Диабет 2 типа. Сахароснижающие препараты, лечение травами, витамины и минеральные вещества
1. Сахароснижающие препараты
Эта глава включает в себя четыре раздела. Первый и второй, в которых разбираются вопросы, касающиеся сахароснижающих препаратов, интересны больным с диабетом 2 типа; третий и четвертый, где говорится о фитотерапии, целебных травяных сборах, витаминах и минеральных веществах, полезно изучить всем пациентам независимо от типа диабета. Отметим, что информацию о витаминах и минеральных веществах можно с равным основанием отнести к питанию и диете или же к лекарствам. Мы выбрали второе, так как существует довольно много комплексных препаратов, содержащих витамины и минеральные вещества, которые продаются в аптеках, а не в магазинах с диабетическими продуктами, то есть воспринимаются больными как лекарство. Что касается питания, диеты и содержания в продуктах полезных веществ, то эти проблемы мы обсудим в следующей главе.
При лечении диабета 1 типа главная роль отводится инсулину, а вспомогательная – физическим нагрузкам и рациональному питанию; в случае же диабета 2 типа все обстоит наоборот: на первом месте – диета, на втором – физическая активность, на третьем – лекарства. Основным лекарственным средством является тот или иной сахароснижающий препарат (в просторечии «таблетки»), который назначается врачом-эндокринологом. Этих препаратов существует довольно много, но правильней было бы сказать так: различных препаратов ограниченное количество, но для каждого из них имеется несколько торговых названий. Полезно знать как медицинское (научное) название препарата, так и конкретные наименования, под которыми он выдается вам в аптеке.
Еще сравнительно недавно все препараты, которыми компенсируют диабет 2 типа, являлись таблетированными пероральными средствами, но теперь ситуация изменилась: пациентов, даже на начальной стадии болезни, стали активнее лечить инсулином (прежде всего гларгином, а в последние год-полтора также деглудеком). Кроме того, появились лекарства, которые не имеют отношения к инсулину, но вводятся с помощью шприца. За последние десять-пятнадцать лет терапия в области ИНСД претерпела радикальные изменения, не говоря уж о том, что в годы, прошедшие со времени предыдущего издания нашей книги, был создан ряд новых препаратов, часть из которых уже зарегистрирована в России. Чтобы разобраться с новациями, мы пойдем таким путем: рассмотрим традиционные лечебные средства и их применение, а после этого обратимся к медикаментам, которые вошли в медицинскую практику сравнительно недавно.
Сахароснижающие лекарства можно описать такими характеристиками, как суточная доза, кратность приема, временем, когда препарат начинает действовать с полной эффективностью (считая от момента приема), и, наконец, полным сроком действия препарата. Кроме того, в зависимости от своего химического состава и механизма лечебного влияния, сахароснижающие препараты разделяются на следующие группы:
1. Лекарства, стимулирующие секрецию инсулина. К этой группе относятся традиционные препараты сульфонилмочевины (ПСМ), новонорм (репаглинид, производное бензойной кислоты) и старликс (натеглинид, производное фенилалалина).
2. Бигуаниды, повышающие чувствительность клеток к инсулину.
3. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника в кровь.
4. Глитазоны – инсулиновые сенситайзеры, то есть вещества, которые повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину.
5. Новые (так называемые инновационные) препараты, к которым относятся инкретин-миметики: аналоги глюкагоноподобного пептида – 1 (ГПП-1) и глиптины или ингибиторы дипептидилпептидазы – 4 (ДПП-4). Поясним, что термин «ингибитор» означает «замедлитель» – это вещество, замедляющее протекание химических или биохимических реакций. Так как химические названия данных препаратов весьма длинные и сложные, мы в дальнейшем будем упоминать их как ГПП-1 и ДПП-4.
6. Комбинированные препараты.
ПСМ, которые в прошлом являлись лекарственным средством «первого выбора» при лечении ИНСД, сейчас включают препараты второго и третьего поколения (см. таблицу 10.1). В рамках этой категории лекарств существует несколько основных препаратов (их наименования приведены в таблице 10.1 крупным шрифтом), известных пациентам под двумя десятками торговых названий (они даются в таблице 10.1 обычным шрифтом).
Бигуанидов гораздо меньше, чем ПСМ, три-четыре разновидности, и в настоящее время в практике лечения диабета используется только метформин. Почему? По той причине, что многие лекарства, в том числе сахароснижающие препараты, могут вызывать неприятные побочные действия, что ограничивает возможности их применения. Перед назначением тех или иных лекарств врач должен оценить все противопоказания, чтобы при лечении одной болезни не наградить пациента другой. В прошлом при приеме бигуанидов такие случаи наблюдались, и поэтому лет сорок назад препараты этой группы были запрещены в Соединенных Штатах. Затем выяснилось, что при правильном назначении они помогают пациентам (особенно имеющим лишний вес) нормализовать сахара, и сейчас метформин не только вернулся в медицинскую практику, но и считается одним из самых востребованных препаратов в случае диабета 2 типа. Его ценная особенность заключается в том, что метформин обладает другим механизмом действия, чем ПСМ: он не заставляет поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, но уменьшает всасывание сахаров и жиров из кишечника и способствует лучшему усвоению сахара клетками. При его использовании не бывает гипогликемий.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы представлены акарбозой (препарат глюкобай немецкой фирмы «Байер») и миглитинолом (глисетом). У них особая роль: если ПСМ и появившиеся недавно новонорм и старликс снижают уровень сахара в крови, заставляя поджелудочную железу секретировать больше инсулина, то акарбоза-глюкобай и миглитинол не воздействуют на бета-клетки или периферийные ткани, а просто замедляют расщепление сложных сахаров в кишечнике. Что это значит? Сложные сахара, содержащиеся в пище, должны расщепиться в верхнем отделе кишечника до простого сахара (глюкозы), и только после этого глюкоза всасывается в кровь в нижнем отделе кишечника. Ингибиторы альфа-глюкозидазы тормозят действие расщепляющего фермента, так что, попав в нижний отдел, сложные сахара в кровь не поступают. Из-за этого возможны неприятные побочные эффекты – вздутие живота и понос. Отметим, что данные препараты можно сочетать с сахароснижающими лекарствами и с инсулином, но не по собственной инициативе, а по совету врача. Эти препараты назначаются только взрослым; принимают их трижды в день перед едой, однократная доза глюкобая составляет от 0,05 до 0,2 г, суточная – от 0,15 г и не выше 0,3 г.
Сенситайзеры (глитазоны) – это, как уже указывалось, вещества, которые повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину, снижая инсулинорезистентность. В 90-х годах в США и ряде других стран начали применять троглитазон – первый сенситайзер под названием «резулин». Препарат был разрекламирован в прессе как чудодейственное средство для нормализации сахара. Имелась надежда, что резулин способен изменить жизнь больных с ИЗСД, которые плохо переносят инсулин, так как с его помощью можно снижать дозы и количество инъекций. Реальные достижения оказались гораздо скромнее, и к тому же выяснилось, что резулин может вызывать поражение печени (были отмечены смертельные случаи). В 2000 г. этот препарат изъяли в США из лечебной практики. Что касается актоса, авандии и других глитазонов следующего поколения, то они используются в мире и в России, однако нельзя сказать, что они совершили переворот в лечении диабета. Их могут назначить как единственное средство лечения или же в рамках комплексной терапии в сочетании с метформином или инсулином (при диабете 2 типа). Отмечено, что глитазоны не только повышают чувствительность мышечных и жировых тканей к инсулину, но также снижают образование глюкозы в печени. Недостаток глитазонов заключается в том, что они способствуют увеличению веса пациентов, их сахароснижающий эффект ниже, чем у препаратов ПСМ, и эти препараты противопоказаны при любой, даже очень легкой, степени сердечной недостаточности. Словом, чудес тут не ждите.
После этих предварительных замечаний ознакомьтесь с таблицей 10.1, в которой содержатся сведения об используемых в настоящее время сахароснижающих препаратах.
Теперь давайте прокомментируем таблицу 10.1. Прежде всего отметим, что лекарства содержатся во флаконах или на пластмассовых планках, а планки и флаконы находятся в картонных коробочках, на которых написаны названия препаратов, условия хранения, срок годности и все прочие сведения – точно так же, как в случае инсулинов. Разумеется, пользоваться просроченными лекарствами нельзя.
Второе обстоятельство: все лекарства, кроме эксенатида (баеты) и лираглутида (виктозы), имеют вид таблеток, предназначенных для приема внутрь, но один и тот же препарат может выпускаться в виде «малых» и «больших» таблеток. Например, манинил: есть таблетки, в которых содержится 0,0015 г. препарата, а есть таблетки, содержащие 0,005 г. Поэтому для большей части лекарств доза в таблице 10.1 дается не в числе таблеток, а в миллиграммах. Вы должны внимательно следить за тем, сколько препарата принимаете; его содержание в каждой таблетке обозначено на флаконе и на упаковке. Что касается баеты и виктозы, то эти лекарства имеют жидкую форму, поставляются в картриджах, запрессованных в шприц-ручки, и предназначены для подкожных инъекций один-два раза в день в те же зоны, в которые вводят инсулин.
Третье. В таблице 10.1 перечислены около тридцати различных лекарств и их комбинаций. Возникает закономерный вопрос: зачем же нужно такое количество препаратов? Кстати, цена на некоторые их них довольно высока.
Но напомним вам, что нет двух одинаковых диабетов. Если обратиться к диабету 2 типа, то болезнь может носить совсем легкий характер (достаточно диеты и трав), может быть немного более сильной (достаточно диеты и небольших доз метформина), может быть средней тяжести, но не прогрессировать (достаточно диеты и приема определенного препарата), может прогрессировать (тогда необходимо переходить от препаратов слабого действия к более сильным и даже к инсулину). Таким образом, мы нуждаемся в целой гамме лекарств, чтобы воспользоваться тем или иным средством в зависимости от ситуации. Главное же различие между сахароснижающими препаратами заключается в силе и механизме их лечебного воздействия.
Однако не только в этом состоят различия, есть еще и другие факторы:
• насколько хорошо препарат всасывается из кишечника в кровь;
• за какой период он выводится из организма (точнее, говорят о периоде полувыведения препарата);
• выводится ли препарат печенью и почками или только печенью (при этом почки защищены);
• на какой фазе естественной секреции инсулина лекарство действует с наибольшей активностью;
• как переносится препарат различными категориями больных (например, пожилыми людьми), не инициирует ли он сердечно-сосудистых заболеваний;
• насколько значителен эффект привыкания к препарату;
• каковы побочные действия препарата, вредные или благотворные.
Что касается последнего пункта, отметим в качестве примера, что диабетон и ряд других препаратов попутно защищают сосуды, но это благотворное свойство не является главным показателем к их назначению. Предположим, диабетическая болезнь протекает в легкой форме, с невысокими величинами сахара в крови, которые, в принципе, можно было бы компенсировать диетой. Если же больной нарушает диету, то для компенсации нужно применять глюкобай или метформин, так как более сильное средство – например, манинил – вызовет у него гипогликемию. Ту самую гипогликемию, о которой мы уже не раз говорили! Она бывает не только при ИЗСД, но в тех случаях, когда пациент с диабетом 2 типа принимает лекарство, стимулирующее секрецию инсулина – ПСМ второго или третьего поколений, новонорм или старликс.
Опишем вкратце и качественно механизм действия этих сахароснижающих препаратов. Прежде всего напомним, что диабет 2 типа в отличие от ИЗСД связан не с отсутствием собственного инсулина, а с иными причинами. Инсулина вполне достаточно, но он частью дефектен и – опять-таки частично! – не способен выполнять свою функцию «ключа», то есть открывать перед молекулами глюкозы «дверцы» клеток. Таким образом, лечебный препарат должен либо увеличить общую секрецию инсулина (с тем чтобы количество «хорошего», бездефектного инсулина тоже стало больше), либо повысить чувствительность клеток к инсулину – с тем чтобы имеющийся в наличии «хороший» инсулин пропускал в клетки больше молекул глюкозы.
На этой стадии наших рассуждений необходимо заметить, что секреция инсулина поджелудочной железой является весьма сложным биохимическим процессом. Он состоит из двух этапов или фаз, которые медики называют соответственно первым и вторым пиком секреции инсулина.
Теперь мы можем представить себе действие инсулин-стимулирующих препаратов следующим образом:
• все ПСМ, сходные по своему химическому строению, а также новонорм и старликс действуют на поджелудочную железу, «выжимая» ее и заставляя секретировать больше инсулина;
• гликлазид (диабетон) и старликс более активны на первой фазе секреции (как говорят медики, они восстанавливают первый или ранний пик секреции инсулина);
• такие препараты, как глибенкламид (манинил), более активны на второй фазе секреции;
• все препараты (в первую очередь – глибенкламид) могут вызывать гипогликемию.
Отметим особенности сравнительно новых препаратов, к которым относятся глимепирид (амарил), старликс и новонорм. Амарил, разработанный немецкой компанией «Хехст» (ныне «Авентис»), применяется в США и Германии с 1995 г., в России разрешен для применения с 1998 г. и давно уже доступен нашим больным диабетом 2 типа. Его преимущества сравнительно с ПСМ второго поколения таковы:
• амарил не способствует увеличению веса и его влияние на сердечно-сосудистую систему меньше, чем у других ПСМ;
• амарил можно принимать в меньших дозах, чем, например, манинил, и только один раз в день, независимо от времени еды. Он обеспечивает регуляцию сахара в крови в течение 24 часов;
• амарил – «плавный» препарат, он в меньшей степени стимулирует резкое выделение в кровь инсулина, делает этот процесс более равномерным, что снижает риск гипогликемий. Следует особо отметить редкость гипогликемий и тот факт, что больные, принимающие амарил и выполняющие тяжелую физическую работу, могут не опасаться внезапного понижения сахара в крови.
Старликс и новонорм (меглитиниды) являются инсулинстимулирующими препаратами, которые не относятся к производным сульфонилмочевины. Эти лекарства довольно быстро разворачиваются, достигая пика действия за один час, не влияют на почки и печень, не вызывают прибавку веса, снижают риск гипогликемии. Они действуют в течение четырех часов, поэтому необходимо принимать их три раза в день, перед завтраком, обедом и ужином.
Обратимся теперь к бигуанидам и напомним, что механизм их действия иной, чем у ПСМ, – они не стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой, а повышают чувствительность клетки к инсулину. Этот механизм до сих пор не вполне ясен, но известно, что метформин (глюкофаж, сиофор и т. д.) способствует понижению массы тела, так что им обычно лечат тучных больных с диабетом 2 типа.
Недостаток метформина заключается в том, что он может вызывать нежелательные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, причем довольно часто, в 25 % случаев. Чтобы снизить вероятность такой реакции, компанией «Такеда» был разработан препарат глюкофаж лонг в особой защитной оболочке – двухслойном полимерном матриксе. Оболочка замедляет всасывание лекарства в кровь и делает его более плавным. Это препарат продленного действия выпускается в двух вариантах, с таблетками по 0,5 и 0,75 г метформина, и его достаточно принимать один раз в день.
Остановимся более подробно на инкретин-миметиках, инновационных препаратах, созданных в последние годы. Инкретины – человеческие гормоны, выделяемые в желудочно-кишечном тракте и стимулирующие секрецию инсулина в ответ на прием пищи (явление, называемое инкретиновым эффектом). Это их замечательное свойство послужило предпосылкой для разработки двух классов инкретиновых препаратов: аналогов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4. Данными препаратами занимаются в Европе и США уже два десятилетия, и сейчас уже можно говорить об инкретиновой терапии. Отметим, что пока эти препараты весьма дороги.
Первым в этом классе лекарств стал эксенатид (баета или байетта – byetta), разработанный компанией «Лилли». Этот препарат имитирует эффекты человеческого гормона ГПП-1, который, как сказано выше, выделяется во время приема пищи. Любопытно отметить, что баета является синтетическим аналогом слюны ящерицы-ядозуба Gila Monster. Затем появился лираглутид (виктоза), инкретик-миметик фирмы «Ново Нордиск», имеющий 97 %-ную аминокислотную гомологичность (подобие) с естественным человеческим ГПП-1. Виктоза разворачивается медленно, за восемь и более часов, и действует равномерно в течение суток. Еще один препарат – ликсисенатид компании «Санофи-Авентис» – уже изучается в России в течение нескольких лет и, вероятно, вскоре будет зарегистрирован. Все препараты ГПП-1 имеют вид жидкости и вводятся шприцем один (виктоза) или два раза (баета) в день. Ожидается появление таких лекарств в одном картридже с инсулиновым аналогом типа лантуса, что будет очень удобно в случае комплексной терапии. Уже созданы и другие препараты этой группы (еще не зарегистрированные в России), которые можно вводить раз в несколько дней – в перспективе одна инъекция в неделю или даже в месяц.
Возможные побочные эффекты при лечении данными препаратами таковы: тошнота, рвота, понос (в легкой и средней форме, через две недели после начала лечения). Они безусловно не рекомендуются людям с тяжелыми заболеваниями почек и желудочно-кишечного тракта.
В то же время в препаратах ГПП-1 сочетается несколько благоприятных эффектов:
• их важнейшая особенность состоит в том, что они участвуют в управлении секрецией инсулина глюкозависимым образом, то есть не просто увеличивают выход инсулина (как ПСМ), а побуждают поджелудочную железу вырабатывать столько инсулина, сколько нужно в данный момент;
• есть основания считать, что препараты улучшают функцию бета-клеток по выработке инсулина, тормозят их омертвление и даже способствуют увеличению массы бета-клеток (последнее свойство выяснено в экспериментах на животных, больных диабетом);
• препараты улучшают показатель гликированного гемоглобина;
• снижают массу тела, так как уменьшается аппетит;
• снижают давление крови и риск сердечно-сосудистых заболеваний;
• снижают риск гипогликемии;
• снижают риск развития преддиабета у людей с ожирением.
Другой класс инкретин-миметиков – ингибиторы ДПП-4 – были представлены в 2010 г. двумя препаратами, галвусом и янувией. Теперь появились и другие лекарства этой разновидности с торговыми названиями онглиза и тражента. Их лечебное воздействие примерно такое же, как у аналогов ГПП-1, а отличие заключается в том, что все препараты ДПП-4 вводятся не с помощью инъекцией, а перорально.
Это поистине сказочные свойства вполне подтверждаются в лечебной практике последних семи-восьми лет (см., например, цикл статей Л.Л. Камыниной в журнале «Диабет. Образ жизни», обобщающих опыт применения препаратов ДПП-4 и ГПП-1 в случае диабета 2 типа (2013, № 2, 3, 4 и 2014, № 5.) Также эти вопросы детально обсуждались на конгрессе Американской диабетической ассоциации в 2012 г. Нередко упомянутые выше препараты используются в комплексной терапии в сочетании с метформином – как в виде двух отдельных лекарственных средств, так и в комбинированной форме.
Недавно появился новый лекарственный препарат депаглифлозин компании «Астра Зенека» (торговое название «форсига»). В настоящий момент он регистрируется в России (возможно, уже зарегистрирован, но в «Алгоритмах» (выпуск 6, 2013 г.), его еще нет). Это лекарство нового типа, снижающее глюкозу в крови независимым от инсулина способом: оно уменьшает вторичное поглощение глюкозы в кровеносных сосудах в почечных канальцах. Уровень сахара в крови в результате понижается, зато сахар постоянно присутствует в моче. Пока трудно предсказать перспективы этого препарата и реакцию на него пациентов – за рубежом он используется лишь около полутора лет.
Комбинированные препараты представлены в табл. 10.1 в семи вариантах:
• глибомет – 2,5 мг глибенкламида (манинила) + +400 мг метформина (глюкованс то же самое, но несколько в иных концентрациях);
• глимекомб – 40 мг гликлазида + 500 мг метформина);
• амарил М – 1 мг глимепирида (амарила) + 250 мг метформина (и еще вариант с концентрацией 2/500);
• авандамет – 1 мг авандии + 500 мг метформина (и еще три варианта с концентрациями 2/500, 2/1000, 4/1000);
• галвус-мет – 50 мг галвуса + 500 мг метформина (и еще два варианта с концентрациями 50/850, 50/1000);
• янумет – 50 мг янувии + 500 мг метформина (и еще два варианта с концентрациями 50/850, 50/1000);
• авандаглим – 4 мг амарила + 4 мг авандии (и еще один вариант с концентрацией 4/8).
Баета также рекомендуется в сочетании с метформином и/или ПСМ – в тех случаях, когда только на метформине или только на ПСМ не достигнута удовлетворительная компенсация.
С появлением беспиковых инсулинов лантус, левемир и тресиба их стали активнее использовать для компенсации диабета 2 типа. Обычно в случае такой смешанной терапии инъекция инсулина делается утром, а вечером нужно принимать таблетку. Доза инсулина может достигать 20 ЕД и более, а в качестве перорального препарата используются манинил, амарил или метформин. В некоторых случаях рекомендуются подколки небольшой дозы «короткого» или «ультракороткого» инсулина перед едой. Иногда вы можете услышать о диабетиках, не принимающих таблеток, а, например, использующих лантус в минимальных дозах 2–4 ЕД в сутки. Это не наш случай. Скорее всего, речь идет о вторичном диабете, возникшем вследствие хирургической операции или одного из недугов, порождающих вторичный диабет.
Итак, мы можем сделать вывод, что наличие обширной гаммы сахароснижающих лекарств с различными механизмами действия позволило разработать новую стратегию компенсации диабета 2 типа – «комби»-терапию, в рамках которой сочетают лечение двумя или тремя пероральными препаратами или пероральным препаратом и инсулином. Как правило, используются лекарства, одно из которых увеличивает секрецию инсулина бета-клетками, а другое снижает инсулинорезистентность периферийных тканей. Кроме того, если оправдаются надежды, связанные с инкретин-миметиками, то, возможно, удастся задержать потенциальных больных на стадии преддиабета, не допустив развития болезни. Учитывая, что таких людей десятки, если не сотни миллионов, это станет очень значительным достижением.
Разобравшись с лекарствами, перейдем к терапии при возможных сценариях течения дибета 2 типа.
2. Лечение диабета 2 типа с помощью сахароснижающих препаратов
Может показаться, что это более простая проблема, чем инсулинотерапия, так как нет необходимости делать инъекции. В самом деле, проглотить таблетку проще, чем сделать укол шприцем, но это ли главное? Главное по-прежнему заключается в том, какую таблетку глотать, сколько глотать и как вы будете себя чувствовать – при условии соблюдения диеты и посильных физических нагрузках. Поистине диабет – это не болезнь, а образ жизни!
Итак, у вас обнаружен диабет 2 типа, и врач, сообразуясь с результатами анализов, предписывает вам диету и лечебный препарат. Во многих случаях таким препаратом «первого выбора» является метформин (глюкофаж или сиофор) в минимальной или средней дозе. Возможно, вам хватит только диеты, чтобы скомпенсировать болезнь; возможно – если вы склонны к тучности, – вам рекомендуют похудеть. Во многих случаях тучные больные при диабете 2 типа добиваются компенсации, сбрасывая вес и придерживаясь в дальнейшем низкокалорийной диеты. Избавиться от ожирения очень нелегко, и в части четвертой мы дадим рекомендации по этому поводу.
Но предположим, что вам все-таки прописали лекарство, и это метформин (глюкофаж или глюкофаж лонг), который применяется для лечения диабета и множества других недугов, от заболеваний печени до профилактики рака, уже около шестидесяти лет. Лекарство почтенного возраста, но в последние годы, когда метформину начали уделять особое внимание, был выяснен ряд его новых свойств – и, в частности, положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и минимальный риск гипер-и гипогликемий. Все это делает метформин приоритетным препаратом первой линии выбора в сахароснижающей терапии.
Далее события могут разворачиваться следующим образом:
1. Быть может, вы сразу почувствуете себя хорошо, что подтвердится анализами; если нет, врач увеличит вам дозу лекарства, и все будет в порядке. В дальнейшем вы успешно компенсируете свой диабет с помощью диеты, умеренных физических нагрузок и прописанного вам глюкофажа. Острых осложнений (то есть гипо– и гипергликемии) у вас нет, хронические осложнения развиваются в соответствии с возрастными процессами, и в таком стабильном состоянии вы доживаете до естественной кончины.
2. Вы ощущаете некоторое облегчение, но симптомы, которые беспокоили вас (повышенная жажда, пересыхание рта, слабость и т. д.), полностью не исчезли. Следовательно, компенсация диабета не наступила, и причина этого, как правило, в том, что болезнь прогрессирует и вам необходимо комплексное лечение. В настоящее время вторым выбором лекарственной терапии считается сочетание препаратов ГПП-1 или ДПП-4 с метформином. Вам прописывают одно из этих дополнительных лекарств (например, галвус или янувию) либо комбинированный препарат янумет или галвус-мет, и дальше все развивается по сценарию, изложенному в пункте 1.
Примечание: причина неудачи может заключаться и в том, что вы часто нарушаете диету, и в этой ситуации сахароснижающий препарат, даже вполне вам подходящий, не окажет в полной мере целительного действия.
3. Если компенсация диабета все же не достигнута, нужно переходить к препаратам сульфонилмочевины, к диабетону, манинилу или амарилу. Среди всех средств, перечисленных в таблице 10.1, самым сильным сахароснижающим эффектом обладает глибенкламид. В прошлом вам назначили бы одно из лекарств ПСМ, но в наши дни врач, скорее всего, выберет комплексное лечение – например, манинил и метформин. Если эти средства вам подошли, то в дальнейшем ваша жизнь двигается в соответствии с пунктом 1.
4. Что делать в случае неудачи? Предположим, вы принимаете уже максимальные дозы прописанных вам лекарств, но они не оказывают прежнего воздействия. Самовольно увеличивать дозу сверх допустимой, указанной в таблице 10.1, ни в коем случае нельзя; это бессмысленно, так как лишняя доза лекарства все равно не помогает вам, а только вредит (вспомните – у многих лекарств есть нежелательные побочные эффекты!).
Причина отказа на ПСМ может заключаться в том, что ваш организм больше не реагирует на данный препарат (ситуация «привыкания»), либо в том, что ваша болезнь, к сожалению, прогрессирует. Ни в коем случае не увеличивайте дозу препарата! Вам необходимо перейти на инъекции инсулина – причем срочно! Из-за постоянной гипергликемии у вас уже начали развиваться хронические осложнения. Вы стали хуже видеть, у вас немеют ноги, так что не медлите!
В этот момент полезно выяснить, что же случилось: то ли ваш диабет был диабетом 1 типа с медленным началом, то ли он остался диабетом 2 типа, но ПСМ в сочетании с другими препаратами на вас не действуют, и вашей поджелудочной железе необходим срочный «отдых» (возможно, для выяснения этих обстоятельств вам придется лечь в больницу). Затем в зависимости от ситуации события могут развиваться по-разному.
5. В том случае, если ваша болезнь является диабетом 1 типа, необходимо перейти на инсулин. Любое альтернативное решение означает либо смерть при диабетической коме, либо быстрый прогресс хронических осложнений и опять-таки смерть – скорее всего, от сердечно-сосудистого заболевания, спровоцированного высоким уровнем сахара. Вы также можете потерять зрение, нижние конечности (в результате гангрены) либо заработать себе диабетическую нефропатию и умереть от почечной недостаточности. Храни вас бог от этого! Гибель в результате нефропатии много тяжелей, чем смерть от инфаркта или инсульта. Поэтому не медлите и переходите на инсулин. Тут дорог каждый день – ведь при высоком сахаре осложнения развиваются довольно быстро, за пять-семь лет.
6. Если у вас все-таки диабет 2 типа, но самые сильные препараты не оказывают желательного действия, возможны два решения:
• смешанная терапия – инсулин плюс сахароснижающие препараты;
• переход на инсулин полностью на год-два. За этот срок ваша поджелудочная железа, «выжатая» таблетками, отдохнет, и вы вернетесь к приему таблеток, отказавшись навсегда или на время от инсулина.
Итак, выше мы описали ряд ситуаций, связанных с тем или иным течением болезни, и тактику действий врача, который старается компенсировать ваш диабет, применяя разнообразные лекарственные средства, которые имеются в его распоряжении. Мы с полной определенностью можем констатировать, что терапия при диабете 2 типа не менее сложна, чем в случае ИЗСД. Нельзя считать, что диабет 2 типа в среднетяжелой форме легче, чем диабет 1 типа; такое мнение – самообман. При диабете 2 типа, как и в случае ИЗСД, могут быть острые осложнения – гипер– и гипогликемия; точно так же развиваются хронические осложнения, приводящие к самым неприятным последствиям. Именно их надо опасаться, а не шприца с инсулином. Лишь в одном случае диабет 2 типа не представляет смертельной угрозы – в самой легкой форме, в возрасте за шестьдесят, при стабильном течении болезни, когда компенсация достигается за счет диеты, снижения веса (для тучных больных), применения трав и, возможно, сахароснижающих препаратов типа глюкофажа.
Перечислим теперь побочные эффекты, к которым может приводить терапия сахароснижающими препаратами. В случае приема лекарств ПСМ, которые стимулируют секрецию инсулина, могут наблюдаться гипогликемия, аллергическая реакция (зуд кожи, сыпь), тошнота и желудочно-кишечные расстройства, нарушение состава крови и другие неприятности. Такими же эффектами, за исключением гипогликемии, может быть чревато применение бигуанидов, причем некоторые из них ведут к лактацидозу. Лактацидоз – это коматозное состояние, возникающее, в частности, при приеме некоторых бигуанидов, если у больного были противопоказания к препаратам этой группы. Такими противопоказаниями являются: тяжелые почечная или печеночная недостаточность, алкоголизм, сердечно-сосудистая недостаточность (особенно в период инфаркта миокарда и в ближайшие шесть месяцев). Бигуаниды также нельзя принимать детям и беременным женщинам. Самый безопасный из них – метформин, одним из побочных действий которого является снижение аппетита; по этой причине его назначают тучным больным. Наиболее распространенным побочным эффектом акарбозы-глюкобая является вздутие живота; особенно сильно «пучит» живот, если больной ел сладкое. О побочных действиях инкретин-миметиков мы уже говорили выше.
Кроме побочных эффектов есть противопоказания, то есть такие случаи, когда применение пероральных сахароснижающих препаратов нежелательно или невозможно. Разумеется, основным противопоказанием является диабет 1 типа, а также следующие ситуации:
• декомпенсация диабета 2 типа на фоне инфекционных заболеваний, ранений и случаев, требующих серьезного хирургического вмешательства;
• повышенная чувствительность к препарату;
• тяжелые гипогликемии, которым подвержены больные, страдающие, кроме диабета, заболеваниями почек или печени.
Обычно во всех случаях противопоказаний используют инсулин: например, беременную женщину с диабетом 2 типа могут временно перевести на инсулин или использовать инсулинотерапию в том случае, когда диабетику предстоит сложная операция. Возможны и другие ситуации, поэтому вы всегда должны предупреждать врачей, назначающих вам те или иные препараты и процедуры, о своем основном заболевании. Это в равной степени относится к больным, страдающим диабетом 1 и 2 типов.
3. Лечение лекарственными травами
Лечение лекарственными травами – так мы обозначим смежную область, которая относится и к традиционной медицине, и к гомеопатии, и к фитотерапии. Точная классификация нам не важна, а гораздо интереснее узнать, какими препаратами из трав и травяных сборов, из листьев, плодов и кореньев можно поддержать свое здоровье. Всю эту «зеленую аптеку» мы можем разделить на два «прилавка»: первый, с сахароснижающими средствами, интересен для больных диабетом 2 типа, а второй, с травами, регулирующими функции печени, почек, обмен минеральных веществ, полезно осмотреть всем диабетикам. Этот второй «прилавок» очень обширен, ибо растений с лечебными свойствами существует великое множество; мы, разумеется, не сможем рассказать обо всех, а выберем лишь те, которые особо рекомендуются диабетикам. Кстати, многое со второго «прилавка» мы с вами уже едим, не подозревая о замечательных свойствах этих плодов: например, помидоры и баклажаны столетие назад применялись как лечебные растения в очень небольших дозах, а теперь они стали обычными и широко распространенными овощами.
Отметим, что количество целебных трав и их комбинаций (сборов), которые могут быть полезны больному диабетом, исчисляется сотнями, так что сведения в таблицах 10.2 и 10.3 являются всего лишь кратким примером. Желающих получить более обширную информацию по этому вопросу мы отсылаем к превосходным книгам Л.В. Николайчук /11, 104/. За редким исключением мы не советуем самостоятельно заготавливать целебное сырье – ведь нужно хорошо представлять, в какое время и в каком месте собирают те или иные травы, корешки и цветы. Место безусловно должно быть экологически чистым, так что обочины дорог и заросли под стенами заводов и фабрик исключаются. Если вы опытны в делах травосбора, то, конечно, можете обойтись своими силами, а если нет, лучше купите травы в аптеке.
Отдельное замечание о топинамбуре, или земляной груше. Этот экзотический овощ содержит инулин (не путать с инсулином!) и считается сахароснижающим продуктом, но нельзя преувеличивать его роль – действие топинамбура слабое. Собственно инулин, экстракт из топинамбура, весьма дорог – около тридцати долларов за упаковку. Поэтому лучше выращивать топинамбур на своем дачном участке и есть свежим в салате, точно так же как редьку. Мы полагаем, что усиленная реклама топинамбура и всевозможных БАД (таких, как «Инулин», «Фитоинулин», «Арис» и т. д.), которая велась в конце 90-х годов, преследовала чисто коммерческие цели. Когда же больные разобрались с топинамбуром и перестали верить в его потрясающую целительную мощь, у торговцев БАДами тут же нашелся ему заменитель: теперь циркулируют слухи, что инсулин обнаружен в оленьих рогах. Кончится эпопея с рогами, и его найдут где-нибудь еще – скажем, в пятом позвонке белой акулы.
Таблица 10.2
Сахаропонижающие составы из трав, листьев и плодов (диабетические сборы)
Таблица 10.3
Препараты из трав, листьев и плодов, оказывающие благотворное влияние на печень, почки и другие органы
4. Витамины, минеральные вещества и витаминные комплексы
В информации, касающейся витаминов и жизненно необходимых минеральных веществ, следует ориентироваться всем людям с диабетом – нужно знать их названия, назначение и суточные дозы. Справиться с этой задачей вам помогут таблицы 10.4 и 10.5, в которых аккумулированы основные сведения по данному вопросу.
Витамины – это органические вещества с высокой биологической активностью, которые регулируют обмен веществ и, следовательно, необходимы нам для нормальной жизнедеятельности. Витамины нужны человеку в очень небольших количествах; они, как правило, не вырабатываются организмом, а поступают вместе с пищей. Их разделяют на три класса: водорастворимые (С и витамины группы В), жирорастворимые (А, Е, витамины групп D и К) и витаминоподобные вещества (холин, инозит, цитрин и т. д.). Известно более двадцати различных витаминов, причем функции некоторых до сих пор остаются не вполне ясными. Но мы отчетливо представляем, какие витамины жизненно важны и в каких продуктах они содержатся.
В том случае, когда организму не хватает витаминов, получаемых естественным путем, с пищей, их можно ввести дополнительно, принимая соответствующий препарат – либо моновитамин, либо витаминный комплекс, включающий также добавки минеральных веществ. Наконец, существует самый эффективный способ введения витаминов – внутримышечная инъекция. Диабетикам обычно вводят препараты витаминов В6, В12 и ниацин (никотиновую кислоту). Этот комплекс уколов осуществляется раз в год, в больнице или в поликлинике, в течение 10–14 дней, и может сопровождаться внутривенным введением других лекарств (с помощью капельницы), так что необходимо терпение, чтобы выдержать все эти процедуры. В частности от инъекций никотиновой кислоты, расширяющей периферийные кровеносные сосуды, на третий-четвертый день поднимается температура, а уколы В6 и В12 довольно болезненны. Однако все эти явления проходят, когда закончен курс инъекций.
Витамины обозначаются названиями и, обычно, заглавной латинской буквой с цифрой: буква приписывается целой группе витаминов, а цифра – конкретному ее представителю. Так можно говорить о витаминах групп В, D, К или о витамине В5, К1 и т. д.
Человеку необходимо потреблять в сутки определенное количество витаминов и минеральных веществ, причем в ряде ситуаций – при большой физической нагрузке, нервных стрессах, беременности, инфекционных и других заболеваниях – потребность в некоторых витаминах возрастает. Изучите таблицы 10.4, 10.5 и комментарии к ним, чтобы ориентироваться в данных вопросах и знать, где вы можете найти необходимые вам сведения.
Дадим краткое описание витаминов, указав их назначение и виды продуктов, в которых данный витамин содержится в наибольших количествах.
Витамин А влияет на рост и развитие организма, а также необходим для нормального зрения; потребность в нем возрастает при работе, связанной с напряжением глаз. Не менее одной трети потребности следует компенсировать за счет самого витамина А, а остальное – за счет каротина. Но активность каротина в два раза меньше активности витамина А, и он лишь частично усваивается организмом, поэтому его необходимо в шесть раз больше, чем витамина А. Итак, если полная суточная потребность составляет 1,5 мг, то витамина А должно быть не меньше 0,5 мг, а каротина – 6 мг. Витамин А содержится в сливочном масле (но не в сале!), в печени, в яичном желтке и рыбьем жире; каротин – в моркови, укропе, петрушке и щавеле. Препараты с витамином А: ретинола ацетат, ретинола пальмитат, каротин.
Витамин В1 необходим для нормального обмена веществ в организме (особенно углеводов), он улучшает циркуляцию крови и положительно влияет на процесс кроветворения. Содержится в пивных дрожжах, бобовых, грече, рисе, овсянке, черносливе и в хлебе из муки грубого помола. Препараты с витамином В1: тиамина хлорид, тиамина бромид, тиодин, сухие пивные дрожжи.
Таблица 10.4
Названия и суточные нормы потребления витаминов для взрослого человека
ПРИМЕЧАНИЯ:
1. Обозначения: А – при обычной физической нагрузке, В – при сильной физической нагрузке; класс витаминов: вод. – водорастворимые, жир. – жирорастворимые, вп. – витаминоподобные вещества.
2. Потребность в витаминах, отмеченная вопросительным знаком, неизвестна или неясна.
3. Необходимо знать обозначение и наименование каждого витамина, так как в составе различных витаминных препаратов они могут обозначаться по-разному: например, в одном случае – В2, а в другом – рибофлавин.
Витамин В2 необходим для нормального обмена белков и углеводов в организме и для образования красных кровяных телец; способствует заживлению ран, защищает сетчатку глаза от избыточного воздействия ультрафиолетовых лучей и, вместе с витамином А, обеспечивает нормальное зрение и положительно влияет на слизистые оболочки желудка и кишечника. Содержится в молоке и молочных продуктах, в дрожжах, в хлебе, грече и печени. Разрушается при приеме антибиотиков и алкоголя. Препарат с витамином В2: рибофлавин.
Витамин В3 или РР (никотиновая кислота) необходим для осуществления процессов биологического окисления в организме; он влияет на высшую нервную деятельность, функцию органов пищеварения, обмен холестерина и на сердечно-сосудистую систему – в частности, расширяет мелкие сосуды и улучшает кровообращение в коже и подкожных тканях. Это очень важный витамин для людей с диабетом, обеспечивающий защиту от хронических осложнений – поражения периферических сосудов. Содержится в мясе, печени, дрожжах, пшеничной муке, грече, бобовых, грибах, арахисе, кофе, но лучше усваивается из продуктов животного происхождения, чем из растительных. Препарат с витамином В3: никотинамид.
Внимание! Если вы курите, то знайте, что курение вовсе не добавляет вам никотиновой кислоты.
Витамин В5 (пантотеновая кислота) играет большую роль в ряде важных биохимических процессов в организме: в обмене веществ, образовании аминокислот, жиров и холестерина, в регулировании функций кишечника, надпочечников и нервной системы. Наряду с инозитом и ПАБК считается «витамином юности»; также В5 иногда называют «антистрессовым витамином». Пантотеновая кислота очень распространена в природе и встречается во многих продуктах, но более всего – в печени, яичном желтке, мясе, бобовых, цветной капусте. В молочных продуктах, в ряде овощей и фруктов этого витамина немного. Препарат с витамином В5: кальция пантетонат.
Витамин В6 участвует в обмене аминокислот и образовании белков в организме, улучшает использование жиров, регулирует функции нервной системы, печени, кроветворения, поддерживает натриево-калиевый баланс. В6 тоже очень важный витамин для людей с диабетом. Содержится во многих продуктах – в грече и других крупах, в рыбе, мясе и мясных субпродуктах, в яичном желтке, дрожжах, орехах, семечках, бобовых. В молоке, овощах и фруктах этого витамина мало. Препарат с витамином В6: пиридоксин.
Витамин В12 участвует в процессах кроветворения, синтеза белков, обмена жиров и углеводов, благотворно влияет на печень и нервную систему; жизненно важен для больных диабетом. Содержится в мясных субпродуктах (в печени и почках), в рыбных продуктах (особенно в печени рыб и икре); имеется также в мясо-молочных продуктах. В овощах и фруктах, в муке, крупах и дрожжах этот витамин практически отсутствует. Препарат с витамином В12: цианкобаломин.
Витамин В13 (витаминоподобное вещество – оротовая кислота) влияет на обмен белков и функцию печени. Содержится в дрожжах, молочных продуктах и в печени.
Витамин В15 (витаминоподобное вещество – пангамовая кислота) необходим для синтеза в организме нуклеиновых кислот и других жизненно важных компонентов. Содержится в семенах растений, в пивных дрожжах, в печени.
Витамин С является антиоксидантом, задерживающим окисление органических веществ, играющим большую роль в процессах обмена; этот витамин стимулирует синтез аминокислот, улучшает использование углеводов, нормализует обмен холестерина, повышает сопротивляемость организма инфекциям. Витамин С особенно эффективен, когда он действует совместно с витамином Е. Содержится в овощах, ягодах и фруктах, особенно в черной смородине, цитрусовых, капусте, укропе и петрушке. Алкоголь и курение снижают уровень этого витамина в организме. Препарат с витамином С: аскорбиновая кислота.
Витамины группы D способствуют усвоению минеральных солей кальция и фосфора; потребность в этих витаминах особенно велика у беременных женщин и детей (при его недостатке развивается рахит). Витамин D образуется в коже человека из провитаминов под воздействием ультрафиолетовых лучей; содержится в рыбьем жире, в печени рыб, в икре и в небольших количествах в сливочном масле и яичном желтке. Препараты с витаминами группы D: эргокальциоферол, вигантол, холекальциоферол (или витамин D). Принимать эти препараты следует только по назначению врача.
Витамин Е, как и витамин С, является антиоксидантом и имеет отношение к обмену жиров, регенерации тканей и регулированию деятельности половых желез. В частности, витамин Е, замедляя окисление жиров, защищает клетки от повреждений. Содержится в растительных маслах (больше всего – в облепиховом масле), в салате и шпинате, а также в печени, в яичном желтке и молоке. Препараты с витамином Е: токоферола ацетат, липовитам Е.
Витамин F, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую), регулирует содержание в крови холестерина и, как полагают медики, в какой-то степени может противодействовать развитию склеротических явлений. Потребность в этом витамине неясна. Он содержится в растительных маслах.
Витамин H (витаминоподобное вещество) участвует в обмене углеводов, аминокислот, жиров. Он необходим организму в очень малых количествах и содержится во многих продуктах, особенно в дрожжах, бобовых, орехах, цветной капусте, яичном желтке и мясных субпродуктах.
Витамины группы К принимают участие в процессах свертывания крови (необходимы для синтеза протромбина); при их недостатке наблюдаются трудноостанавливаемые кровотечения. Также способствуют синтезу белка костной ткани и превращению глюкозы в глюкоген, который накапливается в печени. Содержатся в шпинате, капусте, моркови, помидорах, кабачках, сое. В мясо-молочных продуктах (кроме печени) витамина К почти нет. Препараты витамина К: фитоменадион, викасол.
К витаминам группы Р (биофлавоноидам) относятся рутин, цитрин, квертецин, гесперетин и т. д. Они повышает устойчивость стенок мелких кровеносных сосудов (капилляров), усиливают циркуляцию крови, действуют совместно с витамином С и способствуют его лучшей утилизации организмом. Содержится в чае, грече, плодах шиповника, черной смородине, черноплодной рябине, винограде, сливе и в цитрусовых (особенно в белой оболочке под кожурой). Препараты с витаминами группы Р: рутин, аскорутин, квертецин.
Витамин U (витаминоподобное вещество) обладает противоязвенным и антиатеросклеротическим действием. Содержится в капусте, свекле, петрушке, сельдерее.
Инозит, «витамин юности» (витаминоподобное вещество), регулирует функцию печени, снижает уровень холестерина в крови, защищает стенки кровеносных сосудов. Содержится в пшеничных отрубях, в пшеничных зародышах, в хлебе, дрожжах, мясе, особенно в говяжьем сердце.
Карнитин (витаминоподобное вещество) поддерживает нормальное функционирование мышц. Точная потребность в карнитине неизвестна, но с пищей он поступает в достаточных количествах. Содержится в мясных продуктах.
ПАБК, еще один «витамин юности» (витаминоподобное вещество), выполняет в организме некоторые специальные функции, замедляющие, в частности, процесс старения. Установить суточную потребность в ПАБК довольно сложно, так как парааминобензойная кислота не только поступает извне с продуктами, но и синтезируется кишечной флорой. ПАБК содержится во многих продуктах: в муке, мясе, яйцах, овощах. При сбалансированном питании потребность организма в ПАБК полностью удовлетворяется.
Витамин фолацин (противоанемический витамин, называемый иногда «пищей мозга») тесно связан с процессами воспроизводства клеток и кроветворения, с формированием и правильным функционированием красных и белых кровяных телец. Содержится в капусте, салате и других зеленых листовых овощах, а также в печени, дрожжах, крупах, бобовых и в муке грубого помола. Препарат с этим витамином: фолацин или фолиевая кислота.
Витамин холин (витаминоподобное вещество) обеспечивает передачу нервных импульсов мозга и участвует в обменных процессах – прежде всего, ускоряет метаболизм жиров и холестерина. Содержится в яичном желтке, печени, почках, твороге, сыре, растительных маслах, бобовых, капусте, шпинате.
Витамины – низкомолекулярные органические соединения, иными словами – органика, то есть материал того же сорта, что и ткани нашего тела, и все продукты, которыми мы питаемся. Но кроме органики нам необходимы простые неорганические вещества и элементы, причем едва ли не вся Периодическая система Менделеева. В этом нет ничего удивительного, если мы вспомним о минерале, который активно потребляется людьми и теплокровными животными – о поваренной соли NaCl. Это одно из самых простых неорганических соединений с кубической кристаллической решеткой, в узлах которой чередуются атомы натрия и хлора. Проще говоря, если витамины – родственники морковки и молока, то соль – родич металла, драгоценного камня и других соединений с кристаллическим строением.
Для нормальной жизнедеятельности нам необходимы следующие элементы.
1. Натрий, калий, магний, кальций, фосфор, сера, хлор в довольно значительных количествах, измеряемых граммами или десятыми долями грамма в сутки, по каковой причине их называют макроэлементами.
2. Бор, железо, медь, цинк, марганец, кобальт, хром, молибден, ванадий, германий, никель, олово, кремний, селен, йод, фтор в очень малых суточных дозах, измеряемых миллиграммами или долями миллиграмма, так что эти элементы называют микроэлементами.
Макро– и микроэлементы мы получаем, как и витамины, вместе с пищей либо иным путем, принимая специальные препараты. Таким образом, поваренная соль может рассматриваться двояко: как обычная составляющая нашего питания и в то же время как минеральный препарат. Но здесь имеется одна тонкость: наш организм не способен усваивать чистые элементы, то есть чистое железо, или чистую серу, или чистый фосфор. Возьмем опять-таки поваренную соль: представляете, что произошло бы, если бы мы проглотили чистый натрий (щелочной металл) или надышались паров чистого хлора? А вот соль NaCl мы потребляем в довольно больших количествах и без всяких неприятных ощущений. То же самое касается и всех остальных элементов: наш организм способен усвоить их не в чистом виде, а из солей и окислов, то есть из сернокислого железа, кобальта, марганца, из сульфата меди, фосфата кальция, оксида магния и т. д. Именно в таком виде макро– и микроэлементы содержатся в продуктах и в витаминно-минеральных комплексах; и если мы говорим, что какао, грибы и греча богаты железом, то на самом деле там присутствует сернокислая или иная соль железа, а вовсе не чистый элемент.
Вооружившись этими предварительными сведениями, обратимся к таблице 10.5, в которой перечислены все макро– и микроэлементы, суточная потребность в них и продукты, богатые тем или иным минеральным веществом.
Сделаем замечание о продуктах, которые перечисляются в комментариях к таблице 10.4 и в таблице 10.5. В этих перечнях указан ряд продуктов, богатых тем или иным веществом, но диабетику необходимо выбрать из них разрешенные без ограничений или с некоторыми ограничениями (см. главу 11). Например, если речь идет о кальции, надо предпочесть брынзу, чай, орехи, кофе и молоко жирному творогу и сыру (в котором, кстати, содержится больше всего кальция).
Таблица 10.5
Названия и суточные нормы потребления макро– и микроэлементов для взрослого человека
Примечание. Потребность в минеральных веществах, отмеченных вопросительным знаком, неизвестна или неясна.
В завершение главы ознакомьтесь с таблицей 10.6, в которой приведены характеристики комбинированных препаратов, содержащих только витамины или витамины плюс минеральные вещества. Эти комплексы имеются в продаже в аптеках. Напомним методику использования комбинированных витаминных препаратов: обычно cледует принимать одну таблетку в день после еды, курс приема – 60 дней; курс повторять дважды в год, через четыре месяца.
Прокомментируем информацию, приведенную в таблице 10.6.
Таблица 10.6
Некоторые комбинированные препараты, содержащие витамины, макро– и микроэлементы
ПРИМЕЧАНИЯ:
1. Цены на отечественные препараты составляют 15–35 руб.; импортные – например, центрум – значительно дороже.
2. Кроме перечисленных в таблице 10.6 препаратов, имеются в продаже следующие витаминные комплексы: глутамевит, декамевит, квадевит, макровит, тетравит, ундевит.
1. Одни препараты содержат только сравнительно небольшой набор витаминов (гексавит), другие – более обширный набор витаминов плюс микро– и макроэлементы (дуовит, компливит) и, наконец, третьи – очень обширный набор компонентов обоего вида (центрум). Это определяет различие в цене препаратов.
2. Людям с диабетом можно рекомендовать компливит, который сравнительно дешев и содержит большой набор витаминов и минеральных веществ.
3. Еще раз напомним, что при приеме витаминных комплексов, особенно таких, как центрум и юникап, следует избегать передозировки, так как при этом могут возникнуть неприятные побочные действия – тошнота, рвота.