домашних условиях, но их основой также являются специфические химические реакции – иногда со скромной добавкой физических методов.
Определение концентрации глюкозы основано либо на ее восстанавливающих свойствах (методы Хагедорна-Йенсена, Крицелиуса, Фолина-Ву и т. д.), либо на свойстве изменять цвет при взаимодействии с определенными реактивами (метод Фрида и Гофльмайера и других – тот же принцип «лакмусовой бумажки», который рассмотрен нами в начале этой главы). В последнем случае для экспрессных анализов нередко применяют индикаторные пластинки или полоски, аналогичные тем, которые используются для глюкометров, например полоски «Декстронал» или «Декстростикс». Процедура анализа такова: на покрытую реактивом часть полоски наносится кровь, затем ее равномерно распределяют в зоне индикации, через минуту смывают водой и оценивают интенсивность окраски – или визуально, по шкале цветности, или с помощью колориметра. Ошибка при визуальной оценке может составлять от 1,6 до 2,2 ммоль/л.
Более совершенные способы анализа реализуются с помощью специальных аппаратов – например, Экзана-Г, сочетающего химический и электрохимический методы. Не вдаваясь в физико-химические подробности, отметим, что Экзан-Г позволяет исследовать 30 образцов в час и измерить глюкозу в крови в пределах 0,5–30 ммоль/л с 5 %-ной ошибкой. Значит, если определено значение 10 ммоль/л, сахар находится в пределах 9,5–10,5 ммоль/л. Более точным считается анализатор Бекман, но все же любой метод дает ошибку, и это вполне естественно – ведь абсолютно точных измерительных приборов в принципе не существует. В настоящее время эталонным автоанализатором считается прибор YSI 2300 компании «Life Sciences» (США), и показания любых лабораторных методов не должны отклоняться от его результатов более чем на 10 %. Также надо учитывать, что концентрация сахара в крови, взятой из различных частей тела и даже пальцев одной руки, не постоянна; так, в венозной крови содержание глюкозы на 0,3–0,8 ммоль/л отличается от показателей в артериальной и капиллярной. Вот еще одна причина, по которой кровь берут из пальца – это позволяет унифицировать процесс взятия пробы и получить сопоставимые результаты анализов.
Что касается определения сахара и ацетона в моче в лабораторных условиях, то оно тоже производится с помощью индикаторных полосок или таблеток: например, для определения сахара служат полоски «Глюкотест», а наличие ацетона и его концентрацию определяют с помощью индикаторных таблеток «Биохимреактив». Определения уровня глюкозы в крови и моче имеют несколько разный смысл, в зависимости от периода, за который собрана моча. Это вполне понятно: ведь измерение сахара в крови носит характер сиюминутного анализа, и если измерять глюкозу в моче, собранной чуть раньше или позже того момента, когда производился анализ крови, мы получим примерно сопоставимые результаты. Но если моча накапливалась в течение 12 часов или целых суток, ее анализ даст интегральный (обобщенный) результат.
Ясно, что описанные выше способы анализа довольно сложны, дороги и длительны. В среднем лабораторный анализ на сахар в крови занимает около трех часов, тогда как с помощью глюкометра результат можно получить за одну-две минуты. С каждым годом врачи ряда специальностей все чаще используют глюкометры – особенно медики бригад «Скорой помощи». Есть, однако, проблема: в сравнении с автоанализаторами точность показаний глюкометров меньше. Это расплата за их миниатюрность, скорость анализа и малый объем крови – для лабораторных исследований крови требуется в 50 раз больше, они занимают больше времени, а значит, их точность выше.
Заметим, что в обычных ситуациях, включая даже прием у врача-эндокринолога, точности глюкометров вполне хватает. Но медицинские коллизии отличаются от бытовых, и нередко от точности определения сахара в крови зависит жизнь пациента. Как правило, высокая точность необходима при проведении операций, особенно в случаях низкого сахара в крови, на уровне 3–4 ммоль/л, когда любые методы дают большую ошибку. В такие моменты, когда пациент находится под наркозом и совершенно беспомощен, врач должен следить самым надежным образом за признаками гипогликемии, чтобы вовремя ввести ему глюкозу. Бытовой глюкометр для этого не годится.
Но бесспорное удобство таких приборов привело к созданию более точных и дорогих глюкометров, предназначенных для врачей. Одним из первых устройств подобного рода стал «ВанТач верио про», который рекламируется как госпитальная система контроля уровня глюкозы для профессионального использования. Габариты этого прибора несколько больше, чем у обычного глюкометра. За счет технологических ухищрений, в которые мы вдаваться не будем, это новое изделие компании «ЛайфСкэн» обеспечивает очень высокую точность при анализе венозной, артериальной и капиллярной крови. Прибор калиброван по плазме крови, диапазон измерений 1,0–33,3 ммоль/л, время анализа – 5 с, в памяти размещаются 980 измерений. Глюкометр подключается к компьютеру через порт USB. Эта новинка 2014 г. уже имеется в продаже, цена – около 700 руб. Разумеется, прибор попал не только к врачам, но и в руки диабетиков; отзывы в Интернете очень хорошие.