Сразу после инъекции иглу следует отсоединить, а не оставлять прикрепленной к шприц-ручке. Это предотвратит попадание воздуха или других загрязняющих веществ в картридж, а также вытекание лекарственного препарата.
Шприц-ручки и картриджи должны применяться индивидуально для каждого пациента, их нельзя передавать от одного пациента другому, так как существует риск засасывания биологического материала в картридж.
Во многих регионах мира значительное число людей с диабетом все еще применяют шприцы в качестве основного средства для выполнения инъекций. Даже в тех странах, где все инъекции в домашних условиях выполняются шприц-ручками, в медицинских учреждениях зачастую еще используются шприцы. В тех регионах, где на рынке одновременно присутствуют инсулины концентрации 40 ЕД/ мл и 100 ЕД/мл (например, в странах Азии и Африки) или инсулин 500 ЕД/мл используется совместно с инсулином 100 ЕД/мл (например, в Великобритании и США), особое внимание следует уделять применению для препарата каждой концентрации соответствующего шприца.
Не существует медицинских рекомендаций для применения шприцев со сменными иглами. Шприцы с несъемной иглой позволяют более точно дозировать препарат и уменьшить мертвое пространство, что позволяет при необходимости смешивать инсулины.
Рекомендации. Для наполнения шприца сначала необходимо аспирировать эквивалентное вводимой дозе количество воздуха и ввести его в ампулу для облегчения забора инсулина. Если в шприце видны пузырьки воздуха, слегка встряхните шприц, чтобы они переместились наверх, и затем выпустите их, нажав на поршень. В отличие от шприц-ручек нет оснований полагать, что иглу шприца надо удерживать в коже на протяжении десяти секунд после введения дозы. Как и в случае игл шприц-ручек, шприцы желательно использовать только один раз.
Растворимые инсулины (например, человеческий илетин – регуляр короткого действия) имеют более медленную скорость всасывания, чем быстродействующие инсулиновые аналоги. Препараты длительного действия (например, хумулин НПХ) имеют пики, способные вызывать развитие гипогликемии, особенно при введении больших доз. В этом случае может оказаться целесообразным разделение больших доз НПХ на две инъекции. Не существует универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают 40–50 ЕД инсулина.
Рекомендации. Необходимо избегать внутримышечных инъекций инсулина НПХ из-за опасности развития выраженной гипогликемии. При введении в область бедра или ягодицы инсулин НПХ всасывается медленнее. Эти участки предпочтительны при использовании препарата НПХ в качестве базального инсулина. По возможности НПХ следует вводить перед сном, а не в обед, чтобы снизить риск ночной гипогликемии.
Растворимые человеческие инсулины быстрее всего всасываются при введении в область живота, поэтому инъекции инсулина короткого действия предпочтительно выполнять именно в этой области. Всасывание этих инсулинов у пожилых людей может быть замедленным, поэтому их не следует использовать, когда необходим быстрый эффект.
Смешанные инсулины рекомендуется вводить в область живота в утренние часы для ускорения всасывания инсулина короткого действия с целью контроля колебаний уровня сахара после завтрака. В вечернее время любой смешанный инсулин, содержащий НПХ, следует вводить в бедро и ягодицы, так как если инсулин НПХ слишком быстро всосется вечером, возникнет риск ночной гипогликемии.
Был выполнен ряд исследований, непосредственно направленных на изучение оптимальной методики инъекции этих новых лекарственных средств. Представленные ниже рекомендации представляют собой выдержки из работ по изучению безопасности, эффективности и фармкинетики этих препаратов.
Рекомендации. Для введения быстродействующих аналогов инсулина (хумалог, новорапид, апидра) можно использовать участки кожи любой локализации, так как они везде всасываются с одинаковой скоростью. Быстродействующие аналоги инсулина не следует вводить внутримышечно, хотя исследования показали, что жировая ткань и расслабленная мышца характеризуются схожей скоростью всасывания. Однако скорость всасывания из сокращающейся мышцы не исследовалась.
Аналоги инсулина медленного действия (лантус, левемир) пациенты могут вводить в любые стандартные области для инъекций. Следует исключить вероятность внутримышечных инъекций медленнодействующих аналогов инсулина из-за опасности развития выраженной гипогликемии. Пациентов, занимающихся физическими упражнениями после инъекций этих инсулиновых аналогов, надо предупредить о возможном риске ранней гипогликемии после подъема уровня глюкозы в крови вследствие быстрой абсорбции и действия активного вещества.
Пока не будут проведены новые исследования, инъекции препаратов ГПП-1 эксенатид (баета) и лираглутид (виктоза) следует выполнять в соответствии с рекомендациями, утвержденными для инъекций инсулина – с учетом длины иглы и чередованием областей введения. Агонисты ГПП-1 можно вводить в любые обычно используемые для инъекций области, так как между ними, по-видимому, нет никаких различий в отношении фармкинетики препарата.
В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение доз на две инъекции, которые выполняются одна за другой. Как уже отмечалось, не существует универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают 40–50 ЕД инсулина.
Цель инъекционного введения инсулина, препаратов ГПП-1 и агонистов амилина заключается в надежной доставке действующего вещества в подкожное пространство без обратного его вытекания и с минимальными болевыми ощущениями. Основным условием достижения данной цели является выбор иглы подходящей длины. Этот выбор является индивидуализированным совместным решением пациента и его/ее врача, принимаемым с учетом множества факторов, включая физические, фармакологические и психологические.
Рекомендованные прежде длины игл для подкожных инъекций теперь считаются избыточными для многих взрослых (например, 12,7 мм) и для большинства детей (например, 8 мм); они увеличивают риск инъекции в мышцу. Более короткие иглы безопаснее, и, как правило, их применение менее болезненно. Проведенные исследования подтвердили, что даже у страдающих ожирением пациентов короткие (5 мм, 6 мм) и длинные иглы (8 мм, 12,7 мм) характеризуются сопоставимыми эффективностью и безопасностью (переносимостью). На сегодняшний день нет данных о значимом вытекании инсулина, усилении болевых ощущений, снижении контроля над течением диабета, увеличением выраженности липогипертрофии или других осложнений у пациентов, использующих короткие иглы (5 мм, 6 мм). Необходимо провести ряд исследований с иглами длиной 4 мм, чтобы дать рекомендации в отношении их применения.
Подкожная ткань практически одинакова у представителей обоих полов до наступления полового созревания, после которого количество подкожной жировой клетчатки у девочек увеличивается быстрее, чем у мальчиков. В силу этого мальчики могут иметь более высокий долгосрочный риск внутримышечных инъекций. Рост ожирения среди детей является еще одним фактором, который нужно принимать во внимание.
Рекомендации. Детям и подросткам следует использовать иглы длиной 5 или 6 мм и при каждой инъекции собирать кожную складку. Доказано, что при использовании иглы длиной 6 мм можно выполнять инъекции под углом 45° вместо формирования кожной складки. С точки зрения медицины нет оснований для применения у детей и подростков игл с длиной более 6 мм.
Если у ребенка имеются лишь иглы длиной 8 мм (что характерно для пациентов, делающих инъекцию шприцем), то им следует собрать кожную складку. Другим вариантом для худощавых детей и подростков является использование укоротителей длины иглы (если таковые имеются) или выполнение инъекций в ягодичную область.
Избегайте сдавливания или смещения кожи во время инъекции, так как игла может проникнуть глубже, чем требуется, и проткнуть мышцу. Руки для инъекций используются только при условии формирования кожной складки (это возможно лишь в верхней трети предплечья).
Толщина подкожных тканей варьируется в зависимости от пола, участка тела и индекса массы тела (ИМТ) пациента, в то время как толщина кожи (эпидермис и дерма) отличается минимально. Эта величина варьируется в диапазоне около 2 мм (от 1,2 мм до 3 мм) в зависимости от места инъекции, возраста, расы и половой принадлежности.
Рекомендации. Иглы длиной 5 и 6 мм могут использоваться всеми пациентами (включая людей с ожирением) и в целом не требуют формирования кожной складки. У взрослых инъекции с использованием коротких игл (5 мм и 6 мм) следует выполнять под углом 90° к поверхности кожи. Собирать кожную складку и/или выполнять инъекцию под углом 45° особенно важно у худощавых или имеющих нормальную массу тела пациентов, а также при выполнении инъекций на конечностях или стройном животе (особенно при применении игл больше 8 мм). Нет медицинских оснований для применения игл больше 8 мм. Начинать терапию следует с более коротких игл.
В тех случаях, когда дистанция между поверхностью кожи и мышцами меньше длины используемой иглы, следует обязательно собрать и приподнять кожную складку. Собрать складку на ногах или животе сравнительно легко (за исключением очень толстых тугих животов), но гораздо сложнее сделать это в области ягодиц (здесь редко возникает необходимость в подобном действии). Пациентам, выполняющим инъекции самостоятельно, практически невозможно проделать эту манипуляцию на руках. Правильную кожную складку собирают с помощью большого и указательного пальцев. Собирание кожной складки при помощи всей руки сопровождается риском захвата мышцы в