более активной. Опять-таки, возникает соблазн объяснить это тем, что функция выявления ошибок у компульсивных покупателей наконец-то включилась в работу. Однако данные о сниженной активности передней поясной коры в момент принятия решения о покупке могут иметь иное, столь же убедительное, объяснение — неспособность понять, что вот-вот совершишь ошибку. Без априорной гипотезы, определяющей поведение нейронных сетей, нейровизуализация превращается в аналог рыбной ловли: никогда не знаешь, что подцепит крючок — ценного марлина или старый башмак.
В 2013 г. в Canadian Journal of Psychiatry Марк Потенца и Роберт Лиман из Йеля представили обзор нейробиологических исследований поведенческих аддикций и компульсивного поведения. Текст пестрел предупреждениями о «противоречивых результатах» и дипломатическими оговорками в духе «возможно, эти расхождения отчасти объясняются методологией». Единственное, что можно с уверенностью утверждать о компульсивном поведении, — оно связано с дисфункцией дофаминовой системы вознаграждения. К счастью, в этой области наука стоит на прочном фундаменте, заложенном много десятилетий назад.
Странности пациентов с болезнью Паркинсона
Изучение нейробиологических основ компульсии во многом опирается на теорию классического обусловливания, разработанную русским физиологом Иваном Петровичем Павловым (1849–1936). Изучая пищеварительную систему в экспериментах с собаками, он заметил, что слюноотделение, как при кормлении, наблюдается у подопытных животных и при виде лаборанта. Поскольку при каждом кормлении ассистент ученого приходил в привычном лабораторном халате, Павлов предположил, что собаки реагируют на эту одежду. В серии экспериментов он установил существование условно-рефлекторного раздражителя и реакции на него. Самым знаменитым стал эксперимент, в котором Павлов звонил в звонок во время кормления собак. Собаки научились связывать звонок, еще один условный раздражитель, с пищей, и после нескольких повторений достаточно было звука звонка при полном отсутствии пищи, чтобы началось слюноотделение.
Люди, страдающие компульсиями, ведут себя как собаки Павлова. Компульсия побуждает их избавиться от болезненной эмоции — тревоги, совершив поступок, который успешно решает эту задачу. Страх пропустить важное сообщение снимается постоянным заглядыванием в смартфон. Избавление от тревоги оказывается неразрывно связанным с определенным поведением — вырабатывается условный рефлекс. Именно так Шимански объяснял причины, по которым больные ОКР уступают диктату компульсии: тревога слабеет, и мозг это запоминает.
Однако сопутствующие компульсивному поведению депрессию и тревожность невозможно объяснить исключительно обусловливанием по Павлову. Во всяком случае, об этом свидетельствуют наблюдения за пациентами с болезнью Паркинсона.
По причинам, известным только божеству эволюции, нейромедиатор дофамин играет в мозге множество ролей, от водителя автобуса до подпольного химика, варящего амфетамин. В так называемой черной субстанции — структуре в основании головного мозга — дофамин принимает сигналы, позволяющие нам совершать плавные и контролируемые движения. Следствием гибели нейронов-производителей дофамина становится тремор ладоней, рук, ног, челюсти и лицевых мышц, нарушение равновесия и координации — симптомы болезни Паркинсона. Также дофамин обеспечивает нам кайф во время оргазмических переживаний, поскольку действует не только в черном веществе, но и в системе вознаграждения, центральным элементом которой является прилежащее ядро (дисфункциональное при ОКР). Эти сети сравнивают реальную эмоциональную отдачу от вашего опыта с ожидаемой. Если реальность отвечает ожиданиям или превосходит их, опыт оценивается как положительный и происходит подкрепление.
Можете представить себе последствия перекрещивания этих двух отдельных систем — движения и вознаграждения? Фармацевты не смогли.
Десятилетиями врачи лечили болезнь Паркинсона леводопой — веществом-предшественником дофамина. Если в изобилии снабжать мозг этим веществом, полагали они, это вызовет увеличение количества дофамина, подобно тому как ускорение подачи муки и сахара в пекарню оборачивается увеличением выпуска пирожных. В 1990-х гг. был открыт новый класс лекарственных средств — агонисты дофамина. Как и леводопа, они являются лекарствами сугубо заместительной терапии, но оказываемое ими действие перенесено дальше по цепочке, в дофаминовые рецепторы. Если воспользоваться той же аналогией, это все равно что сыпать сахар и муку прямо в рот покупателям, не дожидаясь, пока ингредиенты превратятся в пирожные.
Встреча агониста дофамина с дофаминовым рецептором производит ошеломляющий эффект. Представьте, что к динамику вместо маленького радиоприемника 1970-х гг. подключили мощный концертный усилитель, и привычное тихое мурлыканье сменил рев первых тактов «Smoke on the Water» Deep Purple. Нечто подобное происходит, когда к рецептору вдруг присоединяется совершенно другая молекула, вызывая перевозбуждение всей цепи. «Агонисты дофамина воздействуют на рецепторы как супердофамин, — объяснил мне психиатр Майкл Боствик из Клиники Майо в Рочестере (Миннесота). — Они их стимулируют».
Теперь это очевидно. Но в сентябре 2000 г. группа неврологов и психиатров мадридского Hospital Universitario Doce de Octubre сообщила, что десять их пациентов с болезнью Паркинсона, принимавших леводопу, внезапно стали игроманами, отдававшими предпочтение игровым автоматам. «Возможно, это было связано с дофаминергической терапией», — предположили доктор Хосе Антонио Молина и его коллеги в журнале Movement Disorders. До этой публикации какие-либо данные о вероятной связи между внезапным развитием игромании и лечением дофаминовыми препаратами «в явном виде не сообщались».
Тем не менее определенные свидетельства поступали и раньше. В 1989 г. ученые под руководством невролога Райана Уитти обнаружили, что у тринадцати пациентов с болезнью Паркинсона вскоре после начала приема леводопы возникла гиперсексуальность. Но сообщение об этом открытии было опубликовано в низкорейтинговом журнале Clinical Neuropharmacology и прошло незамеченным. В 1999 г. с интервалом в две недели невролог Марк Стэйси, на тот момент директор Центра изучения болезни Паркинсона им. Мухаммеда Али в Фениксе, узнал, что двое его пациентов сразу после увеличения дозировки препарата отправились в казино и спустили по $60 000 каждый. Он рассказал об этом факте в докладе на конференции по двигательным нарушениям, опубликовав научную статью только в 2003 г.
К тому времени новое поколение агонистов дофамина применялось почти десять лет, и может показаться странным, что связь компульсивного поведения с этими лекарствами ускользала от внимания ученых вплоть до 2000 г. «Дело в том, что никому не приходило в голову этим интересоваться, — объясняет невролог Эрика Драйвер-Данкли. — Когда приходит пациент, вы расспрашиваете его о двигательных нарушениях. С чего бы вдруг задавать человеку с болезнью Паркинсона вопрос, не возникло ли у него внезапной неодолимой тяги играть или смотреть порно?»
После публикации отчета испанских исследователей неврологи стали задавать этот вопрос новым больным и повторно анализировать старые случаи. В Центре им. Мухаммеда Али Драйвер-Данкли и Стэйси начали поиск в базе данных пациентов за период с 1 мая 1999 г. до 30 апреля 2000 г. Оказалось, что из 1281 пациента, принимавшего агонисты дофамина, девять сообщили о неожиданно вспыхнувшей страсти к игре. Ученые написали об этом в журнале Neurology в 2003 г.
Столь малый процент никоим образом не свидетельствовал об эпидемии, но следовало учесть ретроспективный характер данных, подчиняющихся выведенной Эрикой Драйвер-Данкли формуле «не спросил — не узнал». Действительно, у неврологов было не больше причин задавать больным вопрос, не появилось ли у них непреодолимой склонности играть в казино, чем у офтальмологов — интересоваться натоптышами на стопах своих пациентов. Когда же она стала этим интересоваться, рассказывает Драйвер-Данкли, «некоторые пациенты признавались, что им пришлось развестить, потому что они стали встречаться с проститутками или проиграли все свои деньги. Это было само по себе необычно и вдвойне странно для людей с болезнью Паркинсона, которые, как правило, ведут себя примерно». Это высоконравственные, избегающие риска люди, мозг которых из-за истощения запасов дофамина недополучает сигналы, вызывающие гедонистический подъем. «После пары случаев я подумала, что это может быть важно, — говорит исследовательница. — Речь шла не о том, чтобы проиграть чуть больше денег, чем обычно. Нет, пациент признавался, что спустил все пенсионные накопления. Одним на это хватало недели, другие еженедельно ходили в казино в течение месяца — с тем же результатом. Игроманией и гиперсексуальностью дело не ограничивалось. Мы наблюдали людей, у которых развивалась компульсивная тяга выдергивать волосы или наводить чистоту в доме».
Чтобы преодолеть ограничения ретроспективного анализа, специалисты клиники Майо Джеймс Бауэр и Дж. Эрик Альског с 2002 по 2004 г. выясняли у своих пациентов с болезнью Паркинсона, не появилось ли у них необычных привычек на фоне приема агонистов дофамина. Одиннадцать человек сообщили о компульсивной потребности играть, обычно развивавшейся в течение трех месяцев после начала терапии, сообщили ученые в 2005 г. в Archives of Neurology. Большинство принимали прамипексол (торговое наименование «Мирапекс»), который связывается с дофаминовыми рецепторами, особенно многочисленными в прилежащем ядре головного мозга — центре удовольствия. «Статья доказывала, что это не случайно, и нам следует обратить внимание на этот вопрос», — сказал Боствик.
Одним из этих одиннадцати пациентов был сорокачетырехлетний женатый священник, имевший обыкновение проигрывать долларов двадцать, раз в четыре или пять лет заглядывая в местное казино. На агонистах дофамина «он начал играть почти каждый день и за несколько месяцев втайне от жены потратил около $2500. Он неохотно признался в этом своему врачу-неврологу», — писали исследователи. Шестидесятитрехлетний больной, начавший посещать казино два или три раза в неделю вместо одного раза в три месяца, как до приема противопаркинсонических средств, рассказал о «громадной компульсии» играть вопреки «здравому смыслу, призывавшему остановиться». Программист сорока одного года, никогда прежде не игравший, после начала лекарственной терапии был «порабощен» потребностью играть онлайн и за несколько месяцев потерял $5000. «Кром