е азартных игр он компульсивно покупал вещи, которые не были ему нужны или желанны», — писали о несчастном ученые.
В 2006 г. невролог из Медицинской школы Альперта (Брауновский университет) Джозеф Фридман описал в бюллетене для внутреннего пользования Клинической больницы штата Массачусетс более редкую компульсию у пациента, получающего дофаминовую терапию при болезни Паркинсона. Это был бухгалтер, который «снова и снова перепроверял цифры». «Другая больная не могла перестать подстригать живую изгородь даже зимой, третья с одержимостью пропалывала сорняки, а еще одна утратила способность делать покупки в продуктовом магазине, поскольку, начав читать этикетки на упаковках, не могла остановиться», — писал врач. Во всех случаях компульсия исчезала после отмены лечения агонистами дофамина.
Компульсивное поведение развивается у меньшинства больных, получающих дофаминзаместительную терапию при болезни Паркинсона. Научная сотрудница клиники Майо Анхар Хассан с коллегами изучила истории болезни 321 пациента с 2007 до 2009 г. — к этому времени специалисты по двигательным нарушениям прекрасно знали, что лекарства могут вызывать компульсию, и не забывали задавать больным соответствующие вопросы — и обнаружила, что навязчивое поведение внезапно развилось на фоне лекарственной терапии у 69 пациентов, или у 22%. Среди больных, получавших повышенную дозу лекарств, компульсивность наблюдалась чаще — в одном случае из трех, сообщила группа ученых в Parkinsonism and Related Disorders в 2011 г. По данным Хассан, 25 человек стали игроманами, у 24 развилось компульсивное сексуальное поведение, 18 превратились в шопоголиков, 6 — в компульсивных интернет-пользователей, у 8 появились «компульсивные хобби».
Например, шестидесятитрехлетняя женщина начала тратить от 300 до 400 долларов в неделю на покупку цветов и по двенадцать часов в день составляла из них букеты, причем раньше она не выказывала интереса к этому занятию. Пятидесятисемилетний мужчина стал бодрствовать допоздна, компульсивно изготавливая мебель и керамику. Мужчина пятидесяти одного года также полночи проводил за работой, меняя проводку или перекрашивая стены в доме, а пятидесятипятилетний пациент компульсивно чистил ванну. Мужчины тяготели к традиционно «мужским» предметам, как, например, больной пятидесяти шести лет, начавший ежедневно покупать в Wallmart новые часы, или шестидесятитрехлетний пациент, кинувшийся коллекционировать «Ламборгини» и «Бентли» (именно так, во множестве). «Наблюдалось и компульсивное поедание мороженого», — отметили ученые. Новообретенные компульсии женщин также были почти до смешного стереотипными. Одна пятидесятитрехлетняя пациентка стала компульсивно приобретать драгоценности, другая, семидесяти двух лет, — покупать кухонные принадлежности с такой страстью, словно решила посрамить Марту Стюарт.
Ученые не знают, почему одни люди с болезнью Паркинсона на заместительной дофаминовой терапии начинают компульсивно играть, а другие компульсивно садовничать. Несколько лучше они представляют причины предрасположенности таких больных к компульсиям дофаминовой природы. Особенно высок риск их развития у мужчин и у лиц молодого возраста, которых болезнь поразила относительно рано, а также людей импульсивных и страдающих болезнью Паркинсона двадцать лет или больше. Но само наличие связи уже не подвергается сомнению. Опубликованный в 2014 г. в JAMA Internal Medicine анализ базы данных Управления по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств о нежелательных реакциях на препараты свидетельствует: о компульсивном поведении на фоне дофаминзаместительной терапии сообщается в 278 раз чаще, чем при приеме любых других препаратов. «Вероятность наличия причинно-следственной связи высока», — заключил Джошуа Ганье из Гарвардской медицинской школы.
«Сеть ожидания»
Если бы питаемая дофамином система вознаграждения и удовольствия была столь просто устроена, как считалось первоначально, я не включила бы в книгу случаи пациентов с болезнью Паркинсона. Их поведение описывалось бы как аддикция, движимая стремлением к гедонистическому подъему, который можно получить от азартной игры, а не как компульсия, за которой стоит отчаянная нужда избежать или уменьшить тревогу. Оказалось, однако, что сеть удовольствия — неправильное название.
В 1954 г. в Университете Макгилла в Монреале Питер Милнер и Джеймс Олдс ставили эксперимент, предполагавший вживление электрода в головной мозг крысы. Их мишенью была ретикулярная формация, управляющая циклами сна и бодрствования. Но электрод не попал в цель и оказался прямо над гипоталамусом, являющимся частью центра эмоций лимбической системы. Таким образом, именно эта зона получала стимуляцию, предназначавшуюся ретикулярной формации. Как только крысы в ходе эксперимента нажимали на рычаг, их лимбическая система получала электрический разряд через вживленный электрод. Нравилось ли это подопытным? Если у крысы была возможность нажать на рычаг по пути к кормушке, она совершенно теряла интерес к пище и давила на рычаг, стимулируя свой мозг «часто и регулярно в течение продолжительного времени, стоило ей это разрешить», писали ученые в 1954 г. в (ныне закрытом) Journal of Comparative and Physiological Psychology. «Эта система невероятно мощно управляет поведением животных и, вероятно, превосходит любую другую систему вознаграждения, ранее используемую в опытах над животными».
Группа из Макгилла наблюдала тот же эффект при вживлении электродов в расположенное рядом прилежащее ядро, писал Олдс в статье «Центры удовольствия в головном мозге», опубликованной в 1956 г. в журнале Scientific American. Хотя крыс, не евших целый день, пытались приманить вкусным угощением, они неизменно предпочитали пище возможность электрической стимуляции лимбической системы. Они готовы были ублажать себя до полусмерти, вместо того чтобы оторваться от рычага (на который нажимали до двух тысяч раз в час) и подойти к миске. В дальнейшем, имея выбор между нажатием рычага для стимуляции «центра удовольствия» (пока воспользуемся терминологией Олдса от 1956 г.) или для подогрева жестянки, в которой вмерзло мясо, крысы предпочитали первый вариант. В 1970-х гг. ученые установили, что нейроны зон мозга, которые Олдс называл центрами удовольствия, функционируют преимущественно на дофамине. Дофамин был удостоен звания мозгового «препарата удовольствия», а концепция «сети удовольствия» стала догмой.
Реальная картина оказалась более сложной. Вернемся к крысам из экспериментов в Макгилле, поведение которых интерпретировалось как стремление к удовольствию. Однако крысы, как и люди, совершают повторяющиеся действия по многим причинам. Что, если крысы, неспособные рассказать о своих чувствах, не испытывали удовольствия всякий раз, нажимая на рычаг, но чувствовали тревогу, не делая этого?
В 2010 г., оценивая десятилетия исследований, прошедших с экспериментов в Макгилле, оксфордский психиатр Мортен Крингельбах и психолог из Мичиганского университета Кент Берридж написали в журнале Discovery Medicine, что «электроды удовольствия, возможно, не заслуживали такого наименования». Хотя исследования «показали, что некоторые пациенты нажимают на рычаг компульсивно, их субъективные описания не позволяли однозначно утверждать, что электроды действительно вызывали чувство настоящего удовольствия». Электрическая стимуляция прилежащего ядра вызывала умеренно приятное чувство, но оно почти никогда не достигало интенсивности, о которой, казалось бы, свидетельствовало поведение крыс. Это натолкнуло ученых на мысль, что стимуляция дофаминовой сети вообще не доставляет большого удовольствия, но служит источником компульсивного стремления к такой стимуляции. На первый план выступила разница между «нравится» и «хочется»: можно хотеть что-то сделать и даже нуждаться в этом, но не получать от этого действия никакой радости. Это подтвердит любой больной обсессивно-компульсивным расстройством.
Дофаминовая сеть оказалась не столько центром удовольствия, сколько машиной для предсказаний. Она прогнозирует отдачу от определенного действия, а затем сравнивает ожидания с реальностью. Если реальность недотягивает до прогноза, вы чувствуете некую неполноту, неудовлетворенность — поведенческий эквивалент тревоги, которую испытывали бы, не услышав после тройного «соль» в начале Пятой симфонии Бетховена напрашивающегося разрешения в «ми-бемоль» (я приводила этот пример в главе 4). В такой ситуации прилежащее ядро порождает желание сделать еще одну попытку и добиться соответствия реальности накрученным дофаминовой дозой ожиданиям — сыграть еще одну игру в покер, съесть еще одно пирожное, снова скупить полмагазина. Компульсию порождает необходимость «дотянуть» реальность до прогноза, завершить погоню за наградой, удовлетворить ожидания. Но если и когда это случается, результатом становится не счастье, как принято считать, а в лучшем случае облегчение, ощущение, что все наконец-то в порядке. Звучит долгожданное «ми-бемоль».
Эксперимент с обезьянами показал, что происходит при этом в мозге. Чтобы убедиться, что вентральная область покрышки у животных функционирует так же, как у человека, ученые давали обезьянам каплю сладкого сиропа, который им очень нравился, и записывали их мозговую активность с помощью электродов. Как и предполагалось, сеть вознаграждения / удовольствия активизировалась, наблюдался выброс дофамина, вентральная область покрышки, судя по всему, действительно отмечала приятный, вознаграждающий опыт и «работала» на дофамине, как и у человека. Затем обезьян научили смотреть на экран и ожидать появления зеленой вспышки, через пару секунд после которой возле их рта появлялась из трубочки капля сиропа. После красной вспышки ничего не происходило. Итак, зеленый свет = вознаграждение, красный свет = разочарование.
Когда обезьяны установили связь между цветом и наградой, приобретя условный рефлекс по Павлову, их вентральная область покрышки стала активизироваться и купаться в дофамине, стоило им увидеть зеленый свет. Они уже не ждали появления сиропа: сознание того, что награда близка, очевидно, было столь же приятным, что и сама награда. Вероятно, завсегдатаи кофеен «Старбакс» испытывают нечто подобное при виде бело-зеленой русалки: чувство удовольствия охватывает их еще до первого глотка ванильного маккиато. У обезьян не наблюдалось второго пика мозговой активности при получении сиропа. Это доказывает, что активность сети «вознаграждения», питаемой дофамином, вызывается