Диабет 1 типа. Инсулин и его инъекции
1. Инсулин
В этой главе мы рассмотрим виды инсулинов и комплекс мероприятий, исключительно важных для диабетика, получающего инсулин: как вводить лекарство, куда вводить и какие возможны последствия после уколов.
Инсулин является белковым веществом с молекулярной массой 6000. В его огромную молекулу входят более мелкие молекулы – в частности, 51 аминокислотный остаток 16 различных аминокислот. Аминокислоты в молекуле инсулина соединены таким образом, что они составляют две цепочки: короткую цепь А (21 аминокислотный остаток) и длинную цепь В (30 аминокислотных остатков). Цепи А и В в свою очередь соединены между собой так называемыми дисульфидными мостиками; еще один такой мостик имеется в цепи А. Структура инсулина представлена на рисунке 8.1, где все составляющие его части обозначены номерами и аббревиатурами. Так, в позиции 28 находится молекула пролина (PRO), а в позиции 29 – лизина (LYS). Запомните этот факт; он пригодится нам в дальнейшем при рассмотрении нового класса препаратов – инсулиновых аналогов.
Рис. 8.1. Строение молекулы инсулина
Это далеко не полное биохимическое описание молекулы инсулина может показаться абракадаброй, но мы извлечем из него один и самый главный для нас факт: белковая молекула инсулина очень сложна. Следовательно, синтезировать ее химическим путем из каких-то более простых органических и неорганических компонентов пока неосуществимая задача. Откуда же тогда берется инсулин? Как его производят?
К счастью, человек – не единственное живое существо на Земле. Есть еще и животные, в первую очередь – млекопитающие теплокровные, организм которых тоже вырабатывает инсулин. Правда, у каждого вида животных – у кошек, собак, слонов, верблюдов и т. д. – свой инсулин, отличающийся от инсулина другой разновидности млекопитающих молекулярным строением. У человека тоже свой инсулин, и мы будем называть его в дальнейшем человеческим инсулином.
Второе счастливое обстоятельство заключается в том, что инсулины свиньи и коровы близки по своему молекулярному строению к человеческому. Можно сказать, очень близки: говяжий инсулин отличается от человеческого на три аминокислотных остатка, а свиной – на один. В принципе, говяжий и свиной инсулины подходят человеку – они также понижают сахар в крови. Мы упоминали о том, как канадские медики Бантинг и Бест в 1921 г. выделили инсулин из поджелудочной железы собаки, а затем – теленка; в России подобный инсулин был впервые получен в 1922 г. группой специалистов под руководством Г.Л. Эйгорна.
С тех пор производство инсулина стало важнейшей отраслью фармацевтической промышленности, которая в 80-х годах XX века вырабатывала уже более пятидесяти различных препаратов инсулина. Для всех них исходным сырьем являлись поджелудочная железа свиньи или коровы (точнее, поросенка или теленка), из которой путем сложного процесса очистки изготовляли соответственно свиной или говяжий инсулин (животные инсулины). В настоящее время рядом фармацевтических компаний, из которых крупнейшими являются «Ново Нордиск» (Дания), «Эли Лилли» (США) и «Авентис» (Германия – Франция, бывшая компания «Хехст»), освоена технология генной инженерии. Заключается она в следующем: фрагмент ДНК, который отвечает за синтез инсулина, пересаживают в клетку дрожжей или других микроорганизмов, и они начинают выделять инсулин. Этот процесс идет по нарастающей: клетки делятся, и дочерние клетки тоже секретируют инсулин, точно такой же, как у человека. Этот искусственный человеческий инсулин подвергается трехступенчатой очистке и считается лучшим.
Итак, в первом приближении инсулины делятся на говяжий, свиной и человеческий, и это обусловливает важнейшее их свойство – насколько хорошо они подходят человеку. Одно из частых осложнений инсулинотерапии – появление антител к вводимому инсулину – связано с тем, что животный инсулин все-таки отличается по своему строению от человеческого и, следовательно, обладает антигенными свойствами, что проявляется у некоторых больных.
Теперь вспомним о том, что у здорового человека инсулин вырабатывается непрерывно со скоростью от 0,25 до 2 ЕД/час и что скорость секреции инсулина поджелудочной железой регулируется уровнем глюкозы в крови. То есть, как говорилось ранее, это автоматический процесс с обратной связью: когда уровень сахара невысок, инсулина секретируется немного, но стоит перекусить, как содержание глюкозы в крови увеличивается, по этому сигналу выработка инсулина возрастает, он поступает в кровь, транспортирует сахар в клетки, и в результате уровень сахара в крови уменьшается. Срок действия инсулина – то есть время, за которое он «отрабатывается» полностью, – составляет 2–3 часа, причем активная фаза, когда инсулина много и он действует с наибольшей эффективностью, равна всего лишь 1–2 часам. Таким образом, если мы вводим инсулин извне, то необходимо делать инъекции четыре-пять раз в сутки, перед каждой едой. Тогда активная фаза действия инсулина «погасится» пищей и еще останется его небольшое количество, чтобы «дотянуть» до следующей инъекции.
Обратите внимание, что мы не можем ввести сразу большую дозу инсулина – такую, чтобы ее хватило на сутки. Если доза велика, инсулин все равно будет действовать не больше восьми часов, зато с такой эффективностью (ведь его много!), что нам придется либо съесть за один прием всю суточную норму пищи, либо погибнуть от гипогликемии – резкого понижения уровня сахара. Поэтому мы вынуждены вводить инсулин в течение суток небольшими дозами, но несколько раз, полностью имитируя жизненный цикл кругооборота сахаров и инсулина.
2. Классификация инсулинов
Так, совершая несколько инъекций, поступали в те времена, когда имелся только инсулин короткого действия, «работающий» не более шести-восьми часов. Но выяснилось, что действие инсулина можно продлить, а его активную фазу как бы сгладить, сделать более продолжительной и «мягкой», если добавить к «короткому» инсулину вещество-пролонгатор. Прежде в качестве пролонгатора использовалась цинковая суспензия, теперь применяют белковое вещество протамин.
В результате мы имеем на сегодняшний день целую гамму инсулинов, которые по сроку их действия классифируются на три категории:
• препараты инсулина короткого действия;
• препараты инсулина промежуточного действия;
• препараты инсулина длительного действия.
Таким образом, мы можем «сконструировать» разнообразные методики применения инсулина – или, говоря иными словами, различные виды инсулинотерапии, наилучшим образом подходящие конкретному больному. Так, для одного достаточно вводить «длительный» инсулин раз в сутки, для другого – «промежуточный» два раза в день, утром и вечером; для третьего – немного «длительного» по утрам и «короткий» перед каждой едой; для четвертого – смесь «короткого» и «промежуточного» утром и вечером – и т. д., и т. п. Эти вопросы мы рассмотрим в следующей главе, а сейчас отметим, что инсулины разных сроков действия можно смешивать в различных пропорциях – для того чтобы с максимальной точностью имитировать процесс секреции инсулина поджелудочной железой.
Итак, мы можем охарактеризовать инсулин следующим набором параметров:
1. Название.
2. Фирма и страна выпуска.
3. Вид – говяжий, свиной или человеческий (Г, С, Ч).
4. Категория – инсулин короткого, промежуточного, длительного действия или смешанный.
5. Интервал времени, через который инсулин начинает действовать, – так называемое время развертывания инсулина, отсчитанное от момента инъекции.
6. Интервал времени максимального действия (интервал МД), определяемый началом и концом, отсчитанными от момента инъекции.
7. Длительность действия, также отсчитанная от момента инъекции.
8. Для инсулинов промежуточного и длительного действия – тип пролонгатора, цинк или белок.
9. Для смешанных инсулинов – названия двух смешиваемых препаратов и их пропорция (отметим, что можно смешивать в шприце инсулины одной и той же фирмы).
10. Способ «упаковки» инсулина – во флаконе (Ф), откуда препарат нужно набирать шприцем, или в виде пенфилльной гильзы (картриджа – К), предназначенной для шприц-ручки и инсулиновой помпы.
Относительно пункта 6 сделаем важное замечание – подчеркнем еще раз, что в данном случае мы определяем интервал МД его началом и концом, отсчитанными от момента инъекции. Например, если взять данные для хумулина Р, то он начинает действовать через 30 минут после укола, достигает максимума в промежутке между часом и тремя после укола, а его полное действие длится пять-семь часов. Однако некоторые производители указывают интервал МД просто сроком максимального действия – абсолютной величиной, не отсчитанной от момента инъекции. В случае хумулина Р эта величина равняется двум часам, и ясно, что такой способ гораздо менее информативен, чем принятый нами.
Теперь нужно составить список инсулинов с их параметрами, который будет нам чрезвычайно полезен во многих случаях жизни. Отметим, что в таблицу 8.1 мы уже не включили животные инсулины и некоторые человеческие, снятые с производства. В таблице указан ряд традиционных человеческих инсулинов, созданных методом генной инженерии в конце XX века и применяемых до сих пор. Препараты XXI века, так называемые «инсулиновые аналоги», мы выделили в отдельную таблицу 9.1 и проведем их обсуждение в следующей главе. Эти препараты позволяют значительно усовершенствовать методы инсулинотерапии и облегчить жизнь больных, но чтобы понять их преимущества, надо ознакомиться с ситуацией в недавнем прошлом. Отметим также, что сопоставление таблиц 8.1 и 9.1 дает читателю максимум информации и позволяет оценить ту огромную работу по совершенствованию инсулинов, которая ведется в мире.
Изучая таблицу 8.1, мы можем обнаружить в ней вещи ясные и понятные и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 30 минут после инъекции, достигают максимума через час или два, а через пять-восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия разворачиваются через один-два часа и действуют около суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3, приведенными на рисунке 8.2, и нам совершенно ясно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкие подъем и спад и сжата по оси времени, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени.
Таблица 8.1
Традиционные препараты инсулина, классифицированные в соответствии со сроком их действия
Примечания:
1. Сравнительно с предыдущими изданиями нашей книги, из табл. 8.1 исключены все устаревшие препараты (свиные, говяжьи и ряд человеческих инсулинов), которые больше не выпускаются. Инсулиновые аналоги описаны в следующей главе (табл. 9.1).
2. Все сроки в колонках временных характеристик указаны в часах.
3. Расшифровка сокращений: ЧМ (НМ на латыни) – человеческий монокомпонентный;
Ч – человеческий; Ф – флакон, К – картридж (способ упаковки). В скобках после названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия.
4. Обозначения компаний: Норд. – «Ново Нордиск», Дания; Лилли – «Эли Лилли», США; Авент. – «Санофи-Авентис», Германия-Франция; Героф. – «Герофарм», Россия; Фарм. – «Фармстандарт», Россия.
5. Инсуман-Комб – смесь рапида и базаля; микстард – смесь актрапида и протафана; хумулин М1-М4 – смесь хумулина Р и хумулина Н; биосулин 30/70 – смесь биосулина Р и биосулина Н.
Однако в таблице 8.1 есть непонятные моменты. Перечислим, какие именно.
1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана ЧМ: начало – от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), окончание – через 16–24 часа (а не точно через 20 часов).
2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность – 30 минут), но вот окончание действия 16–24 часа дает неопределенность целых восемь часов! И хотя относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20 %, если отсчитывать от среднего), это нас не утешает. По чисто практическим соображениям: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хватит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двадцать? Или все-таки на полные сутки?
Рис. 8.2.
Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4–8).
3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-Комб временные характеристики в общем-то различны, но у хумулинов М1-М4 они очень близки, а у микстардов ЧМ вообще одинаковы! Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?
Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: Вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем по порядку и рассмотрим в следующих разделах некоторые важные проблемы.
3. Достоверность информации об инсулинах
Откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Например, сведения, касающиеся пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ), взяты из проспекта «НовоПен 3 – удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах и инструкциях, носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22–24 часа, а 16–18 часов.
Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.
4. Зоны для инъекций инсулина и кинетика всасывания инсулина
Эти зоны представлены на рисунке 8.3, и мы назовем их так: «живот» – зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» – наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» – передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» – традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать:
• с «живота» всасывается и идет в работу 90 % введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать (разворачиваться) быстрее;
• с «руки» или «ноги» всасывается 70 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее;
• с «лопатки» всасывается только 30 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.
Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций.
1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.
Рис. 8.3.
Зоны для введения инсулина
2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие места»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.
3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» – более заметна, а в «живот» – наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам.
4. Если вы используете «короткий» и пролонгированный инсулины, то лучше всего вводить «короткий» в живот (откуда он быстро всасывается и, в результате, вы можете скорее поесть), а пролонгированный – в руку или ногу. Но это означает, что вам придется делать два укола, что большинству диабетиков не нравится. Это консервативное большинство предпочитает пользоваться уже готовыми смешанными инсулинами или, если они не подходят, смешивать два вида инсулина в шприце и делать один укол. Как смешивать инсулины, мы расскажем в конце этой главы.
5. Если вы вводите инсулин шприц-ручкой, то практически любая зона на теле для вас доступна. Если вы вводите инсулин с помощью шприца, то можете сами сделать укол в ногу или живот, а вот в руку самого себя колоть неудобно. Поэтому научите делать уколы своих домашних, и пусть они колют вас в руку.
6. Ощущения и наблюдения при уколах, особенно в чувствительную область живота, могут быть самыми разными. Иногда вы не ощутите ни малейшей боли, как бы вы ни вводили иглу, быстро или медленно; значит, игла очень острая и вы не попали в нервное окончание. Если попали в нерв, почувствуете слабую боль. Если увидите маленькую капельку крови, значит, попали в кровеносный сосудик. Если сделаете укол тупой иглой, ощутите боль, а потом в месте укола образуется небольшой синяк. Не пугайтесь! Для большинства больных в этом нет ничего страшного. Боль вполне терпима, а синяки быстро рассасываются. Разумеется, не надо колоть в место синяка.
Что касается кинетики всасывания инсулина, то это дело весьма сложное и неоднозначное. Под кинетикой в данном случае подразумевается продвижение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места инъекции, но это обстоятельство далеко не единственное. В общем и целом время развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов:
• от места инъекции, о чем упоминалось выше;
• от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик;
• от температуры окружающей среды. Холод замедляет действие инсулина, тепло – ускоряет, и поэтому, приняв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипогликемии;
• от массажа места инъекции – при легком поглаживании кожи инсулин всасывается быстрее;
• от накопления запаса инсулина в определенном месте под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд. Такое явление называется депонированием инсулина. Этот «запас» может внезапно проявиться на второй-третий день и понизить уровень сахара в крови;
• от реакции организма на конкретную марку инсулина и на инсулин вообще (иногда организм «сопротивляется» чужому инсулину, вводимому извне);
• от иных причин, вследствие которых инсулин «не доходит» или, наоборот, «доходит» с большей эффективностью, чем обычно и чем предсказывают теоретические цифры. Под «теоретическими цифрами» в данном случае понимаются те характеристики препарата, которые даны в проспектах и инструкциях и сведены нами в таблицу 8.1.
5. Доза инсулина
Напомним, что у взрослого здорового человека скорость синтеза инсулина составляет около 40–50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 до 2 ЕД в час, то есть инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь постепенно. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не работает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20–22 ЕД он используется полностью – или почти полностью, с учетом факторов, рассмотренных в предыдущем разделе. Если вводить одномоментно 50–70 ЕД пролонгированного инсулина, то 30–40 % этой дозы «не доходят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия – в пределах тех границ, которые указаны в таблице 8.1. Эта зависимость примерно такова:
• «короткий» инсулин: реально действует 4–5 часов при дозе менее 12 ЕД; при дозе 12–20 ЕД продолжительность увеличивается до 6–7 часов; дозу более 20 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – во-первых, велик риск гипогликемии, во-вторых, излишек инсулина все равно не всасывается;
• «промежуточный» инсулин: реально действует 16–18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22–40 ЕД срок действия увеличивается и может стать больше 18 часов; дозу более 40 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – по тем же причинам, что и для «короткого» инсулина.
Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы – способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (С-пептидного теста), но есть и более простой способ. Выше мы отмечали, что у здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм массы тела приходилось по 0,5–0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику весом 75 кг приходится вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий («короткий» плюс «промежуточный»), которые вводит больной.
Необходимые суточные дозы ранжируются так:
• 0,3–0,5 ЕД на килограмм массы тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться);
• 0,5–0,6 ЕД на килограмм массы тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация);
• 0,7–0,8 ЕД на килограмм массы тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);
• 1,0–1,5 ЕД на килограмм массы тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут).
Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.
Итак, мы рассмотрели нормы ввода инсулина для больных с абсолютной инсулиновой недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии, то есть о тактике введения инсулина: какой именно инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. Что же касается первого и второго вопросов, то на них мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины – лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывало так, что пациент предпочитал отечественный свиной «майкопский» инсулин, а импортный хумулин ему не подходил. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых больных это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм – не машина с заранее известными допусками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.
Напомним, что у нас еще остался Третий Вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не справиться без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 8.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рисунке 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии.
6. Графическая зависимость эффективности действия инсулина от времени
Соответствующие графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах – обычно 24 часа. Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и т. д. – смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По вертикальной оси (оси игреков) откладывается:
• в количественном варианте – содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулиновой единицы (ЕД) на миллилитр крови;
• в качественном варианте – ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.
Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рисунка 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4–8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина.
Теперь снова посмотрим на графики 4–8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:
• Микстард ЧМ 50 (50:50) – плотный завтрак, скромный ланч;
• Микстард ЧМ 40 (40:60) – примерно то же самое;
• Микстард ЧМ 30 (30:70) – завтрак и ланч примерно одинаковы;
• Микстард ЧМ 20 (20:80) – ланч плотнее завтрака;
• Микстард ЧМ 10 (10:90) – скромный завтрак, плотный ланч.
Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18–22 часов – пики для обеда и ужина.
Итак, мы получили ответ на Третий Вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов (типа представленных на рисунке 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в таблице 8.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно – у своего врача, на выставке диабетических товаров, а также отправив запрос по адресу компании-производителя.
Теперь рассмотрим еще несколько важных моментов, связанных с инсулинами.
7. Замечания о некоторых инсулинах, в том числе российских
В предыдущих изданиях «Настольной книги диабетика» в таблице 8.1 приводились сведения об инсулинах компаний «Лилли», «Ново Нордиск», «Хехст» (ныне «Санофи-Авентис»), «Берлин-Хеми» и «Плива». Напомним, что в данный момент потребности российских диабетиков в основном удовлетворяются за счет препаратов первых трех из названных выше фирм. Принципиально новым моментом является появление на российском рынке современных инсулиновых аналогов, лантуса, левемира, тресибы, хумалога, новорапида и апидры, но о них мы поговорим в следующей главе.
Из отечественных препаратов в таблице 8.1 присутствовали раньше инсулины завода «Российский инсулин», Майкоп, о судьбе которого нам ничего не известно – во всяком случае, мы не знаем больных, получающих сейчас майкопский инсулин. В начале 2000-х годов в России появился новый производитель инсулина – компании «Брынцалов А» и «Ферейн». В 2010 г. мы включили соответствующие инсулины в таблицу 8.1, но ситуация с ними оказалась неясной. Человеческие и свиные инсулины, выпущенные фирмами Брынцалова, поставлялись в основном в российские регионы (например, в Волгоград, Воронеж, Тамбов, Тольятти, в районные и областные центры) и во многих случаях вызвали нарекания пациентов, сильное сопротивление ассоциаций диабетиков и плохую прессу. СМИ и диабетическая общественность полагают, что виной тому низкое качество этих препаратов и неясность их происхождения. Если верить публикациям в прессе, компания «Ферейн» начала строить завод совместно с «Ново Нордиск», и первые партии препарата, изготовленные из датского сырья, были вполне удовлетворительны. Но затем содружество с датчанами расстроилось, поползли слухи об их финансовых претензиях к «Ферейну», и качество бр-инсулинов резко упало. Из писем читателей мы знаем о том, что наши корреспонденты пользовались этими препаратами в 2000–2001 гг., поскольку другие в российской глубинке не предлагались. Затем производство этих инсулинов было прекращено, и мы не имеем сведений о больных, которые используют их в настоящее время.
Вы уже прочитали шестую главу и представляете, что доверие к врачу и лекарству – существенный компонент лечения. Особенно важно доверять лекарству, то есть репутации его производителя; такое доверие копится не годами, а десятилетиями. В то же время необходимо понимать, что производители всевозможных лекарств, как отечественные, так и зарубежные, пекутся в первую очередь не о нашем здоровье, а о своих прибылях. «Диабетический рынок» России – это сотни миллионов долларов, крупные суммы и крупные заказы, из-за которых ведется конкурентная борьба. В результате ситуация становится неясной и неоднозначной, ибо конкурирующие стороны не скупятся на черный пиар.
Типичный случай такой неясности – белорусские и украинские инсулины, относительно которых мы хотели бы вас сориентировать. Один из наших читателей, бывший житель Украины, переехавший на постоянное жительство в Германию, пишет о том, что белорусский инсулин некогда спас ему жизнь. С другой стороны, в прессе есть сообщения о диабетиках, лечившихся белорусским инсулином и едва не расставшихся с жизнью. В Киеве действует завод «Индар», способный обеспечить всю Украину собственным инсулином, из-за чего в этой братской державе в свое время разыгралась настоящая инсулиновая война: одни чиновники, медики и журналисты поддерживали «Индар», другие отстаивали интересы зарубежных компаний. Ситуация опять же неясная. Перед нами два документа: разгромная статья по поводу инсулинов «Индара» в «Киевском Телеграфе» от 18.02.2003 и письмо нашего читателя, который оценивает продукцию и деятельность «Индара» весьма положительно. Читатель (тот самый житель Украины, перебравшийся в Германию) четверть века болен диабетом в тяжелой форме и, на наш взгляд, является человеком опытным и беспристрастным. Мы ему верим, однако не имеем повода сомневаться и в некоторых положениях статьи в «Киевском Телеграфе» – например, в том, что родители больных детей предпочитают продукции «Индара» инсулины компаний «Ново Нордиск» и «Лилли» и что больной в принципе должен иметь право выбора инсулина. Ни чиновничье лобби, ни ангажированные журналисты не должны навязывать диабетику препарат фирмы-монополиста.
Рассмотрим теперь ситуацию с российским инсулином. После неудачного опыта компаний «Брынцалов А» и «Ферейн» в нашей стране все же появилось собственное производство двух-трех видов инсулинов, которые мы включили в таблицу 8.1. Группа компаний «Герофарм» выпускает препараты ринсулин Р и ринсулин НПХ, ОАО «Фармстандарт» выпускает биосулин Р, биосулин Н, а также их смесь биосулин 30/70, и в этой области подвизаются еще несколько отечественных предприятий. Остановимся на деятельности двух, указанных выше.
ОАО «Фармстандарт» является фармацевтической компанией, выпускающей препараты и медицинские приборы. Производства этого акционерного общества размещены в Уфе, Курске, Томске и других городах России; биосулин с 2006 г. выпускает уфимский завод «Фармстандарт-УфаВИТА». Еще в 2007 г. была опубликована статья об инсулиновых препаратах этой компании: Р. Сарваров «ДЛО: Что происходит с инсулинами?» («АиФ Башкортостан» № 37(664) от 12.09.2007; доступна в Интернете по ссылке http://gazeta.aif.ru/_/online/ ufa/664/3). Поводом для этой публикации стала обеспокоенность пациентов, которым в аптеках Уфы предлагали биосулин вместо иностранных препаратов. Причина такой замены, как сообщается в статье, – недостаток средств для закупки инсулинов зарубежного производства (из чего следует, что биосулин дешевле иностранных аналогов). В дальнейшем мы будем ссылаться на эту статью.
Биосулин – человеческий инсулин, который производится методом генной инженерии. При этом применяют (цитируем): «субстанцию французской компании «Диосинт Франсе» и компоненты немецкой фирмы «Мерк»… инсулин производят по лицензии компании «Марвел»… «Биоинсулин» рекомендован к применению Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РФ». При более детальном рассмотрении точное название фирмы «Марвел» выглядит так: «Марвел лайф Сайнсез пвт лтд», Индия; это может быть национальная индийская компания или дочернее предприятие крупной западной фирмы. В любом случае понятно, что «Фармстандарт» производит инсулин по лицензии и с применением зарубежного сырья.
Другой вариант реализован в разработке группы фармацевтических компаний «Герофарм», которая выпускает российские инновационные препараты. Как сообщается в интервью П. Родионова, возглавляющего «Герофарм», генно-инженерный ринсулин производится (цитируем) «по принципу полного цикла – от штамма-продуцента до готовой лекарственной формы» (Евразийский коммуникационный центр, 11.09.2014, доступно в Интернете по ссылке http:// eurasiancenter.ru/expert/20140911/1003671869.html). П. Родионов подчеркивает (цитируем): «…при таком же качестве препаратов, как у наших зарубежных партнеров, мы производим инсулин, который дешевле, чем препараты западных производителей и отечественных компаний, которые делают его из импортной субстанции – китайской, индийской».
Центральный офис и научные подразделения группы компаний «Герофарм» находятся в Петербурге, а в Московской области запущено современное производство, где и выпускается ринсулин. Отметим еще два момента в интервью П. Родионова: 1) он сказал, что импортные инсулины занимают сейчас 90 % российского рынка (следовательно, на долю всех отечественных производителей приходится лишь 10 %); 2) по его словам, «Герофарм» уже сейчас может обеспечить потребность России в инсулине на 50 %, а в течение ближайших полутора лет – на 100 %.
Разберемся, о каком инсулине идет речь. Ринсулин Р и биосулин Р по своим характеристикам подобны «коротким» инсулинам актрапиду («Ново Нордиск»), хумулину Р («Лилли») и инсуман-рапиду («Авентис»). Ринсулин НПХ и биосулин Н подобны инсулинам промежуточного действия протафану, хумулину НПХ и инсуман-базалу этих же трех иностранных компаний. Как и зарубежные аналоги, отечественные инсулины выпускаются во флаконах (10 мл) и картриджах (3 мл) для шприц-ручек. Однако ни одна отечественная компания пока не производит новые формы инсулинов – инсулиновые аналоги, описанные в следующей главе (хумалог, апидра, лантус и т. д.). Именно эти препараты наиболее эффективны и удобны при лечении ИЗСД, и если их нет в номенклатуре наших компаний, это означает, что мы отстаем как минимум на десятилетие.
Еще одно обстоятельство: ринсулин, биосулин и аналогичные препараты других отечественных фирм все же занимают 10 % рынка, поставляются больным, но отзывов о них в Интернете на удивление мало. Разумеется, все эти препараты прошли проверку в учреждениях Минздрава и допущены к производству и распространению, однако последнее слово – и самое веское! – за пациентами. Нам совершенно понятна ситуация, когда проверка нового лекарства специалистами дает превосходные результаты, а при его массовом выпуске качество по непонятным причинам резко падает. Как его оценить? Только по отзывам пациентов, ибо «Vox populi, vox dei» – «Глас народа – глас божий». Пока этот глас отсутствует.
Кроме двух описанных выше вариантов – оригинальная разработка производства инсулина и выпуск его по лицензии с помощью зарубежного сырья, – существует еще и третий. Осенью 2014 г. мы получили письмо от пациентки из Мурманска, которая искренне считала, что ей выдали российский инсулин инсуман-рапид, произведенный в Орловской области. Заметим, что один из нас, диабетик Михаил Ахманов, давно уже получает лантус, выпущенный на том же орловском предприятии, о чем сообщается на каждой упаковке препарата (а вот хумалог помечен иначе: «Лилли-Франс», Франция). О лантусе, инсуман-рапиде и некоторых других лекарственных средствах компании «Авентис» можно говорить как об инсулинах, произведенных на российской территории, но по всем прочим показателям они являются зарубежными препаратами.
Их история такова. Примерно к 2010 г. в Орловской области был построен завод, на котором, по дошедшим до нас неофициальным сообщениям, собирались выпускать польский инсулин. Но уже весной 2010 г. компания «Санофи-Авентис» купила это предприятие, открыв летом того же года современный фармацевтический завод «Санофи-Авентис Восток». Уже более четырех лет это предприятие выпускает инсулиновые аналоги лантус и апидру, запрессованные в разовые шприц-ручки, а также более традиционные человеческие инсулины инсуман-рапид и инсуман-базал. Как утверждается на сайте ЗАО «Санофи-Авентис Восток», мощность завода такова, что он может обеспечить лекарством всех российских потребителей, получающих инсулин.
Но это не единственное предприятие с участием зарубежного капитала, которое производит инсулин на российской территории. В 2010 г. между компанией «Ново Нордиск» (Дания) и правительством Калужской области было заключено соглашение о строительстве современного завода под Калугой. В Интернете интерес к этому проекту был особенно заметен в 2010 г., когда появилась первая информация о проекте, и в 2012 г., когда в апреле был заложен «первый камень» завода. На сайте компании «Ново Нордиск» регулярно сообщалось о его строительстве, о финансовом вкладе компании (более 100 млн долларов) и о числе рабочих мест для квалифицированного российского персонала (155 человек по данным 2013 г.). В настоящее время (апрель 2015 г.) завод построен, и первые препараты инсулина поступают на рынок России.
Калужский завод ориентирован на производство самых современных аналоговых инсулинов «Ново Нордиск» – аспарт (новорапид), детамир (левемир) и деглудек (тресиба) в картриджах и шприц-ручках разового пользования. Очевидно, традиционные инсулины актрапид, протафан, смеси микстард и другие препараты тоже будут производиться в его цехах. Цикл производства включает в себя приготовление раствора, наполнение картриджей, контроль и упаковку. Сама же инсулиновая субстанция (кристаллы) изготавливается только в научном центре «Ново Нордиск» (г. Калунборг, Дания) и будет ввозиться в Россию так же, как ввозится на другие заводы компании в США, Франции, Бразилии, Японии и Китае (см. сообщение «Открытие завода по производству инсулинов в Калуге планируется в 2014 году», сайт компании «Ново Нордиск» www.novonordick.ru). Завод в Калуге должен обеспечить инсулином двести тысяч российских диабетиков (из шестисот тысяч пациентов, получающих инсулин).
Мы надеемся, что сообщили вам отличные новости. Не нужно беспокоиться из-за того, как западные санкции повлияют на поставки инсулина – его уже делают на российской территории. Крупные компании («Ново Нордиск», «Эли Лилли», «Санофи-Авентис» и др.) продолжают поставлять нам инсулин, препараты зарубежного качества производятся в Орловской области и скоро будут производиться в Калуге, завод в Подмосковье компании «Герофарм» выпускает инсулин по отечественной технологии и, помимо этого, ряд российских фирм работает по лицензиям на зарубежном сырье, индийском или китайском. При этом, заметьте, все они конкурируют друг с другом и каждая компания готова занять российский рынок на сто процентов.
Конкуренция – это очень хорошо. Были бы только у наших властей средства на покупку качественного инсулина.
8. Срок годности инсулина, его упаковка, маркировка, концентрация и хранение. Взаимозаменяемость инсулинов
Все инсулины зарубежных фирм, поступающие в Россию, имеют маркировку на русском языке. Дата изготовления и дата срока годности проставлена дважды: на коробочке (то есть на упаковке) и на самом флаконе или стеклянной гильзе (в случае пенфилльного инсулина). Обычно срок годности составляет полтора-два года от даты изготовления. Но вам надо смотреть не только на дату, но и на сам инсулин – на то, что вы набираете в шприц и вводите в свой собственный неповторимый организм. «Короткий» инсулин должен быть на вид чистым, как слеза, без каких-либо пятен, вкраплений или помутнения. «Промежуточный» и «длительный» инсулины должны выглядеть мутноватыми и белесоватыми – этот эффект создается добавкой пролонгатора. Запомните следующие правила:
1. Не пользоваться сильно просроченным инсулином.
2. Не пользоваться инсулином, который выглядит подозрительно (например, «короткий» инсулин мутноват).
3. Не покупать инсулин с рук; если уж не можете получить его бесплатно, купите в коммерческой аптеке.
4. Очень осторожно относиться к инсулину, даже известному вам, но привезенному из-за рубежа.
Последнее правило кажется странным, но с ним мы вскоре разберемся. Что касается инсулина надежной фирмы, просроченного на месяц, два или три, то им можно пользоваться, если вы правильно его хранили и если внешний вид препарата не внушает подозрений. Чтобы проверить такой инсулин, можно воспользоваться глюкометром и убедиться, что лекарство вовремя разворачивается и в должной мере понижает сахар. Эту рекомендацию насчет просроченного инсулина мы даем с тяжелым сердцем, но что поделаешь! Dira necessitas – суровая необходимость, как говорили латиняне. В критической ситуации лучше иметь слегка просроченный инсулин, чем вообще никакого.
Все инсулины содержатся либо в небольших стеклянных флаконах (объемом 5–10 миллилитров – см. рис. 8.4), либо в картриджах – небольших цилиндрических стеклянных гильзах (объемом 1,5–3 мл). Флаконы используются для набора инсулина в шприц, а картриджи вставляются в шприц-ручку или помпу (поэтому инсулин, расфасованный в картриджи, иногда называют пенфилльным). Флаконы вкладываются в картонные коробочки, а картриджи пакуются в пластик обоймами по пять штук, и каждая такая обойма тоже вкладывается в коробочку. Коробки окрашены в разный цвет в сответствии с категорией инсулина – «короткий», «промежуточный» и т. д. Аналогичные цветные маркировки имеются на флаконах и картриджах.
В коробке находится вкладыш – инструкция по применению препарата, а на коробке (также на флаконах и картриджах) приведены его название, данные о сроке годности, условиях хранения и концентрация. Хранить инсулин полагается в холодильнике, при температуре от плюс двух до плюс восьми градусов Цельсия, и ни в коем случае не замораживать. Обычно врач выписывает вам несколько флаконов инсулина, и этот запас лежит на длительном хранении в холодильнике. Но тот флакон или картридж, который вы используете в настоящий момент, не нужно прятать в холодильник, его следует хранить при комнатной температуре.
Рис. 8.4.
Вид флаконов с инсулином разной концентрации – 40 и 100 ЕД в одном миллилитре
Инсулины выпускались и выпускаются в различной концентрации, то есть на один миллилитр препарата может приходиться разное количество инсулиновых единиц (ЕД) – 40, 80, 100, 200 и 500 ЕД/мл. Это настолько важное обстоятельство, что умные производители сообщают о нем крупным шрифтом:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА ВО ФЛАКОНЕ – 100 ЕД/МЛ!
Препараты концентрации 40 ЕД/мл поставлялись прежде в Россию, тогда как в США и в большинстве стран Европы уже использовали более концентрированный инсулин – 100 ЕД/мл. Это могло привести к трагическим последствиям, когда российский пациент получал инсулин 100 ЕД/мл от зарубежных друзей и колол его в том же привычном объеме, что и инсулин 40 ЕД/мл, то есть в два с половиной раза больше. Ясно, что последствия такой ошибки лежат в узком диапазоне между тяжелой гипогликемией и смертью. Но теперь, к счастью, мы получаем инсулин концентрации 100 ЕД/мл, пользуемся соответствующими шприцами и шприц-ручками, и подобные ситуации исключены.
Несколько слов о взаимозаменяемости инсулинов. Обычно диабетик использует один или два инсулина определенного наименования в следующих сочетаниях:
• только «промежуточный» инсулин;
• «промежуточный» и «короткий» инсулины (например, хумулин Р и хумулин НПХ, или актрапид ЧМ и протафан ЧМ);
• «длительный» и «короткий» инсулины;
• смешанный инсулин.
Если конкретный инсулин вам подходит, то вы можете пользоваться им годами и десятилетиями. Но вдруг с поставками этого инсулина наметился перебой, и вы вынуждены – временно или навсегда – перейти на препараты другой фирмы. Делать это следует посоветовавшись с врачом, а при необходимости – лечь в больницу. Но для успокоения души вы должны знать, что инсулины различных фирм взаимозаменяемы, хотя и не полностью эквивалентны. Мы приводим таблицу возможных замен с некоторыми комментариями.
Таблица 8.2
Взаимозаменяемость препаратов инсулина разных фирм.
Обозначения те же, что в таблице 8.1
9. Шприцы и шприц-ручки
В этом разделе мы рассмотрим виды шприцев и шприц-ручек, то есть средств для введения инсулина. Инсулиновый шприц представляет собой небольшое изящное изделие из прозрачной пластмассы, совсем не похожее на те шприцы, которыми колют противостолбнячную сыворотку. На рисунке 8.5 показан шприц для инъекций инсулина с концентрацией 40 ЕД/мл, но те шприцы, которыми вводят инсулин 100 ЕД/мл, выглядят точно так же (за исключением маркировки).
Шприц состоит из четырех частей:
• цилиндрического корпуса с маркировкой;
• подвижного штока: один его конец с поршнем ходит в корпусе, а другой имеет нечто вроде рукоятки, с помощью которой вы двигаете шток и поршень;
• иглы и надетого на нее колпачка (в некоторых моделях игла может быть съемной, но в большинстве шприцев игла наглухо соединена с корпусом).
Впрочем, лучше один раз увидеть, чем семь раз услышать: если вы не видели шприц для инсулина, идите в аптеку и купите его в качестве учебного пособия, а затем продолжайте читать дальше (конечно, это замечание относится лишь к тем, кто раздумывает, стоит ли ему переходить на инсулин).
Шприцы производятся многими фирмами и во многих странах, в том числе в России, но особенно славятся своим качеством шприцы американской компании «Бектон Дикинсон». Инсулиновые шприцы стерильны и являются предметом одноразового пользования; стоимость хорошего шприца составляет примерно 10 центов США, но вам их должны выписывать бесплатно.
Стандартный шприц (см. рис. 8.5) имеет иглу с силиконовым покрытием длиной 12,7 мм. Шприц рассчитан на один миллилитр инсулина концентрацией 40 ЕД/мл или 100 ЕД/мл, то есть при полном заполнении вмещает 40 или 100 единиц инсулина. Вам не нужно отсчитывать доли миллилитра, так как маркировка на корпусе шприца нанесена в инсулиновых единицах, с единичным шагом и цифрами 5, 10, 15, 20… и т. д. – точно так же, как на обычной линейке. Значит, если вам надо ввести 26 ЕД, смело двигайте поршень на соответствующую отметку, заполняйте шприц инсулином и колите.
Рис. 8.5.
Инсулиновый шприц, рассчитанный на препарат с концентрацией 40 ЕД/мл
Кроме хороших шприцев американского и европейского производства попадаются корейские, рассчитанные на 80 ЕД/мл и снабженные весьма невнятной маркировкой. Игла в них тонкая, но при наборе инсулина нужно быть очень внимательным из-за нестандартной маркировки.
Ниже мы приводим таблицу характеристик некоторых шприцев, отечественных и поставляемых в Россию (табл. 8.3). Мы ввели в эту таблицу три градации «качества» (А – отлично, В – хорошо, С – средне), отражающие главный момент: сколько раз можно делать укол одним и тем же шприцем, чтобы не было больно. Разумеется, лучше пользоваться шприцем один раз.
Добавим, что в 2013 г. появились сообщения о новом шприце компании «Бектон Дикинсон» Micro-Fine plus 6 мм, с длиной иглы (как следует из названия) 6 миллиметров. Особенности инъекции таким шприцем мы рассмотрим в следующем разделе.
Как отмечалось выше, инсулиновые шприцы являются предметом одноразового пользования, и если колоть ими действительно ОДИН раз, вы не почувствуете боли. Разумеется, речь идет об импортных шприцах – таких, как упомянутые выше «Микро-файн плюс». На самом деле таким шприцем можно колоться три-четыре раза, и хотя силиконовое покрытие стирается, а игла тупится от укола к уколу, даже на шестой-седьмой раз практически нет ощущения боли. Колите так: первые два-три раза, пока игла острая – в живот, в наиболее чувствительную область; затем – в руку или ногу. После укола шприц не надо стерилизовать; просто наденьте колпачок на иглу и поставьте шприц в стаканчик.
Таблица 8.3
Характеристика инсулиновых шприцев
Хотя шприц еще используется при инъекциях, не будет преувеличением заметить, что это устройство, как и флаконы с инсулином, постепенно уходит в прошлое. Шприцы заменяют шприц-ручки и инсулиновые дозаторы (помпы). В последние годы помпы стали доступны в России, и мы их подробно рассмотрим в главе 17.
Шприц-ручки являются более сложным агрегатом, чем обычный инсулиновый шприц. Они были впервые разработаны фирмой «Ново Нордиск», и первая модель появилась в продаже в 1983 г. В настоящее время несколько фирм (в том числе «Бектон Дикинсон») выпускают шприц-ручки, и нам надо рассмотреть, в чем заключаются их преимущества и недостатки.
По конструкции и внешнему виду шприц-ручка напоминает обычную поршневую авторучку для чернил. Обычно шприц-ручка состоит из следующих частей:
• корпуса, открытого и полого с одного конца. В полость вставляется гильза с инсулином, а с другой стороны имеются клавиша спуска и механизм, позволяющий установить дозу с точностью 1 ЕД (механизм при установке дозы щелкает: один щелчок – одна единица);
• иглы, которая надевается на кончик гильзы, торчащий из полости ручки – перед инъекцией (после инъекции игла снимается);
• колпачка, который надевается на ручку, когда она находится в нерабочем состоянии;
• коробочки-футляра, очень похожего на футляр для обычной авторучки.
Пользоваться шприц-ручкой исключительно просто:
А. открываем футляр, достаем ручку, снимаем с нее колпачок;
B. надеваем иглу, снимаем с нее колпачок (игла со своим колпачком тоже размещается в футляре);
C. перекатываем ручку в ладонях или переворачиваем вверх-вниз десять раз, чтобы перемешать инсулин в гильзе;
D. выставляем дозу 1 ЕД и нажимаем на спусковую кнопку – выбрасывается капля инсулина, чтобы в игле не остался воздух;
E. выставляем нужную дозу, колем в плечо, живот, ногу (при неоходимости – прямо через одежду, предварительно собрав кожу в складку);
F. давим на спусковую кнопку и ждем десять секунд (неторопливо считаем до десяти). При этом не следует отпускать кожную складку, пока не будет введен весь инсулин.
G. Все! Инсулин попал куда надо. Снимаем иглу, надеваем на ручку колпачок, прячем все это хозяйство в футляр.
Современный способ, весьма удобный, но не лишенный, однако, недостатков. Давайте в качестве примера посмотрим, что говорится в проспекте «Ново Нордиск» о преимуществах шприц-ручки НовоПен-3 перед шприцами и флаконами.
1. Использование шприцев и флаконов требуют хорошей координации движений и остроты зрения.
2. Даже квалифицированный персонал может испытывать трудности с точным набором дозы инсулина.
3. Смешивание двух различных типов инсулина создает проблемы, которые могут привести к нарушению пациентом назначений врача.
4. Использование шприца сопряжено со многими трудностями, занимает много времени и часто ставит пациента в неловкое положение.
Прокомментируем эти утверждения.
1. Первое утверждение верно, но большая часть диабетиков вполне может справиться с инъекцией шприцем – либо самостоятельно, либо с помощью родственников. Шприц-ручки абсолютно необходимы одиноким людям с ослабленным зрением или слепым – они устанавливают дозу по щелчкам.
2. Второе утверждение не совсем справедливо – хотя бы потому, что потеря точности на одну единицу большой роли не играет (хотя, разумеется, бывают исключения).
3. Третье утверждение неверно; смешивание никаких проблем не создает, если глаза видят и руки не трясутся.
4. Четвертое: «многих трудностей» нет, время – примерно две-три минуты, а вот неловкое положение – это правда.
Главное преимущество шприц-ручки в том и заключается, что можно ввести инсулин где угодно, не раздеваясь. И есть еще один важный момент, почему-то не отмеченный в проспекте: игла шприц-ручки еще тоньше иглы в хорошем шприце, и она практически не травмирует кожу.
А теперь поговорим о недостатках шприц-ручек.
1. Шприц-ручка – прибор многократного применения, и рано или поздно она ломается. Ремонтировать ее невозможно и не нужно – если нарушится точный механизм установки дозы, последствия могут быть самыми неприятными.
2. Шприц-ручка – дорогой прибор стоимостью примерно 20–30 долларов, а диабетику нужно иметь три ручки: две – рабочих, одну – на замену.
3. Возникают проблемы, если нет нужного пенфилльного инсулина или пациент начинает использовать другой инсулин. Некоторые компании выпускают картриджи, подходящие только к шприц-ручкам их собственного производства (даже разные картриджи к разным модификациям своих ручек).
4. Готовые смеси инсулинов задают больному жесткую программу действий. Иногда лучше смешивать инсулины самому; захотели вы съесть лишнее яблоко – добавили две лишние единицы «короткого» инсулина.
5. Для некоторых людей шприц-ручки неприемлемы по психологическим причинам. Они хотят сами набрать дозу и видеть, сколько они набрали, а ручка вводит инсулин «втемную». Учитывая это обстоятельство, производители стали выпускать шприц-ручки, в которых картридж открыт для обозрения. Но заметить движение поршня в картридже при дозах 4–6 единиц довольно трудно.
Тем не менее нельзя отрицать, что шприц-ручка – удобная вещь, но пусть ее техническое совершенство не заставляет забыть о главном. А главное формулируется так:
Где и чем вы сделаете инъекцию – не столь уж важно; важно, что и сколько вы потом съедите, чтобы избежать признаков гипогликемии или, наоборот, гипергликемии.
В настоящее время используются шприц-ручки следующих фирм:
• компания «Лилли»: ручка ХумаПен, в различных вариантах («Эрго», «Люксура»).
Предназначена только для картриджей с инсулинами хумалог и хумулин;
• компания «Ново Нордиск»: ручки ФлексПен, НовоПен 3, НовоПен 3 Деми. Предназначены только для картриджей с инсулинами этой компании. Инсулиновые аналоги Левемир, НовоРапид и НовоМикс 30 поставляются в катриджах, запрессованных в ручку ФлексПен, которая выбрасывается после использования препарата;
• компания «Авентис»: ручки ОптиПен и ОптиКлик. Обе модификации предназначены только для картриджей и картриджной системы ОптиКлик с лантусом и другими инсулинами Авентис. Под картриджной системой имеется в виду картридж, соединенный с поршнем для выдавливания инсулина.
Выше мы описали шприц-ручки многократного применения, имея в виду, что в нашей огромной стране еще найдутся места, где человек с диабетом использует такое приспособление. Но в последние годы инсулин все чаще поставляется в шприц-ручках разового применения, более простых по конструкции и более дешевых (обычно пять ручек в упаковке). В них гильза с инсулином (картридж) намертво запрессована в шприц-ручку, и требуется только закрепить на ручке иглу. «Разовое применение» не означает, что делать инъекцию можно лишь один раз, смысл этого термина другой: инъекции делаются до тех пор, пока в картридже есть инсулин (до пятидесяти и более раз), после чего ручка с пустой гильзой выбрасывается. Тем самым исключаются почти все указанные выше недостатки – если даже шприц-ручка сломалась, можно выбросить ее с остатками инсулина и взять другую.
Разумеется, поставка инсулина в разовых шприц-ручках стоит дороже, чем в картриджах, но, кроме удобства для пациента, есть еще один важный момент: инсулин в шприц-ручках защищен от воздействия света. Обычно так поставляются инсулиновые аналоги, чувствительные к свету, о чем будет рассказано в следующей главе.
В шприц-ручках любого типа используются картриджи объемом 3 мл, содержащие 300 ЕД инсулина. Максимальный набор дозы (с шагом 1 ЕД) – 60–80 ЕД. Ко всем ручкам подходят иглы Микро-Файн Плюс, выпускаемые компанией «Бектон Дикинсон», и НовоФайн фирмы «Ново Нордиск». Проблему игл мы обсудим в следующем разделе.
10. Иглы и методика инъекций инсулина. Смешивание инсулинов. Последствия инъекций
Исследования последних лет, связанные с применением шприцев с длиной игл 12,7 мм и шприц-ручек, для которых длина игл варьируется в широких пределах, существенно изменили взгляд медиков на технику инъекций. В этой связи сошлемся на рекомендации приложения 2 и более свежие материалы – ряд статей Н.А. Черниковой, опубликованных в журнале «Диабет. Образ жизни» за 2012 (№ 2 и 4) и 2013 гг. (№ 2 и 4). В них дана следующая классификация игл по длине: длинные – 12,7 и 10 мм; средней длины – 8 и 6 мм; короткие – 5 и 4 мм. Прежде считалось, что для взрослых пациентов подходят иглы 8–12,7 мм, а короткие 4 и 5 мм предназначены исключительно для детей. Но сейчас, как мы уже отметили, мнение по этому вопросу изменилось.
Начнем, однако, с традиционной методики инъекций с помощью шприца, в котором, как правило, несъемная игла 12,7 мм. Эта методика является очень важным, но сравнительно простым моментом, так что через пять-шесть дней диабетик уже уверенно пользуется шприцем. Рассмотрим все операции, связанные с инъекциями, по пунктам.
1. Подготовка кожи. Не надо протирать место инъекции спиртом – спирт сушит кожу. Просто вымойте теплой водой с мылом тот участок, куда собираетесь сделать укол.
2. Подготовка флакона. Флакон закрыт сверху резиновой пробкой, которую снимать не надо – пробку прокалывают шприцем и набирают инсулин. Резина прочнее кожи, и при каждом прокалывании шприц тупится. Чтобы этого не происходило, возьмите толстую иглу для медицинского шприца и проколите несколько раз пробку в самом центре. В дальнейшем старайтесь ввести иглу инсулинового шприца в этот прокол.
3. Подготовка инсулина. Цилиндрический флакон инсулина энергично покатайте между ладонями секунд тридцать. Для инсулинов промежуточного и длительного действия эта операция обязательна, так как пролонгатор в них оседает на дно флакона, и его надо перемешать с инсулином. Но флакон с «коротким» инсулином тоже рекомендуется покатать – инсулин нагреется, а его лучше вводить теплым.
4. Подготовка шприца. Шприц – с колпачком, предохраняющим иглу, – лучше держать в стаканчике. Достаньте шприц, снимите колпачок и выдвиньте шток так, чтобы поршень встал на отметку нужной вам дозы.
5. Набор инсулина. Возьмите флакон в левую руку, а шприц – в правую. Введите иглу шприца в проколотую область в пробке и опустите шток до конца – тем самым вы введете во флакон такой объем воздуха, который равен вашей дозе инсулина. Это нужно за тем, чтобы создать во флаконе избыточное давление – тогда будет легче набирать инсулин. Держа флакон по-прежнему в левой руке, а шприц – в правой, переверните флакон горлышком вниз, потяните за поршень и наберите в шприц нужную вам дозу плюс еще немного – 1–2 ЕД. Вытащите иглу, отставьте флакон и установите точную дозу, аккуратно подвинув шток – при этом на кончике иглы появится капелька инсулина. Это означает, что воздуха под поршнем нет. Внимательно делайте эту проверку; стравив лишний инсулин, еще раз проверьте точность дозы.
6. Инъекция. Пальцами левой руки оттяните кожу на животе или ноге и введите иглу в основание кожной складки под углом примерно сорок пять градусов; можно вводить шприц вертикально в вершину кожной складки (рис. 8.6). Плавно нажмите шток и введите инсулин, а потом подождите еще десять секунд (сосчитайте до десяти).
Рис. 8.6.
Инъекция инсулина в кожную складку
7. Завершающие операции. Вытащите иглу и несколько раз энергично прокачайте поршень, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле и высушить ее изнутри потоком воздуха. Наденьте колпачок и поставьте шприц в стакан. Полезно бросить в стакан какой-нибудь мелкий предмет – шарик или спичку; количество спичек в стакане подскажет вам, который раз вы делаете инъекцию этим шприцем. Но, как говорилось раньше, предпочтительней делать шприцем только одну инъекцию.
Все эти операции вместе с мытьем занимают минут пять, а собственно инъекция – секунд двадцать. Если игла тонкая и еще не затупилась, вы не почувствуете боли, как бы вы ее ни вводили, быстро или медленно. Но лучше всего – золотая середина: не колите с размаха, вводите иглу плавно, однако не медлите. Можете использовать «технику пробного касания» – чуть-чуть кольните иглой в выбранное место, и если укол ощутим, значит, вы попали в нервное окончание. Но это вполне терпимая боль.
Формирование кожной складки при использовании длинных игл является обязательным; также лучше делать инъекцию в основание складки под углом сорок пять градусов (рис. 8.6). Крайне желательно, чтобы инсулин попал в подкожно-жировую клетчатку, откуда он будет постепенно всасываться в кровь. Если сделать укол шприцем с иглой 12,7 мм без формирования складки (то есть ввести иглу вертикально в живот, руку или ногу), инсулин попадет слишком глубоко, в мышечную ткань или даже в кровеносный сосуд и начнет действовать гораздо быстрее, что может привести к гипогликемии. Напомним еще раз, что инсулин вводится не внутримышечной инъекцией, а подкожным уколом.
О смешивании инсулинов. Если вы пользуетесь двумя инсулинами, например, «коротким» и «промежуточным», то вам предстоит выбрать один из следующих вариантов:
• вводить каждый инсулин по отдельности, последовательно набирая его в шприц или пользуясь двумя шприц-ручками, с «коротким» и пролонгированным инсулинами (то есть делать два укола);
• вводить подходящую вам готовую смесь инсулинов – один укол шприцем или шприц-ручкой;
• самостоятельно смешивать два инсулина в шприце.
Правила смешивания таковы.
1. Первым набирается «короткий» инсулин, вторым – «промежуточный». Если поменять наборы местами, то вы, вдувая воздух во флакон с «коротким» инсулином, неизбежно впустите туда чуть-чуть мутного «промежуточного» инсулина с пролонгатором. В результате «короткий» препарат тоже станет мутноватым, а это недопустимо – в нем не должно быть следов пролонгатора. Поэтому «короткий» инсулин всегда набирают первым.
2. Завершив инъекцию, энергично прокачайте шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле. Если этого не сделать, при следующей инъекции вы введете вместе с воздухом во флакон «короткого» инсулина остатки смешанного препарата, который находится в игле. Проделав это пять-шесть раз, вы увидите, что ваш «короткий» инсулин помутнел (вот дополнительный довод за то, чтобы пользоваться шприцем только один раз).
3. Если в качестве пролонгатора использована цинк-суспензия, то такой «промежуточный» или «длительный» инсулин нельзя смешивать с «коротким» в одном шприце. Цинк связывает часть «короткого» инсулина, превращая его в пролонгированный, и в результате время развертывания «короткого» инсулина возрастает.
Разумеется, ряд правил, изложенных выше, важны, если вы пользуетесь одним и тем же шприцем несколько раз. Если вы делаете шприцем только одну инъекцию, то нет необходимости прокачивать его, хранить в специальном стакане и заранее надкалывать толстой иглой резиновую пробку флакона.
Теперь поговорим о специфике инъекций с помощью шприц-ручек. Здесь сразу возникают варианты, связанные с различными длинами игл. Иглами 12,7 и 10 мм следует колоть так же, как шприцем (см. рис. 8.6) – в основание кожной складки под углом сорок пять градусов или вертикально в вершину складки. Эту же технику можно использовать и с иглой 8 мм в случае тонкой кожи, но иглами 6, 5 и 4 мм надо колоть без образования кожной складки, то есть вертикально в зону инъекции. Преимущество коротких игл заключается в том, что сделать инъекцию проще, инсулин с большей долей вероятности оказывается в подкожном пространстве, а укол менее болезненный.
Напомним еще раз, что попадание инсулина слишком глубоко, в мышечную ткань, весьма нежелательно. В статье Н.А. Черниковой («Диабет. Образ жизни», 2013, № 2) приведены результаты любопытного исследования: насколько велик риск внутримышечной инъекции, если вместо самой короткой иглы 4 мм использовать более длинные иглы. Выяснилось, что даже игла 5 мм (сравнительно с иглой 4 мм) повышает риск в 5 раз, игла 6 мм – в 14 раз, игла 8 мм – в 38 раз, игла 12,7 мм – в 109 раз. Иначе говоря, если вы сделали инъекцию длинной иглой напрямую, без формирования кожной складки, инсулин скорее всего попадет в мышцу. Для тех пациентов, которые вводят инсулин шприцем, а не шприц-ручкой, теперь тоже появилась возможность использовать короткую иглу – уже упоминавшийся нами шприц компании «Бектон Дикинсон» Micro-Fine plus 6 мм. Словом, вывод ясен: колите короткой иглой, желательно самой короткой (4 мм).
Отметим еще ряд моментов, связанных с инъекцией с помощью шприц-ручек как многократного, так и разового применения:
1. Рекомендуется не делать слишком много уколов с одной и той же иглой (собственно, игла рассчитана только на один укол). Дело в том, что при инъекции с помощью шприца вы – хозяин положения, так как можете прокачать шприц после укола, удалив из его иглы остатки инсулина. В случае иглы шприц-ручки прокачка невозможна, инсулин остается в игле, кристаллизуется со временем и суживает или вообще перекрывает канал иглы. Пользователю кажется, что ручка перестала вводить инсулин. В таких случаях мы рекомендуем прежде всего припомнить, сколько дней вы пользуетесь иглой и заменить ее на новую.
2. Во всех шприц-ручках имеется спусковая клавиша, на которую вы давите (обычно большим или указательным пальцем), чтобы продвинуть поршень в картридже и ввести нужную дозу. Так вот, давить нужно достаточно сильно, посматривая при этом, как двигается поршень. После введения дозы не отпускайте клавишу, продолжайте на нее давить и считайте как минимум до десяти, а лучше – до пятнадцати. Затем, если отвести палец, клавиша должна остаться в «нажатом» положении. Иногда, если вы поторопились и прекратили надавливать, кнопка снова «выскочит» в рабочее положение, и это означает, что вы ввели дозу не полностью. Сколько ввели – неясно, но можно надеяться, что большую часть дозы. Поэтому не вводите инсулин заново (велик риск гипогликемии), а оставьте все как есть и будьте аккуратнее в следующий раз. Обычно такие ситуации случаются в первые дни пользования ручкой, но опыт приходит довольно быстро.
3. Мы советуем наблюдать за движением поршня в картридже, чтобы иметь уверенность в том, что инсулин введен, и тем самым избавиться от психологического дискомфорта. Однако при вводе небольших доз, 4–6 и меньше единиц, перемещение поршня почти незаметно. Если это вас тревожит, вводите инсулин шприцем, набирая его из картриджа таким же образом, как из флакона. В этом случае гарантия полная: что попало в шприц, то и будет введено.
4. В том случае, когда инсулин в картридже заканчивается и вы не можете ввести нужную дозу одной инъекцией, приходится делать два укола. Например, вам нужно ввести 20 ЕД лантуса, но в картридже осталось только 12 ЕД. Вы вводите 12 ЕД, заменяете картридж и вводите еще 8 ЕД. Этот второй укол нужно сделать в другое место, не ближе трех-четырех сантиметров от точки первого укола.
Коснемся теперь последствий инъекций инсулина, которые в некоторых случаях довольно неприятны. Во-первых, возможна аллергия на определенный тип инсулина или на инсулин вообще. Аллергия вызывает зуд либо в зонах инъекций, либо по всему телу. Зуд на голенях особенно опасен, так как крайне нежелательно расчесывать ноги – любая ссадина и царапина заживает долго и может быть чревата неприятностями, вплоть до трофической язвы, гангрены и потери конечности. С аллергией приходится бороться противоаллергенными препаратами.
Вторая опасность связана с липодистрофиями, которые иногда образуются в местах уколов. Липодистрофии могут быть двух видов: атрофические – «ямы» или «провалы» в результате исчезновения подкожной жировой клетчатки в местах инъекций; гипертрофические – уплотнения и некрасивые на вид образования, однако безболезненные. Чтобы предотвратить липодистрофии, нужно менять места инъекций, не протирать кожу спиртом и не вводить инсулин, взятый из холодильника.
Несколько лет назад был завершен крупный проект, связанный с методикой выполнения инъекций с помощью шприцев и шприц-ручек. Эта масштабная работа выполнялась десятками специалистов из разных стран, которые проанализировали сотни исследований в данной области. Работу спонсировала компания «Бектон Дикинсон», США, производитель шприцев и другого инструментария для инъекций. В результате были подготовлены «Новые рекомендации по методике выполнения инъекций для больных сахарным диабетом», в которых рассмотрены все важнейшие аспекты этой процедуры, включая психологическую реакцию на уколы. С любезного разрешения сотрудников компании «Бектон Дикинсон» мы приводим основную часть этих рекомендаций в приложении 2 (см. с. 433). Они настолько же актуальны в 2014 г., как и в 2010-м, в прежнем издании нашей книги.