«Классические научные гипотезы попросту не дают объяснений взаимодействию разума и тела, обратной биологической связи и эффекту плацебо»[438].
«Здоровье считается биологическим феноменом. С более психосоматическими элементами трудно иметь дело»[439].
«Как жаль, что многие приписывают незаслуженную славу препарату, а не собственным стараниям»[440].
«В значительной степени история медицины – это история эффекта плацебо»[441].
В 90-х годах XX века психиатры знали толк в лечении депрессии сильнодействующими антидепрессантами. По сути дела, эти таблетки восхваляли как абсолютное оружие. Согласно расхожему мнению, незачем тратить время на такую мифическую структуру, как пораженный недугом разум; подобная чепуха годилась лишь на то, чтобы вскоре пополнить список отживших свое фрейдистских взглядов. Научной медицине следует сосредоточить внимание на лечении неисправно функционирующего мозга! Как отмечал Том Вулф, «кончину фрейдизма можно подытожить одним-единственным словом: литий». Или прозак, или золофт, или одно из множества других названий чудодейственных средств.
Дженис Шонфельд была эталонной пациенткой для применения нового поколения антидепрессантов. Сорокашестилетний дизайнер интерьеров, замужняя мать дочери, она обдумывала самоубийство, но вспыхнувшей в ней надежды оказалось достаточно, чтобы побудить ее записаться на исследование препарата в Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе. Она примирилась с жирным гелем, благодаря которому аппаратура для ЭЭГ записывала деятельность ее мозга в течение 45 минут. Но Дженис не могла дождаться, когда же ей дадут возможность начать прием новых многообещающих таблеток. И таблетки подействовали великолепно. Да, изнурительным побочным эффектом была тошнота, но об этом Дженис предупредила сведущая и заботливая медсестра. Гораздо важнее было то, что жизнь Дженис вошла в прежнюю колею. Как выразился журнал Mother Jones, Шонфельд, видимо, стала «еще одной пациенткой, которой новое поколение антидепрессантов подарило почти чудесное выздоровление»[442].
Во время последнего визита Шонфельд один из врачей отвел ее и ее медсестру в сторонку и сообщил им обеим правду: Шонфельд была в контрольной группе. Она принимала таблетки-пустышки, – или, выражаясь научным языком, плацебо. Но как поспешил заверить ее врач, выздоровела она по-настоящему. Однако единственным лекарством, которое она получала, было нематериальное и неумирающее нечто – надежда. От Шонфельд, жившей в материалистском окружении, требовалось только признать факт собственного опыта – то, что выздоровление благодаря ее внутренним ресурсам действительно произошло, – вместо настойчивых культурных сообщений о том, что помочь ей может только воздействующий на мозг препарат.
Эффект плацебо – заметный эффект исцеления, вызванный ожиданиями и верой больного в то, что его лечат сильнодействующим средством, хотя на самом деле улучшение никак не может быть физическим результатом действия этого средства, – не следует путать с естественными процессами исцеления. Первый зависит именно от ментальной убежденности пациента и ожидания, что конкретное лекарство подействует. На протяжении тысячелетий врачи прописывали плацебо, зная, что оно зачастую помогает в тех случаях, когда бессильно все остальное. С 70-х годов XX века эффективность новых предлагаемых препаратов обязательно проверяют в ходе контролируемых исследований и сравнивают с плацебо, но не потому, что плацебо бесполезны, а именно потому, что их польза настолько велика. Обычно плацебо помогают определенному проценту пациентов, входящих в контрольную группу, и их численность составляет порядка 35–45 %[443]. Таким образом, если в испытаниях последних десятилетий препарат признается статистически эффективным, это значит, что он как минимум на 5 % лучше плацебо, и он получает лицензию на применение.
В 2005 году журнал New Scientist, о поддержке которым нематериалистской нейронной теории мало кому известно, опубликовал список «13 вещей, не имеющих смысла», где на первом месте значился эффект плацебо[444]. Разумеется, эффект плацебо «не имеет смысла», если подразумевается, что разум либо не существует, либо он недееспособен.
Нейробиология об эффекте плацебо
Истинная сила эффекта плацебо в случае депрессии стала поразительным открытием, но этот же эффект действует и при гораздо менее «субъективных» состояниях. Размышляя над этой проблемой, журнал New Scientist сослался на исследование, в ходе которого тремор при болезни Паркинсона[445] удалось облегчить с помощью плацебо (физраствора). Нейронная активность, ассоциирующаяся с тремором, снижалась при снижении симптомов, то есть пациенты не могли просто сделать вид, будто бы они чувствуют себя лучше. Вера в том, что они принимают сильнодействующее лекарство, провоцировала выработку дофамина в их нездоровом мозге.
Другие исследования болезни Паркинсона показали схожие результаты. Рауль де ла Фуэнте-Фернандес и его коллеги в 2001 году сообщили, что «наши результаты дают основания полагать, что некоторым пациентам основную пользу, которая считается полученной от активного препарата, может также принести эффект плацебо». С помощью результатов ПЭТ-сканирования ученые установили, что на пациентов с болезнью Паркинсона плацебо действует посредством активизации пораженной нигростратиарной дофаминовой системы[446].
Ученые из Мичиганского университета недавно продемонстрировали эффект плацебо на примере молодых и здоровых мужчин. В челюсть добровольцев делали инъекции соленой воды, и воздействие возникающего в результате болезненного давления определяли с помощью ПЭТ-сканирования. Добровольцам говорили, что они получают обезболивающее, и те сообщали, что чувствуют себя лучше. Применение плацебо снижало реакцию мозга в ряде участков, связь которых с субъективным восприятием боли уже известна. В ходе этого исследования никакие обезболивающие препараты не применялись. Ученые отмечали (2004): «Эти результаты решительно противоречат предположению о том, что реакция на плацебо отражает не что иное как субъективность оценки»[447].
Аналогично Петрович и коллеги продемонстрировали в исследовании с применением фМРТ, что назначение плацебо способно изменить нейронную активность в участках мозга, имеющих отношение к восприятию эмоций, как это происходит в участках мозга, относящихся к восприятию боли.
«Недавние эксперименты с применением фМРТ показали, что плацебо-обезболивание связано со снижением мозговой активности в чувствительных к боли участках мозга – таких, как таламус, островок, передняя поясная кора. Облегчение боли также ассоциировалось с усилением активности в префронтальной коре (где происходит процесс мышления) в предчувствии боли, позволяя предположить, что плацебо воздействует на чувствительные к боли участки мозга, меняя опыт ощущения боли»[448].
Группе людей предложили принять участие в двухдневном исследовании, в ходе которого они смотрели три блока изображений. Участники лежали внутри фМР-томографа, надев защитные очки. Одни изображения носили нейтральный характер, другие были неприятными. После показа каждого блока участников просили оценить изображения. Первый блок был представлен в первый день, без применения каких-либо препаратов. Второй блок представили вместе с небольшой дозой бензодиазепина внутривенно, и участники не сочли неприятные изображения настолько неприятными. Для просмотра третьего блока участникам дали препарат, который действовал противоположным по сравнению с бензодиазепином образом (рецепторный агонист бензодиазепина), и неприятные изображения снова были восприняты как неприятные. Кроме того, участникам сообщили, что вся процедура будет повторена на второй день, так что они знали, чего им следует ожидать.
На следующий день участникам объявили, что они получат те же препараты перед показом нейтральных и неприятных изображений. На экране компьютера даже появлялось предупреждение о том, какие именно изображения появятся. И опять участники воспринимали неприятные изображения как гораздо менее неприятные после того, как получили бензодиазепин, и вновь как неприятные после получения агониста. Но никаких препаратов на самом деле они не получали. В обоих случаях применялась соленая вода. Поэтому на восприятие изображений влияло то, что, как казалось участникам, делают с ними препараты[449].
Имитация операции
Вероятно, еще примечательнее действие имитации операции. Сильвестр Коллиган из Бомонта, Техас, после перенесенной в 1994 году операции на колене едва мог ходить. А спустя шесть лет вновь обрел подвижность и не чувствовал боли. Но как позднее выяснилось, он входил в контрольную группу. Да, ему сделали три надреза на колене, но сразу же после этого просто наложили швы; артроскопии в традиционном понимании не проводили[450]. По реакции собственного организма Коллиган об этом никогда бы не узнал. Аналогично в исследовании 2004 года 30 пациентов, получивших имплантаты эмбриональных стволовых клеток с целью спорного лечения болезни Паркинсона, сравнивали с пациентами, которым проводили лишь имитацию операции. Пациенты, считавшие, что им вживили стволовые клетки, сообщали о том, что год спустя качество их жизни улучшилось по сравнению с пациентами, которые считали, что перенесли имитацию операции, независимо от того, какую именно операцию на самом деле перенесли те и другие. Оценка медицинского персонала совпадала с представлениями самих пациентов[451].
В «Медицине вне времени» Герберт Бенсон и Марг Старк перечислили ряд состояний, на которые воздействовали убеждения пациентов. Разумеется, в список вошли главным образом различные виды боли, но вместе с тем и герпес, язва двенадцатиперстной кишки, головокружение, кожная реакция на ядовитые растения[452].
Пределы применения
Однако плацебо отнюдь не панацея. Они помогают далеко не при всех состояниях. Роберт Дж. Темпл обнаружил (2003), что плацебо редко способствуют уменьшению размеров раковых опухолей, хотя облегчают боли и улучшают аппетит[453]. Эффект плацебо также не действует, если пациент страдает когнитивным расстройством. К примеру, Фабрицио Бенедетти выяснил, что синдром Альцгеймера может лишить пациента когнитивной способности ожидать, что проверенное обезболивающее подействует, и в этом случае оно оказывается менее эффективным[454].
Как действует эффект плацебо
Исследования с применением нейровизуализации в настоящее время продемонстрировали, что эффект плацебо действительно существует. Это не просто артефакт истории медицины или элемент фольклора. Но когда мы пытаемся понять, как именно он действует, нам приходится обращаться не только к мозгу, но и к разуму. В клинике Мейо в настоящее время выпущен пресс-релиз, подтверждающий важность этого эффекта и предлагающий следующие возможные объяснения:
• Некоторые пациенты хорошо реагируют на частое и интенсивное медицинское внимание, независимо от эффективности препарата или лечения.
• Некоторые пациенты приучены позитивно реагировать на лечение, независимо от его реальности.
• Пациент, который верит, что лечение подействует, с большей вероятностью испытает эффект плацебо, нежели тот, кто сомневается в эффективности лечения.
• Пациент, врач которого оказывает поддержку и настроен позитивно, получает больше пользы от любого лечения, как активного, так и плацебо.
• Пациенты способны чувствовать себя лучше просто потому, что ставят перед собой цель порадовать окружающих! Они хотят доказать, что они хорошие пациенты, которые ценят время и внимание, которое так любезно уделяет им медицинский персонал[455].
Несомненно, эти разумные объяснения охватывают большинство случаев. Можно также рассмотреть «эффект Готорна» (Хоторнский эффект). Названный так по месту проведения в 20–30-х годах XX века исследований производительности труда, заводу в Чикаго, этот эффект объясняется тем, что люди позитивно реагируют уже на само участие в исследовании, независимо от того, насколько полезны на самом деле вводимые изменения[456].
Но ни одно из этих объяснений не согласуется с материалистскими взглядами, согласно которым разум либо не существует, либо не пользуется влиянием. Каждое из объяснений подразумевает, что разум меняет мозг и тело. Поэтому, перевернув любое из них, мы сможем объяснить суть злого двойника эффекта плацебо, так называемого «эффекта ноцебо».
Эффект ноцебо
«Хирурги остерегаются людей, убежденных, что они умрут. Известны примеры исследований с участием людей, подвергавшихся хирургическим операциям; эти люди почти хотели умереть, чтобы вновь встретиться со своими близкими. При таких обстоятельствах почти в 100 % случаях эти люди умирают»[457].
Слово «плацебо» буквально означает «я понравлюсь»[458], а «ноцебо» – «я причиню вред». Эффект ноцебо – это негативное воздействие на здоровье, вызванное ожиданиями и верой пациента в то, что он вступил в контакт или подвергся влиянию сильнодействующего источника вреда. Фактически пациенты, убежденные, что некое лечение является вредным или бесполезным, зачастую демонстрируют симптомы, согласующиеся с этими убеждениями. Рассмотрим следующие сведения:
• Добровольцы – участники медицинских исследований, которых предупредили о побочных эффектах лечения, зачастую демонстрируют именно эти эффекты, даже если входят в контрольную группу, принимающую таблетки-пустышки.
• Таблетки размера или цвета, подающего неверные «сигналы», могут действовать в соответствии с ожиданиями, а не фармакологическими свойствами. Красные и оранжевые таблетки могут оказывать стимулирующий эффект, а синие и зеленые – подавляющий, вопреки ожидаемому химическому воздействию[459]. И наоборот, внушающая доверие марка, название которой отпечатано на таблетках, обычно помогает, даже если таблетки в действительности пустышки.
• Люди, убежденные в том, что заболеют, с гораздо большей вероятностью заболевают[460]. Так, женщины в масштабном исследовании в Фреймингеме, начавшемся в 1948 году, убежденные в том, что у них с большей вероятностью, чем у других, разовьется болезнь сердца, действительно имели заболеваемость в два раза выше, даже если не совершали действий, обычно способствующих развитию сердечных болезней[461].
Конечно, следует отметить, что люди, убежденные в том, что они наверняка заболеют, могут иметь веские основания так считать. Семейная история – мощный прогнозирующий фактор множества заболеваний, она может указывать на значительную предрасположенность к ним. Но если результаты исследований, упомянутых выше, в целом верны, сами по себе ожидания со временем могут возыметь эффект ноцебо.
Небесспорный предлагаемый пример эффекта ноцебо – «смерть вуду»: как правило, сердечная недостаточность у человека, которого проклял жрец вуду[462]. Есть мнение, будто бы покровительственно настроенные западные антропологи сильно преувеличили значение подобных инцидентов. Однако стоит отметить, что в уголовном кодексе Канады после отрицания того, что смерть, якобы вызванная «воздействием одного только разума», может повлечь за собой обвинения в убийстве, тем не менее сделана следующая поправка: «Этот параграф неприменим в тех случаях, когда человек вызывает смерть ребенка или больного, умышленно напугав его» (параграф 228), то есть, по сути дела, здесь признается действие на больного человека страха как эффекта ноцебо.
В последнее время эффект ноцебо все чаще привлекает пристальное внимание. Прежде всего, он нередко оказывается следствием несоблюдения лечебных процедур. Пациент, сомневающийся в значимости лечения, может испытывать побочные эффекты, которые не наблюдались бы, если бы лечение считалось значимым. К источникам сведений об эффекте ноцебо[463] можно отнести:
• Ажиотаж в СМИ, восхваляющих новые методы лечения – за которым следуют пугающие описания возможных недостатков.
• В лечебных учреждениях царит эмоциональный холод и обезличенность, словно это фабрики или компании. Эти обстоятельства давно признаны проблемой, но к ним лишь начинают относиться всерьез, поскольку они действительно создают эффект ноцебо.
• Научная медицина находится в состоянии конфликта с традиционными или альтернативными методами лечения, поэтому пациенты вынуждены делать выбор. Последующий конфликт с опекающими лицами или разоблачение обмана может создать эффект ноцебо.
Еще более щекотливый вопрос – возможный эффект ноцебо, который вызывает медицинская информация, предоставляемая специально, с целью избежать судебного преследования врачебных ошибок. В принципе полагается предоставлять пациенту всю актуальную информацию. Но эффект ноцебо может быть случайно спровоцирован, если пациент воспримет длинный список возможных осложнений в результате лечения как свидетельство того, что ситуация действительно сложится плохо[464].
Эффект ноцебо прежде всего демонстрирует обратным способом влияние разума на мозг, и, следовательно, на организм.
Ошибочные представления об эффекте плацебо
«На эффект плацебо не оказывает влияния ни интеллект, ни какой-либо тест на предрасположенность»[465].
«Врачу, не способному вызвать у пациентов эффект плацебо, следовало бы стать патологоанатомом»[466].
Кое-кто утверждает, что эффект плацебо – это миф, что он применим лишь к легковерным людям, и даже в этом случае пользоваться им неэтично. Что можно сказать на это? К популярным мифам о плацебо относится и такой: якобы плацебо действуют всего месяца три, вдобавок на них реагируют лишь пациенты с определенным складом характера. Но в большинстве случаев у эффекта плацебо нет конкретных пределов действия, точно так же, как не существует определенного типа людей, «реагирующих на плацебо»[467].
Но главным образом эффект плацебо создает проблемы и препятствия при исследовании лекарственных препаратов. Потому и предпринимались попытки дискредитировать его[468]. Датские исследователи Асбьорн Хробьяртссон и Петер К. Гётше недавно провели метаисследование, охватывающее 114 отдельных исследований, в которых применялись плацебо и были обнаружены ошибки исследования – например, при оценке эффекта плацебо авторы в значительной мере опирались на цитирование друг друга. Таким образом, они пришли к выводу, что существует
мало общих свидетельств того, что плацебо оказывают мощный клинический эффект… [и]… по сравнению с отсутствием лечения, плацебо не оказывал значительного воздействия на двойные результаты, независимо от того, субъективными или объективными они были.
В исследованиях с непрерывным получением результатов плацебо оказывал благоприятное воздействие, но этот эффект снижался с возрастанием численности выборки, указывая на возможные предубеждения, связанные с эффектом от небольших исследований[469].
Несомненно, в некоторых методиках исследований имелись ошибки, но эффект плацебо – один из наиболее известных фактов повседневной клинической медицины, играющий ключевую роль в оценке практической пользы препарата. Как и сознание, существование эффекта плацебо нельзя просто постулировать. Во всяком случае, тот факт, что данные нейровизуализации демонстрируют эффект плацебо, устраняет все вопросы о его существовании.
Журналист Алан Андерсон, пишущий о проблемах науки, полагает: «Доверие и вера зачастую рассматриваются наукой в негативном свете, а эффект плацебо отвергается как своего рода «обман», поскольку основан на вере пациента. Но по-настоящему удивительно то, что вера способна действовать»[470]. Андерсон выявил ключевой вопрос. Материалист вполне способен считать эффект плацебо чем-то вроде мошенничества именно потому, что он подразумевает, что разум может менять мозг.
В итоге материалистские объяснения эффекта плацебо зачастую непоследовательны. К примеру, его могут описывать как способ, которым «мозг манипулирует самим собой»[471]. Как мы уже видели, эффект плацебо на самом деле спровоцирован состоянием психики пациента. Другими словами, он зависит исключительно от того, насколько пациент убежден. Подсознательный процесс, инициированный мозгом с целью манипулировать им самим (или любой другой частью организма) – нормальный процесс исцеления, а не эффект плацебо. Например, если бы мозг пациентов с болезнью Альцгеймера мог манипулировать собой и, следовательно, исцеляться, никакого лечения не понадобилось бы – в том числе плацебо, фармацевтических препаратов, имитации операции или реальной операции.
В одном британском исследовании 63 % из 200 врачей признались в том, что прописывают плацебо[472]. Некоторые специалисты по этике раскритиковали эту практику как неэтичную, поскольку врач, с их точки зрения, обманывает пациента. Однако это обвинение вызывает встречные вопросы. Врачей систематически учат вести себя так, чтобы создавать эффект плацебо (изъясняться авторитетным и успокаивающим языком, вешать на стену медицинские дипломы в рамках, не отказываться от традиционного белого халата и стетоскопа, пользоваться строго определенной программой лечения). Так, канадский журналист Мартин О’Малли отмечал в «Докторах» – всестороннем изображении практикующих врачей:
Бывают случаи, когда врачам приходится превращаться в высокомерных всезнаек и даже блефовать, потому что гораздо тревожнее было бы воспринято их пожатие плечами и ответ «без понятия» на вопросы, в которых они недостаточно уверены. Во всех лучших школах медицины такая «мантия компетентности» только поощряется, поскольку известно, что одной только непоколебимой уверенности порой достаточно для чудесных исцелений[473].
Если бы врачи не излучали уверенность всем своим видом, они вскоре вызвали бы эффект ноцебо. А ноцебо («я причиню вред») напрямую противоречит клятве Гиппократа, в которой сказано «прежде всего не навреди». В конце концов врачам известно, с какой регулярностью действуют плацебо; если речь идет не о контролируемом исследовании, они могут прописать такое средство и дать возможность ожиданиям пациента выполнить остальную работу[474].
Эффект плацебо и будущее медицины
«Ни эффект плацебо, ни эффект ноцебо не были, в сущности, изучены – помимо дискомфорта медиков при столкновении с таким зыбким феноменом, в них также отсутствует денежный элемент»[475].
С тех пор как начались плацебо-контролируемые исследования, основной экономический вопрос оказывал воздействие на изучение истинной роли эффекта плацебо в сохранении здоровья. К надежде невозможно приклеить товарный знак. Если предлагаемый препарат «действует не лучше плацебо», это плохая новость для разработчиков этого препарата, даже если 85 % участников из контрольной группы и 85 % участников из экспериментальной группы стало лучше. Нынешние представления о том, что состояния психики бессильны, а лекарства всесильны, препятствуют надлежащему изучению эффекта плацебо.
Донаучная медицина во многом полагалась на эффект плацебо. Сам факт, что он действует так часто, помогает нам понять, почему многие сторонники традиционных взглядов не хотят просто отказаться от донаучной медицины, несмотря на ее спорные и зачастую опасные учения[476]. К сожалению, те, кто практикует донаучную медицину, нередко приписывают ее возможности именно учениям, которых придерживаются, тогда как им следовало бы приписывать их эффектам, которые они методом проб и ошибок научились вызывать. Научные медицинские исследования постепенно помогают разрешить эту дилемму, признавая, что в основе самой природы эффекта плацебо находится разум. Этот эффект можно исследовать как подлинный, ориентируясь на его возможности и даже их усиление, что гораздо продуктивнее, чем по-прежнему считать его всего лишь помехой.
Четкие представления об эффекте плацебо способны также устранить некоторые нынешние разногласия. К примеру, вопросы этики, связанные с применением эмбриональных стволовых клеток при лечении болезни Паркинсона, будет проще разрешить, если объяснить их предполагаемую ценность с помощью эффекта плацебо. Кроме того, неоднозначные методы лечения в некоторых странах мира предполагают применение органов вымирающих видов животных. Эти методы лечения обязаны своей эффективностью во многом вере пациента в действенность столь экзотических лекарств. Наглядная демонстрация этого факта может способствовать сохранению природных ресурсов.
Как мы уже видели, многие полезные в клинической практике применения проистекают из нематериалистского подхода к нейробиологии. Когда мы признаем за разумом способность изменять мозг, у нас появляется возможность лечить состояния, которые некогда считались трудноизлечимыми или неизлечимыми. Вместе с тем нам необходима модель воздействия разума на мозг.