ем о женском сердце.
Наше общество традиционно изображало женское сердце в книгах, фильмах и сказках как что-то хрупкое и нежное – драгоценность, которую можно завоевать как трофей, или разбить, как хрустальную вазу, если объект любви дамы не отвечает ей взаимностью. Это, разумеется, не совсем соответствует реальности. И не надо думать, что женское сердце создано исключительно для романтической чепухи. Сердце женщины может подарить жизнь, а может погубить.
Однажды у меня была пациентка, чья история очень меня задела. Она была немногим старше меня, и когда мы впервые встретились, она находилась на аппаратах жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии. Несмотря на это, мне казалось, что я хорошо ее знаю, потому что все стены в палате интенсивной терапии были заклеены фотографиями, где она улыбалась и выглядела веселой и здоровой. Я легко могла быть на ее месте.
За несколько дней до этого моя нынешняя пациентка собиралась на званый обед к своему отцу. Но в гости она так и не попала, потому что внезапно ей стало очень плохо. Ей стало трудно дышать, возникла боль в груди. Пот струился по ее лицу, она привалилась к стене и стала звать на помощь мужа и детей. Они отвезли ее в ближайшее отделение неотложной помощи, которое, по счастью, было всего в пяти минутах езды. «По счастью», потому что, когда они приехали в больницу, ее сердце уже остановилось. Когда врачи и медсестры начали делать искусственное дыхание и уколы, ее сердце снова забилось. Женщина перенесла инфаркт миокарда. Но как?! Молодая, здоровая, крепкая – по логике вещей с ней не должно было этого произойти!
Пациентке провели исследование, которое называется коронарной ангиографией. В коронарные артерии вводится специальная краска, чтобы проверить, не закупорены ли сосуды. В случае моей пациентки разорвалась главная артерия сердца, и это вызвало обширный инфаркт миокарда. Это называется спонтанной диссекцией (или расслоением) коронарной артерии, и происходит почти исключительно у женщин моложе пятидесяти лет или у недавно родивших женщин. В случае моей пациентки стенка артерии была сильно повреждена. Сердечная мышца и весь левый желудочек так серьезно пострадали, что сердце не могло больше качать кровь, а только вздрагивало вхолостую. И вот, улыбающаяся женщина, которая на снимках плавает и обнимает своих друзей, теперь зависит от сложнейших аппаратов, поддерживающих ее жизнь.
Через несколько дней пациентку привезли в операционную, чтобы провести ей еще одну жизнесберегающую процедуру. Ей был имплантирован искусственный левый желудочек. Этот насос поможет ей дождаться операции по пересадке сердца, когда и механический насос, и ее собственное больное сердце заменят на здоровый донорский орган.
Я легко могла представить себя на месте этой женщины. И вот, болезнь внезапно сбила ее с ног. Я вспоминала ее все последующие годы, когда смотрела на других пациенток с сердечными заболеваниями. У некоторых сердце сформировалось с нарушениями еще до рождения, другие больны диабетом, гипертонией или имеют плохую наследственность. А некоторым просто не повезло.
Эстроген и кровеносные сосуды
Вплоть до конца 1990-х годов считалось, что ишемическая болезнь сердца в целом не затрагивает женщин. Даже авторитетный научный журнал по медицине однажды напечатал статью, в которой говорилось, что, поскольку риск развития инфаркта миокарда у женщин значительно ниже, чем у мужчин, женщинам вообще незачем об этом волноваться. Что ж, ни женщины, ни их доктора и не волновались.
У этого мифа два источника: гормоны и математика. Организм женщины до наступления менопаузы вырабатывает эстроген. Эстроген – это очень полезный гормон, поскольку он защищает женский организм от некоторых болезней. Эстроген укрепляет кости, и у нас не развивается остеопороз (болезнь, при которой кости становятся слабыми, истончаются и легче ломаются). К тому же эстроген – это почти что идеальное лекарство от ишемической болезни сердца. Хотя этот гормон производится женской репродуктивной системой и создан, главным образом, для нее же, его работа невероятно важна для всего организма.
Помните, мы говорили о холестерине и «плохих жирах»? Эти зверушки строят норы в стенках кровеносных сосудов и тащат к себе все возможные клетки, в том числе макрофаги. Макрофаги – это важная составляющая иммунной системы: они борются с инфекциями, воспалениями и даже раком. Однако, оказываясь в стенке кровеносных сосудов и атакуя холестерин, они становятся несколько агрессивными. Однако макрофаги, поглощая липиды, переоценивают свои силы, распухают от жировых включений и превращаются в ксантомные (пенистые) клетки. В результате такой атаки и ее последствий на стенке сосуда образуется утолщение и возникает атеросклеротическая бляшка, которая растет и затрудняет кровоток в сосуде, становясь причиной инсульта или инфаркта миокарда.
Эстроген очень хорошо умеет разными способами смягчать этот процесс. Когда липиды пытаются внедриться в сосудистую стенку, а макрофаги непроизвольно начинают повреждать ее, приходит на помощь эстроген и спроваживает липиды, макрофаги и всех их друзей, которые участвуют в образовании атеросклеротических бляшек, оставляя кровеносный сосуд сравнительно чистым от атеросклероза. Эстроген посылает сигналы для уменьшения воспаления в стенке сосуда и отправляет холестерин запасаться туда, где он не навредит сосудам. Гормон также помогает кровеносным сосудам расслабиться и оставаться гибкими, чтобы свободно растягиваться, оставляя достаточно места для движения крови. Эстроген – это инструктор по йоге для кровеносных сосудов; он помогает сосудам расслабляться и очищаться.
Врачи и ученые стали думать, что эстроген играет большую роль в профилактике ишемической болезни сердца по двум причинам. Во-первых, после менопаузы у женщин, по статистике, происходит гораздо больше инфарктов миокарда и гораздо чаще случается закупорка коронарных артерий. На самом деле, после менопаузы закупорка происходит чаще во всех артериях, не только коронарных. Во-вторых, было отмечено, что у женщин, которые принимали синтетический эстроген в качестве гормонозаместительной терапии (ГЗТ), инфаркт миокарда и закупорка сосудов происходили реже. Возможно, вы подумали: значит, эстроген предотвращает ишемическую болезнь сердца, так почему бы нам всем не принимать эстроген? И вопрос на самом деле хороший. Ведь назначаем же мы ГЗТ женщинам после менопаузы для облегчения таких симптомов, как ломкость костей или приливы. Но гормонозаместительная терапия не назначается лишь как средство для поддержки сердца по двум причинам: данные исследований показывают, что ГЗТ не дает таких хороших результатов, на которые мы надеялись, в смысле профилактики закупорки артерий у женщин; при этом у некоторых женщин ГЗТ может повысить риск рака груди или образования тромбов (тромбоза глубоких вен) в ногах или в легких. То есть риски не стоят тех преимуществ, которые дает гормонозаместительная терапия в смысле поддержки сердца. Однако будет очень полезно обсудить с вашим врачом, какие плюсы лично вы можете получить от ГЗТ.
Сейчас ведутся подробные исследования того, каким именно образом эстроген и другие гормоны, а также физиологические различия между мужчиной и женщиной влияют на сердце и его здоровье. У нас достаточно данных в пользу того, что взаимосвязь действительно существует, но механизм во всех подробностях еще предстоит изучить. А когда мы будем достаточно хорошо понимать механизм, то, возможно, нам удастся разработать и лечение.
Сердце женщины
Специфика женского сердца и ишемической болезни сердца у женщин – относительно новое поле исследований, и у нас уже есть некоторые очень интересные и важные результаты. Данные исследований показывают, как ИБС развивается у женщин особым, отличным от мужчин, образом, и как женский организм реагирует на заболевание, если оно возникает. И это не просто любопытные и оригинальные научные наблюдения – это жизненно важная для нас информация, из которой нам необходимо сделать выводы, поскольку женщины умирают от ишемической болезни сердца.
Годами исследования ИБС были сосредоточены вокруг мужчин. Это объясняется несколькими причинами и во многом связано с особенностями организации медицинских исследований. Для научно-исследовательских испытаний набирают пациентов с определенным заболеванием, например ишемической болезнью сердца, им назначают лекарственную терапию или лечебные манипуляции и наблюдают. Мы смотрим, есть ли улучшения со стороны заболевания, улучшается ли самочувствие пациентов или даже – повышается ли количество смертельных исходов по сравнению с другой группой пациентов, которые получают другое лечение. Поскольку у мужчин инфаркт миокарда происходит чаще, долгое время участниками таких исследований преимущественно были мужчины. Таким образом, наши методы исследований и лечения основываются на данных для мужчин.
При этом инфаркт миокарда действительно случается у женщин реже, чем у мужчин, но последствия женского инфаркта обычно серьезнее. Смертность в результате инфаркта миокарда среди женщин выше, чем среди мужчин, а у переживших инфаркт пациенток больше выражена сердечная недостаточность, что очень затрудняет для них повседневную жизнь. Для женщин более молодого возраста разница с мужчинами проявляется особенно резко. Если вы женщина моложе 50 лет и у вас развивается инфаркт миокарда, риск смерти для вас в два раза выше, чем у мужчин при тех же условиях. Считайте меня сумасшедшей, но с такой разницей я смириться не могу! Когда я вижу эту статистику, мне, во-первых, хочется спросить: «Почему?!», а во-вторых: «Как мы можем это изменить?» Но об этом мы поговорим позже.
Вот как обстоит дело с женским сердцем: оно физиологически отличается от мужского. И отличается достаточно сильно. Начнем с простого: женское сердце меньше мужского. Оно не хуже; оно так же справляется со своими функциями. Обычно женское сердце бьется немного быстрее, чем мужское, хотя в зависимости от вашего уровня физической подготовки даже этого различия может не существовать. В любом случае эти различия не так важны, зато всерьез важна «внутренняя кухня». И здесь первое различие очень любопытно. Инфаркт миокарда происходит, когда артерии, снабжающие сердце кровью, закупориваются бляшкой, которая состоит из жиров и клеток иммунной системы. Это классический инфаркт миокарда, и если мы проведем такому пациенту коронарную ангиографию, то увидим, как контрастное вещество движется по артериям, а затем останавливается в том месте, где артерия закупорена. Но бывает, что при инфаркте миокарда коронарные артерии