‹‹85››). Перфорация может случиться, когда кончик колоноскопа протыкает стенку кишечника, если в кишечник закачали слишком много воздуха или когда врач прижигает кровоточащее место биопсии. В очень редких случаях каутер может зажечь оставшийся газ — и кишка буквально взорвется‹‹86››.
Смерть от колоноскопии крайне редка и составляет 1 на 2500 процедур‹‹87››. Но если взглянуть иначе, эти цифры означают, что она убивает тысячи людей каждый год. Встает следующий вопрос: перевешивает ли польза от процедуры риск?
Колоноскопия — не единственный метод диагностики рака кишечника. Специальная комиссия по профилактике заболеваний США (USPSTF), официальный орган, выдающий профилактические рекомендации, считает колоноскопию одной из трех возможных стратегий диагностики рака толстой кишки. Начиная с 50 лет каждый должен либо проходить колоноскопию раз в 10 лет, либо сдавать анализ кала на кровь каждый год, либо делать ректороманоскопию каждые 5 лет вместе с анализом кала каждые 3 года. Виртуальная колоноскопия и тест кала на ДНК были признаны недостаточными методами‹‹88››. Начиная с 75 лет регулярные осмотры проводить не рекомендуется, если до того в течение 25 лет их результат был отрицательным. Если вам сейчас 75 лет и вам никогда не делали диагностических обследований, то следует их проходить как минимум до 80 лет‹‹89››.
При ректороманоскопии используется эндоскоп гораздо меньшего размера, чем при колоноскопии, и после нее в 10 раз меньше осложнений‹‹90››. Однако ректороманоскоп может проникнуть только на 60 см вглубь тела, поэтому может пропустить опухоли, расположенные дальше внутри. Так каков же наилучший выбор в конце концов? Мы не узнаем, пока в середине 2020-х годов не будут опубликованы рандомизированные контролируемые клинические исследования колоноскопии‹‹91››. В качестве рутинного обследования на рак толстой кишки пока что по-прежнему рекомендуется неинвазивный анализ стула на наличие внутреннего кровотечения‹‹92››.
Какой из трех вариантов оптимален для вас? USPSTF рекомендует принимать решение совместно с врачом.
Но до какой степени врачи информируют своих пациентов об имеющемся выборе? Исследователи записали разговоры врачей с больными во время визитов в клинику. Они искали девять важных компонентов процесса получения информированного согласия, в числе которых объяснение всех «за» и «против» каждого метода диагностики, рассказ об альтернативах и подтверждение того, что пациент все понял‹‹93››.
Увы, в большинстве случаев изученные врачи и медработники не сообщили ничего из этой жизненно важной информации, ни одного из девяти компонентов‹‹94››. Как было написано в колонке редактора в журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association), «слишком много возможностей и неясностей, чтобы пациент мог принять решение, а у врачей слишком мало времени, чтобы обсуждать все с пациентом»‹‹95››. Так что врачи обычно решают за пациентов. И что же они выбирают? Согласно опросу, проведенному Национальным институтом рака, из тысячи опрошенных врачей почти все (94,8 %) рекомендовали колоноскопию‹‹96››. Почему врачи в США так держатся за колоноскопию, когда остальной мир выступает за неинвазивные альтернативы?‹‹97›› Возможно, потому что остальным врачам за эту процедуру не платят‹‹98››. Как написал один американский гастроэнтеролог, «колоноскопия… курица, несущая золотые яйца»‹‹99››.
В большой разоблачительной статье New York Times о растущих расходах на здравоохранение отмечалось, что во многих других развитых странах колоноскопия стоит несколько сотен долларов. А в США? Она может стоить тысячи, но, как раскопали журналисты, не из-за более качественного и современного медицинского обслуживания, а вследствие бизнес-планов, нацеленных на максимизацию прибыли, рекламы и лоббирования‹‹100››.
Кто отвечает за ценовую политику? Американская медицинская ассоциация. Расследование, проведенное Washington Post, показало, что каждый год секретный комитет AMA[11] устанавливает стандартную тарификацию на распространенные процедуры. В результате страшно переоценивается количество времени, которое занимает оказание распространенных услуг, например проведение колоноскопии. Как указывает Post, если доверять стандартам AMA, некоторым врачам пришлось бы работать по 24 часа в сутки, чтобы оказать все те услуги, о которых они сообщили программе «Медикэр» и частным страховым компаниям. Поэтому неудивительно, что гастроэнтерологи зарабатывают по 500 тыс. долларов в год‹‹101››.
Но зачем семейному врачу или терапевту назначать процедуру, которую даже не он будет проводить? Многие врачи, направляющие пациента к гастроэнтерологу, получают то, что можно охарактеризовать как откат. Счетная палата США (GAO) сообщает о практике так называемых самообращений (схема, когда врачи и медицинские учреждения направляют пациентов в организации, в которых у них есть финансовый интерес). По оценкам GAO, врачи выписывают каждый год на миллион больше направлений, чем должны были бы, если бы не получали от них личной выгоды‹‹102››.
Приходилось ли вам когда-нибудь сосать мятные леденцы после обильной трапезы в ресторане? Мята не только освежает дыхание, но и помогает подавить гастроколический рефлекс — позывы к дефекации сразу же после еды. Нервы в желудке растягиваются после приема пищи, что вызывает перистальтические сокращения в кишечнике для освобождения места под новые порции пищи. Мята подавляет эти сокращения мышц, выстилающих кишечник‹‹103››.
Как это связано с колоноскопией? Если взять часть кишечника, удаленного во время хирургической операции, и положить на стол, он будет спонтанно сокращаться примерно три раза в минуту. Жутковато, да? Но если на него капнуть ментолом (содержащимся в перечной мяте), сила сокращений значительно снизится‹‹104››. Во время колоноскопии такие сокращения мешают продвижению эндоскопа и вызывают у пациента чувство дискомфорта. Расслабляя мышцы кишечника, мята делает процедуру легче и для врача, и для пациента.
Проводились различные эксперименты: врачи впрыскивали масло перечной мяты из наконечника колоноскопа‹‹105›› и наполняли кишечник мятным раствором при помощи ручного насоса до проведения процедуры‹‹106››. Но самый простой и лучший выход — попросить пациента проглотить капсулы с маслом мяты. Премедикация восьми каплями масла перечной мяты за четыре часа до колоноскопии в сравнении с плацебо‹‹107›› значительно уменьшает перистальтические сокращения, облегчает боль и позволяет колоноскопу легче продвигаться по кишечнику.
Если вам необходимо пройти колоноскопию, предложите врачу задействовать это простое растительное средство, и для вас обоих процедура пройдет легче.
Совершенно очевидно, что пациентам в Америке предоставляется медицинских услуг больше, чем им необходимо. Так утверждает доктор Барбара Старфилд, написавшая книгу о первичной медицинской помощи‹‹108››. Барбара (весьма авторитетный врач) опубликовала едкую статью в журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association), назвав медицинскую помощь третьей основной причиной смерти в США‹‹109››.
Ее работа как врача была оценена по достоинству, однако данные о потенциально неэффективной и даже вредной природе здравоохранения США прошли практически незамеченными. «Американцев заставляют верить в то, что чем больше вмешательств — тем лучше здоровье», — говорит она в интервью‹‹110››. Как отметил один консультант по качеству оказания медицинской помощи, равнодушие, с которым были встречены данные доктора Старфилд, «напоминает черную антиутопию „1984“ Джорджа Оруэлла, где неприятные факты проглатывались „дырами памяти“, как будто их вовсе никогда не существовало»