Физические нагрузки при диабете
1. Планирование и расчет физических нагрузок
Как отмечалось в главе 13, физические нагрузки являются главной причиной гипогликемии – в равной степени при диабете 1 и 2 типов. Чтобы рассмотреть этот вопрос детально, нам следует вначале разобраться с самим понятием «физическая нагрузка». Этот термин охватывает весьма обширный круг действий, от километровой пешеходной прогулки, легкой утренней зарядки и небольшой уборки в квартире до бега на марафонскую дистанцию, разгрузки вагона с цементом или участия в футбольном матче на чемпионате мира. Впрочем, вполне очевидно, что пожилым диабетикам (а таких большинство) тяжелые спортивные тренировки и работа в качестве лесорубов или шахтеров решительно противопоказаны. Тогда возникает вопрос: как измерить более легкие и естественные нагрузки? Например, ту же километровую пешеходную прогулку. Ведь количество потраченной вами энергии будет зависеть не только от дистанции, но и от других факторов:
• совершаете ли вы прогулку в палящий зной или при прохладной погоде;
• гуляете ли вы летом или зимой (зимой вы одеты в тяжелое пальто, тонете в рыхлом снегу, и затраты энергии выше);
• идете ли вы быстро или медленно;
• несете ли что-нибудь с собой, и каков вес ноши.
В зависимости от этих обстоятельств энергетические затраты будут существенно меняться, а как в точности, сказать очень трудно. Мы может отметить лишь один бесспорный факт: затраты энергии (а следовательно, и вероятность гипогликемии) зависят не только от времени нагрузки, но и от ее интенсивности. Кроме того, вероятность гипогликемии связана с рядом других факторов: при каком значении сахара в крови вы начали работать (или, скажем, гулять), что и сколько вы перед этим съели, какова тренированность вашего организма.
На первом этапе обсуждения мы разделим все физические нагрузки по самому важному принципу: плановые и внештатные нагрузки. Плановая нагрузка – такая, которую вы получаете ежедневно, и под нее нормированы ваш режим, ваше питание и дозы инсулина или сахароснижающего препарата. Плановая нагрузка не столь страшна, ибо в данном случае вы действуете «с открытыми глазами»; вы знаете, когда надо поесть, сколько съесть углеводов, сколько ввести инсулина. Вот пример плановой нагрузки: утром вы отправились на работу и добирались до нее час (шли, толкались в транспорте и т. д.); затем вы встали к станку или сели за свой рабочий стол и трудились восемь часов с перерывом на обед; затем вы отправились домой, где ничего не делали, а только смотрели телевизор или читали газеты. Но представьте, что по дороге домой вы зашли в магазин и купили десять килограммов продуктов; представьте, что в течение рабочего дня вам пришлось проехать или пройти в другое учреждение; представьте, что на работе вас попросили помочь в перетаскивании мебели. Это все внештатные нагрузки, и любая из них может привести к гипогликемии. Труднее всего приходится тем, чья работа сплошь состоит из внештатных нагрузок – например, коммивояжерам, которые постоянно находятся в разъездах.
Итак, мы можем сделать три важных замечания.
1. В зависимости от тяжести заболевания те или иные профессии становятся для диабетиков нежелательными или запретными. К числу этих профессий относятся не только связанные с большими физическими нагрузками, но и такие, где требуется повышенное внимание (работа на высоте, под водой и т. д.).
2. Некоторые нагрузки – в том числе упражнения и виды спорта – могут отрицательно сказаться на сердечно-сосудистых заболеваниях и болезнях глаз и ног, которые сопутствуют диабету.
3. Всякая внештатная нагрузка должна быть заранее спланирована; вам необходимо предотвратить риск гипогликемии, съев нужное количество углеводов.
Рассмотрим более детально, как реагирует организм на физическую нагрузку, и убедимся, что это очень непростой вопрос. Итак, вы поели и начали трудиться. Глюкоза сквозь стенки кишечника всасывается в кровь, а также откладывается «про запас» в печени (в виде гликогена); вместе с кровью глюкоза поступает к работающим мышцам и утилизируется ими; сахар в крови понижается, и печень «выбрасывает» дополнительное «топливо» для мышц – гликоген, который расщепляется до глюкозы; сахар в крови поднимается, но мышцы продолжают работать и расходовать глюкозу. У здорового человека согласование этих процессов с секрецией инсулина происходит автоматически, но у диабетика возможна любая из следующих ситуаций:
• инсулина введено в меру (с учетом физической нагрузки), сахар в крови снижается, но гипогликемия не наступает;
• инсулина введено слишком много, сахар в крови снижается за счет физической нагрузки и наступает гипогликемия;
• инсулина введено слишком мало, сахар в крови повышается за счет выброса из печени, инициированного физической нагрузкой, но не может попасть в клетки;
• инсулина совсем мало, сахар в крови был высоким и повышается за счет выброса из печени, но не может попасть в клетки. Физическая нагрузка продолжается, клеткам нужна энергия, начинается расщепление жиров – следовательно, образуется ацетон.
Та или иная ситуация (будет ли сахар повышаться или понижаться и с какой скоростью) зависит от перечисленных в начале этого раздела обстоятельств:
• от длительности нагрузки;
• от интенсивности нагрузки;
• от исходного сахара в крови, который определяется дозой инсулина и количеством съеденных углеводов;
• от тренированности организма, то есть от энергетических затрат на определенную работу.
Проиллюстрируем сказанное рядом примеров.
Из этих примеров мы видим, что физическая нагрузка – палка о двух концах: с одной стороны, она полезна, так как снижает сахар, с другой – может привести к неблагоприятным последствиям. Для того чтобы нагрузка оказывала благотворное действие, нужно придерживаться определенных правил.
1. Включить определенные виды нагрузок в свой режим, то есть сделать их плановыми, согласованными с дозой лекарственного препарата и питанием. К таким нагрузкам могут относиться ежедневная поездка на работу (а в выходные – поход в магазин), ежедневная прогулка и физическая зарядка, ежедневная уборка квартиры. Необходимо, чтобы периоды физической активности занимали не меньше часа в день.
2. Перед внештатными нагрузками измерить сахар в крови (вот тут-то и нужен глюкометр!) и четко спланировать свои действия: сколько ввести инсулина, когда и сколько съесть хлебных единиц.
3. Использовать равномерную, не слишком интенсивную нагрузку в течение одного-двух часов как способ лечения – снижения сахара крови от 10–14 ммоль/л до нормальных величин 6–8 ммоль/л. Такими нагрузками могут быть прогулка, уборка квартиры, легкая работа в саду.
4. Не применять способ пункта 3, если сахар слишком высокий – 15 ммоль/л и выше (кстати, американские эндокринологи дают более низкий порог – 13,2 ммоль/л). При сахарах выше 15 ммоль/л нельзя прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка: то ли сахар понизится, то ли повысится и появится ацетон в моче.
2. Таблицы для оценки интенсивности физических нагрузок
Теперь давайте разберемся с классификацией физических нагрузок. Их делят на короткие, не свыше двух часов, и длительные – несколько часов или дней. Корректировка коротких внештатных нагрузок производится добавлением в рацион питания лишних хлебных единиц, корректировка длительных – снижением дозы инсулина и добавлением хлебных единиц. К коротким нагрузкам относятся:
• зарядка в спокойном темпе – 20–30 минут;
• уборка квартиры – обычная, не «генеральная»;
• прогулка в течение одного-двух часов;
• работа в саду в течение часа;
• катание на велосипеде в спокойном темпе;
• плавание в спокойном темпе – до часа.
Вы видите, что некоторые из этих нагрузок можно ввести в ежедневный распорядок дня, то есть сделать их плановыми. Что касается длительных нагрузок, то они, как правило, внештатные. К ним, например, относятся:
• спортивные игры;
• поход, рассчитанный на несколько часов;
• «генеральная» уборка квартиры;
• многочасовая ручная стирка;
• работа на даче – вскапывание огорода в течение нескольких часов;
• быстрая езда на велосипеде.
Корректировка нагрузки осуществляется в соответствии с таблицей 19.1.
Сочетать физическую нагрузку с приемом алкоголя нельзя!
Несмотря на приблизительный характер рекомендаций, таблица 19.1 хотя бы позволит вам ориентироваться в том или ином случае. Ее могут использовать больные, страдающие диабетом 2 типа – с поправкой на то обстоятельство, что при длительных нагрузках им следует снижать дозу своего препарата, а не инсулина. Если нагрузка носит плавный характер, то дополнительные углеводы нужно вводить с хлебом, кашей, яблоками; если нагрузка отличается высокой интенсивностью – с сахаром, соком, лимонадом. Обычно физический труд или упражнения вызывают жажду, которую рекомендуется утолять яблочным или апельсиновым соком, разбавленным напополам водой. Учтите еще одно коварное свойство физической активности – ее результаты могут сказаться через час, два или три, так что в этот период надо ловить признаки гипогликемии. Ни в коем случае не употребляйте спиртное – ни до, ни после, ни во время работы.
Таблица 19.1
Планирование физической нагрузки при диабете 1 типа
Дадим для ориентировки читателей еще одну таблицу, в которой энергетические затраты при различных физических нагрузках оценены в килокалориях (табл. 19.2).
Таблица 19.2
Энергетические затраты при различных видах физической активности
Дадим еще несколько рекомендаций. Больной диабетом может заниматься следующими видами спорта: общефизической подготовкой, аэробикой, бегом, плаванием, велосипедным спортом – разумеется, не ради спортивных разрядов и рекордов, а для поддержания жизненного тонуса. Не исключаются танцы, гребля, катание на коньках и роликах, лыжные и пешие прогулки. Утомительные тяжелые тренировки нежелательны, как и силовые виды (бокс, борьба, штанга) и виды, связанные с большими перегрузками и неконтролируемыми ситуациями (альпинизм, парашютный спорт). Любые спортивные мероприятия должны быть спланированы так, чтобы за одну минуту вы могли добраться до сахара и лимонада – на случай гипогликемии.
Больным, у которых имеются диабетические осложнения глазного дна, не рекомендуются парная баня, горячая ванна и горячий душ, так как при интенсивном нагреве тела расширяются кровеносные сосуды – в том числе и мельчайшие, в глазах; они могут лопнуть, что приведет к кровоизлиянию. Кроме того, в таких случаях усиливается действие инсулина, что может привести к гипогликемии. Диабетики, у которых имеется нарушение чувствительности кожи, должны избегать перегрева, особенно на юге, не загорать под открытым солнцем, стараться находиться в тени.
В заключение этого раздела поговорим о ежедневных гимнастических упражнениях. В некоторых пособиях для людей с диабетом приводятся различные гимнастические комплексы, а один из авторов (А. Маловичко, книга /127/ в списке литературы) даже советует всем больным заниматься гимнастикой йогов и сидеть по несколько минут в позе лотоса. Но мы полагаем, что определяющим фактором для выбора тех или иных упражнений и видов спорта либо отказа от них является не заболевание диабетом, а иные обстоятельства: возраст, конституция, общая физическая подготовка, склонность к тем или иным спортивным занятиям, подвижность и состояние суставов, отсутствие или наличие сердечных или иных тяжелых болезней. Если вы молодой человек спортивного склада, выполняйте усиленный комплекс упражнений, занимайтесь ушу и гимнастикой йогов, играйте в футбол и бегайте на лыжах и коньках. Если вы человек средних лет, достаточно опытный в спортивных занятиях, то вам подойдут теннис, плавание, катание на велосипеде и та же гимнастика йогов. Но если вы не занимались ранее спортом, то делайте легкую утреннюю гимнастику и разминки в течение дня, а если это занятие вам не нравится, то бегайте трусцой или просто гуляйте. Прогулки можно рекомендовать всем, в том числе и тучным пожилым людям.
В том случае, когда вы занимаетесь спортом или оздоровительной гимнастикой, полезно контролировать величину нагрузки по ударам пульса. Тут действуют два правила: 1) максимально допустимая частота пульса (число ударов в минуту) равняется 220 минус ваш возраст (190 для 30-летних, 160 для 60-летних); 2) по реальной и максимально допустимой частотам пульса можно оценить интенсивность нагрузки. Например, вам 50 лет, максимальная частота 170, реальная во время нагрузки – 110; значит, вы упражняетесь с интенсивностью (110:170)×100 % = = 65 % от максимально допустимого уровня. Обычно рекомендуются нагрузки такой тяжести, чтобы частота пульса после нагрузки была в 1,5–1,7 раза больше частоты пульса до нагрузки и в зависимости от возраста не превосходила следующих величин:
• у детей и молодежи в возрасте до 20 лет – 140–170 ударов в минуту;
• у молодых людей в возрасте до 30 лет – 130–160;
• у людей более зрелого возраста от 30 до 40 лет – 120–150;
• у людей в возрасте от 40 до 60 лет – 100–130;
• у пожилых людей старше 60 лет – 90–120.
Измеряя частоту пульса после тренировки, вы можете выяснить, следует ли вам уменьшить нагрузку или же допустимо ее увеличение.