Семейная терапия является одним из основных подходов в современной психотерапии, суть которого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Семейная терапия ориентирована на оптимизацию семейного окружения индивида (психотерапия семьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия на пациента (психотерапия семьей).
В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений: психоаналитическое (Н. Аккерман), стратегическое (А. Хейли) коммуникативное (В. Сатир), структурное (С. Минухин), эмпирическое (К. Витакер).
В рамках наиболее распространенного системного подхода М. Боуэна (2015) семья рассматривается как система отношений, которые оказывают влияние на членов семьи и предписывают поведение. Симптомы считаются лишь признаками дисфункциональности, индивидуальная коррекция их является излишней. Для нормализации поведения и состояния отдельных членов семьи обычно достаточно психологической коррекции стиля отношений между членами семьи и закрепление нового, не ведущего к болезненным расстройствам стереотипа.
Принципы терапии по М. Боуэну таковы.
1. Определение и прояснение отношений. Каждому участнику предлагается обращаться прямо к психотерапевту, который выступает в роли медиатора. Такая позиция психотерапевта позволяет ему поддерживать спокойствие и быть объективным. Психотерапевт приглашает членов семьи сосредоточиться на своих мыслях, а после того как они достигнут прогресса в рациональном взаимопонимании, психотерапевт приглашает их обсудить свои переживания и чувства.
2. «Невовлечение в треугольник». М. Боуэн рекомендовал психотерапевтам не вовлекаться эмоционально в конфликты, сосредоточивать свое внимание на процессе отношений, а не на содержании. Очень важно не объединяться с одним против другого. М. Боуэн иллюстрирует эту мысль рисунком возникающего треугольника (рис. 45).
3. Обучение супругов эффективному эмоциональному общению. Принимающий, нейтральный и спокойный семейный психотерапевт создает такую атмосферу, в которой члены семьи перестают бояться, что он вступит в сговор с кем-то одним из них против других. С этого момента психотерапевт позволяет себе привлекать внимание членов семьи к эмоциональной стороне отношений: «Вы ревнуете?.. Вы очень раздражены… Вы чему-то улыбаетесь».
Рис. 45. «Невовлечение в треугольник»
4. «Занятие Я-позиции». Психотерапевт приветствует в членах семьи их самоуважение и то, что они в присутствии психотерапевта заботятся о себе и определяют свои отношения друг к другу. Благодаря этому члены семьи преодолевают «недифференцированность Я».
• увеличение спонтанности высказываний членов семьи о своих желаниях, чувствах, идеалах, ценностях, опасениях, то есть увеличение открытости коммуникации;
• закрепление новых способов общения в семье;
• разрушение внутрисемейных стереотипов;
• осознание членами семьи ролей, которые они играют, их закрепление или замена;
• понимание семьей своего единства, взаимозависимости;
• возможность семьи выражать гамму чувств, эмоционально абстрагировать их.
• наладить прямой взаимный контакт;
• помочь семье понять суть происходящего процесса и обратиться к глубинному конфликту, который лежит в основе неправильного отношения к члену семьи;
• развивать способности к взаимопониманию и эмпатии;
• развивать способности принимать существующие различия в оценках и взглядах;
• добиваться, чтобы члены семьи понимали и уважали интересы и потребности друг друга;
• формировать более гибкое отношение к тому, кто становится лидером в определенной ситуации;
• стремиться, чтобы участники осознали динамику взаимоотношений между поколениями;
• совершенствовать навыки индивидуального и совместного решения проблем;
• не позволять приписывать семейные проблемы кому-то одному;
• освободить от этой роли «козла отпущения»;
• развивать способности к анализу собственных потребностей и переживаний;
• стремиться к выработке баланса между личными и семейными факторами в семье (независимость и сплоченность);
• изменять дезадаптивные правила, действующие в семье.
– Сходил к психологу?
– Сходил.
– Помог?
– Да, очень помог, настроение улучшилось, стало легче.
– И как же он помог, новая методика?
– Ну да: рассказал мне, какие сволочи его жена и теща
В отличие от индивидуального консультирования, семейный терапевт должен:
• искать корни проблем не внутри самой личности, а в более широком контексте взаимодействия людей;
• проявлять большую активность, директивность и степень контроля, чем при индивидуальном консультировании;
• быть прагматичным и гибким, используя различные теоретические подходы;
• внимательно относиться к семейным правилам, нормам и объединениям внутри семьи;
• при определении причин каких-либо событий или поведения рассматривать более широкую картину и выяснять, как взаимосвязано поведение разных людей;
• использовать модели развития, которые описывают жизненный цикл семьи, включая естественные и предсказуемые перемены, кризисы и конфликты;
• учитывать различные варианты структуры семьи: смешанная семья с детьми от другого брака или приемными детьми, неполная семья или сожительствующая пара.
В зависимости от особенностей семьи, ее проблемы и условий работы терапевт:
• блокирует симптомы нарушенного поведения, используя поведенческие и структурные вмешательства;
• проясняет с помощью психоаналитической техники неосознаваемые конфликты, являющиеся причиной появления симптомов;
• освобождает ребенка с эмоциональными проблемами и поведенческими симптомами от роли «козла отпущения», применяя системный подход, направленный на работу с проблемами системного характера и патологическими защитами членов семьи;
• обеспечивает тренинг коммуникативных навыков, включаясь в семейные взаимодействия во время сессий.
• Семейная терапия начинается на первой встрече (на самом деле – с телефонного обращения и договора о составе участников).
• Положительные результаты могут быть достигнуты в ходе одной сессии (это наивно).
• Семейный терапевт решает все семейные проблемы (подобная тенденция к спасательству усиливает растерянность семьи).
• Семье достаточно осознать свою проблему (на самом деле необходимо осознать характер взаимоотношений и взаимных ожиданий всех членов семьи и добиться взаимопонимания).
• Основная роль семейного терапевта – разобраться в отношениях членов семьи и улучшить их (на самом деле – обеспечить атмосферу, в которой члены семьи по-новому услышат и поймут друг друга, осознают, как на их поведение влияют прошлые поступки партнеров, надежды и устремления, связанные с будущим).
• В первую очередь надо защищать детей. При этом матери посылается сообщение: «Я была бы лучшей матерью этим детям, чем вы». Такая позиция терапевта провоцирует сопротивление матери или семьи в целом.
• Неадекватное понимание и анализ обстоятельств обращения, особенно в отношении оценки проблемы.
• Нечеткая постановка цели, неясно, кто ее устанавливает.
• Противоречивые цели, которые влияют на результат терапии.
• Недостаток внимания к влиянию определенных мотиваций, например меркантильных.
• Недоучет роли заявленной проблемы.
• Недоучет системного характера проблемы, например игнорирование нарушений обратной связи.
• Слабый терапевтический альянс с семьей.
• Теоретические ошибки и упущения, например игнорирование основной семейной травмы, психологических ресурсов семьи или влияния межпоколенческих моделей поведения.
• Несоответствия или противоречия между теоретическим подходом и применяемыми вмешательствами.
• Экологические ошибки, например конфликт множественных ролей терапевта или неадекватное подключение других учреждений.
• Несовместимость котерапевтов и разрушающая лечение модель котерапии.
• Размывание терапевтического процесса, затягивающее время и обессиливающее терапевта.
• Нарушения терапевтического процесса при смене терапевтов.
Коммуникативная семейная терапия
Встреча двух личностей подобна соединению двух химических веществ: если возникает какая-либо реакция, обе претерпевают трансформацию.
В. Сатир (2018) разработала программу эмоционально-фокусированной супружеской терапии, цель которой – приобретение каждым супругом опыта эмоционально окрашенного выражения своих чувств, с тем чтобы партнер мог их понять и отреагировать. Каждому партнеру помогают выразить чувства, лежащие в основе агрессивности: страх покинутости, интимофобия и т. п. Программа реализуется по этапам, первый из которых – выявление скрытых проблем.
Фокус совместной супружеской терапии по В. Сатир состоит в анализе коммуникативных паттернов обоих супругов. В. Сатир выделяет четыре стереотипа общения в дисфункциональных браках:
1) обвинение – активное утверждение, что дефект находится в другом супруге;
2) успокоение – пассивное согласие с супругом, что дефект имеется в себе;
3) отвлечение – гиперактивное, импульсивное поведение, отвлекающее от напряженной супружеской ситуации;
4) подсчитывание – подчеркивание холодной логики в выражении чувств.
Терапия ориентирована на три вида оптимизирующих изменений: в восприятии себя и супруга; в стиле выражения чувств и мыслей; в поведении. Используются три главных методических средства: коммуникативный, модельный и функционально-ролевой анализы.
Коммуникативный анализ включает четыре аспекта:
1) характер распределения между супругами похвал и порицаний;
2) конгруэнтность – согласованность вербальной и невербальной составляющих сообщения;
3) четкость самопредъявления – насколько ясны и четки вербальные обращения, тон голоса, мимика и жесты;
4) описание результатов рефлексивных обменов: А обращается, Б отвечает, А отвечает на реакцию Б, Б реагирует на реакции. А на Б и т. д.
Модельный анализ заключается в выявлении влияния родительских семей супругов на их представления об образах мужа и жены, отца и матери. Функционально-ролевой анализ устанавливает преобладающие функциональные супружеские взаимодействия: отец – дочь, мать – сын, брат – сестра и т. д.
Терапевтический процесс включает пять параметров.
1. Самовыражение: один супруг в присутствии другого откровенно говорит о себе, своих мыслях, желаниях и чувствах.
2. Самопонимание и автономия: убежденность супругов, что они не сошлись характерами, переводится в концепцию уникальности личности.
3. Функциональное лидерство вместо доминирования: решения принимаются не с позиции силы, а с учетом того, чьи аргументы более убедительны.
4. Поиск причин разногласия: каждый супруг открыто обсуждает конфликт, комментирует то, что видит и слышит, чувствует и думает о себе и о супруге.
5. Изменение процессов совладания: терапевтическое воздействие направлено на изменение процессов совладания каждого супруга, что приводит к формированию более продуктивных форм коммуникации.
В. Сатир рекомендует семейному терапевту следующие приемы.
1. В первую очередь терапевт должен создать такую обстановку, в которой люди, возможно, в первый раз в своей жизни, смогли бы отважиться пристально и объективно взглянуть на себя самих и свои поступки.
А. Он должен приложить максимум усилий к тому, чтобы уменьшить страхи участников, придать им уверенности, раскрепостить их и обнадежить в том, что касается терапевтического процесса.
Б. Он должен показать, что у него есть представление о сфере работы, что он знает, в каком направлении двигаться. Люди пришли к нему, потому что считали его экспертом в этой области, и потому он должен соответствовать этому стандарту и вести себя адекватно этой роли.
В. Прежде всего, он должен продемонстрировать семье, что он способен задать именно такие вопросы, которые помогут выявить то, что нужно знать как ему самому, так и его клиентам.
2. Терапевт повышает самооценку.
А. Терапевт постоянно говорит участникам: «Вы ответственный человек». «Выходит, вы можете глубоко чувствовать».
Б. Терапевт обозначает ценные качества участникам: «Вы показали, что вполне можете с этим справиться».
В. Терапевт задает членам семьи такие вопросы, на которые они в состоянии ответить.
Г. Терапевт подчеркивает, что он и члены семьи в одинаковой степени способны чему-либо научиться.
• Задавая вопросы, он говорит: «Благодаря вам я узнал много нового».
• Он допускает, что может делать ошибки: «Я забыл, прошу прощения. Я должен был это помнить».
• Своими действиями он сообщает: «Я делюсь с вами тем, что мне известно». Терапевт делится своими предположениями и знаниями, насколько это возможно, но в нужное время и адекватным способом.
Д. Терапевт показывает себя как человека, чье мнение может быть подвергнуто сомнению и проверено: «Я постараюсь быть максимально точным. Если вы со мной не согласны, опровергните мое высказывание».
Е. Терапевт знает историю семьи и отмечает ее прошлые достижения.
Ж. Терапевт обращает внимание на идею о том, как плохая коммуникация разрушает хорошие намерения: «Я ничуть не сомневаюсь в том, что никто из членов семьи не хочет причинить боль ближнему. Но, когда кто-то делает какое-то замечание, оно каждый раз принимает форму обвинения».
З. Терапевт спрашивает каждого члена семьи о том, что тот может сделать, чтобы доставить удовольствие другому члену семьи. Задавая подобные вопросы, терапевт не только выявляет семейные правила, но и помогает каждому из членов семьи увидеть себя таким, каким видят его остальные.
И. Терапевт человечен, он ясно и конкретно излагает свои мысли. Он дает членам семьи почувствовать, что хорошо относится к ним. Усиливает их способность отдавать и минимизирует чувствительность к болезненным проблемам, тем самым снижая необходимость защит.
3. Терапевт уменьшает угрозу, вводя правила взаимодействия.
а) заботится о том, чтобы все были включены в работу;
б) напоминает, что никто не может прерывать других;
в) подчеркивает, что никто не вправе препятствовать разговору во время терапевтической сессии;
г) акцентирует внимание на том, что никто не имеет права говорить за другого;
д) старается сделать так, чтобы каждый мог достаточно отчетливо выразить свои мысли, чтобы быть услышанным;
е) просит участников говорить громче;
ж) соотносит молчание клиентов со скрытым контролем: «Нам стоит постараться понять, что делает эту тему такой опасной, что мы не решаемся о ней говорить».
4. Терапевт уменьшает угрозу тем, что определенным образом структурирует работу.
А. Терапевт предупреждает, что терапия имеет конкретную цель и завершится на совершенно определенном этапе. «По окончании пяти сессий мы предпримем переоценку ситуации, чтобы посмотреть, что уже сделано, в каком направлении стоит двигаться».
Б. Терапевт хочет хотя бы раз увидеть их всех вместе, даже в том случае, если дети слишком малы, чтобы принять участие в терапевтических сессиях, чтобы понять, как функционирует эта новая для него семья и какое место отводится в ней каждому члену.
В. Если встречается отдельно с одним из членов семьи, «открытия» этой встречи впоследствии всегда сообщаются остальным домочадцам.
5. Терапевт уменьшает угрозу, ослабляя потребность в защите.
А. Терапевт спрашивает каждого члена семьи, что он может сделать, чтобы вызвать гнев своего родственника. Такие вопросы помогают членам семьи сделать явными и осознать скрытые правила.
В. Терапевт определяет гнев как защиту и обращает внимание на возникающую в этом случае обиду. «Папа кажется разгневанным, но он может чувствовать также боль и обиду. Можно более ясно сказать о том, что его что-то обидело, чтобы остальные знали, что с ним происходит».
Г. Терапевт показывает, что боль и запрещенные темы вполне доступны для обсуждения: «Итак, ты приемный ребенок. Ты знал об этом? Что мама рассказывала тебе об этом? Мама, почему вы не могли рассказать ему об этом?»
6. Терапевт снижает угрозу, с осторожностью подходя к обсуждению психотравмирующего материала.
А. Он обдуманно выбирает время для работы с проблемами клиента, переходя от наименее травмирующего к наиболее травмирующему.
Б. Когда страсти накаляются, терапевт обращается к менее травмирующему материалу.
В. Терапевт обсуждает травмирующий материал, обобщая его и говоря о том, что является вполне обычным для любой семьи.
Г. При обсуждении психотравмирующего материала просит уточнить, привести примеры или доказательства. Также ему не следует анализировать чувства, рассматривая их вне контекста взаимодействий.
7. Терапевт учит своих клиентов быть взрослыми и ответственными.
А. Терапевт использует определенные техники, чтобы восстановить у участников чувство ответственности.
• Напоминает участнику о его способности быть в ответе за самого себя: «Окружающие могут видеть только то, как вы себя ведете, и через это догадываться о ваших желаниях. Вам придется сделать ваши желания более понятными».
• Уточняет адресат местоимений, чтобы понять, кто кому что сделал. Терапевт переспрашивает: «Вы имеете в виду сына?»
• Обращает внимание на тех, кто выступает от чужого имени: «Ваш сын может отвечать сам. Давайте спросим его самого».
• Напоминает ребенку, что он может влиять на родителей.
Б. Участник поступает так, будто он не может изменить свое поведение. Терапевт делает акцент на том, что поведение связано с личностью, и это определяет цели поведенческой терапии.
В. Участник воспринимает терапевта как заботливого родителя. Терапевт подходит к участнику как к самостоятельной личности и ожидает, что его поведение будет адекватно возрасту.
Рекомендации консультанту
На диагностической стадии работы определите текущее состояние семейной системы и желаемое. Определите, кто является «звездами», кто изолирован, кто мешает коммуникативному процессу, кто его поддерживает. Выясните, как общаются члены семьи: заискивая, задираясь, наставляя, безразлично? Открыто ли обсуждаются варианты, учитывается мнение каждого или нет? Выявите супружеские мифы: «Если ты меня любишь, я в порядке; ты догадаешься, что мне нужно; ты должен думать, чувствовать и действовать как я» и т. п.
Если один ничего не мог бы найти в другом, что следовало бы исправить, то вдвоем им было бы ужасно скучно.
Чтобы разобраться в несогласованных, перепутанных взаимоотношениях, составьте карту семьи, в которой отметьте связи в парах и треугольниках. Определите тип родительских масок: Начальник (обвинитель), Безответственный (потакающий) и др. Проследите хронологию семейных кризисов, выясните способы их разрешения. Наконец, выявите влияние моделей родительских семей. Проведите тренинг навыков адаптивного общения, используя проясняющие вопросы, корригирующие замечания, обучающие техники, а также невербальные приемы, например «семейную скульптуру».