Я вела прием и готова была принять последнего на тот день пациента. Шесть недель назад этот пациент перенес операцию на сердце и вот сейчас пришел на осмотр. Я, конечно, его помнила, но никаких особенных связанных с ним воспоминаний у меня не осталось. В моем случае это значит, что его операция прошла успешно, пациент восстанавливался легко и был выписан домой. Если в памяти не сохранилось каких-нибудь волнующих деталей, связанных с пациентом, значит, их и не было, а в кардиохирургии это совсем неплохой знак. Я просмотрела его медицинские документы, чтобы освежить в памяти этот случай и заметила, что он был заядлым курильщиком и бросить курить ему никак не удавалось. Мысленно я отметила себе, что необходимо спросить об этом пациента.
Оказалось, что все ясно и без вопросов: когда он зашел ко мне в кабинет, вся комната наполнилась тяжелым табачным духом. Стало понятно, что избавиться от запаха в кабинете до конца дня уже не удастся. Я спросила, как он себя чувствует, осмотрела послеоперационные раны, посмотрела на рентгеновский снимок грудной клетки. Все выглядело хорошо. Мы обсудили с ним схему препаратов, а затем пациент обронил фразу, которая привлекла мое внимание: «Я так ждал встречи с вами, а то сидишь целый день дома, делать нечего…».
Я уточнила, что он имеет в виду под «так ждал встречи» – и тут плотину прорвало. Он стал рассказывать, что, до того как поступил в больницу с инфарктом и был прооперирован, дважды пережил разрыв отношений. А когда был в больнице, от него снова ушла женщина. После выписки, как ни унизительно, ему пришлось сначала вернуться в их общее жилье, пока он искал себе новую квартиру. Ему было нелегко: он не мог работать и жил на пособие, которого еле-еле хватало на жилье и еду. У него не было ни родственников, ни друзей и весь день он проводил дома. Единственными событиями в его жизни были для него поход на физиотерапию и на прием к врачу. Мое сердце сжалось при мысли о том, что он ждал встречи со мной, совершенно незнакомым для него человеком, как события.
Я спросила: «Как вам кажется, нет ли у вас депрессии?» Он ответил: «Конечно у меня депрессия от всего этого. Поэтому я и курить не могу бросить: как мне еще убить время?»
Мой короткий прием сильно затянулся по двум причинам. Во-первых, мне было очень жаль этого человека, для которого поход к врачу, в холодные больничные стены, был таким желанным. Во-вторых, мне хотелось разобраться с его душевным состоянием – не только по-человечески, но и как доктору. Жить с депрессией ужасно; мы все больше узнаем о том, как пагубно депрессия влияет на наш организм. И в особенности на сердце. Я не психиатр, но мне хотелось, чтобы этому человеку стало лучше и душевно, и телесно, а для этого его разум и тело необходимо было привести в рабочее состояние.
Несколько слов о депрессии
Сегодня мы говорим о депрессии гораздо больше, чем раньше. И это правильно. Во всем мире от депрессии страдают более 300 миллионов человек. В Австралии депрессией больны около одного миллиона человек – приблизительно каждый двадцатый, а в течение жизни почти половина австралийцев, по статистике, столкнется с психическим заболеванием. В других странах наблюдается похожая ситуация: депрессии подвержены 6,7 % американцев и приблизительно каждый четвертый или каждый шестой житель Великобритании.
Депрессия – нечто гораздо более серьезное, чем просто плохое настроение, и, если это понимать, мы увидим, почему депрессия может сказываться на здоровье сердца. У людей, страдающих депрессией, значительно сниженное настроение сохраняется неделями. Депрессия также вызывает состояние агедонии: больной человек теряет способность получать удовольствие от того, что раньше его радовало. Кроме того, депрессия часто связана с чувством потери собственной ценности, чувством вины, иногда – тревоги. Этот синдром сказывается и на физиологических процессах в нашем теле: страдает аппетит, работоспособность, нарушается сон.
Депрессия может быть спровоцирована травмирующими событиями в жизни, например проблемами с сердцем. Но это не единственный фактор, который может послужить предпосылкой для депрессии. Гены тоже играют важную роль, и, по некоторым оценкам, 30 % риска заболеваемости определяется наследственностью. Оставшиеся 70 % зависят от факторов среды, в том числе наших личностных особенностей, возраста, способности переносить трудные обстоятельства; определенное значение может иметь долгосрочный стресс или какое-то переломное событие в жизни. Важно знать, что депрессия – это болезнь, как, например, ишемическая болезнь сердца, и у нее есть определенный механизм: биохимические изменения в головном мозге. Это не значит, что с ней невозможно справиться. Я говорю о том, что если у вас депрессия, вам необходимо обратиться к врачу, так же, как если у вас, например, сломана кость.
Может показаться странным, что кардиохирург заговорил о депрессии. Где мозг – а где сердце. Но дело в том, что головной мозг и сердце связаны гораздо более тесно, чем считалось раньше.
Мы начинаем осознавать, какому стрессу депрессия подвергает весь организм и в особенности наше сердце. Когда-то пациента, «приунывшего» после инфаркта миокарда, хлопнули бы по плечу и коротко пожелали держать выше нос (еще хорошо, если не упрекнули бы в унынии). Сегодня нам ясно, что депрессия не только представляет серьезный риск развития ИБС, но также подвергает риску сам процесс восстановления и последующее хорошее самочувствие. На самом деле, вероятность заболеть депрессией существует у пациентов, перенесших целый ряд физических болезней, в особенности серьезных заболеваний. Это становится порочным кругом. Но каков механизм, как именно голова может навредить сердцу? Или наоборот: ишемическая болезнь сердца вызывает депрессию?
Яйцо или курица?
Серьезное заболевание может привести к депрессии. Депрессия нередко развивается у пациентов с внезапно возникшим недугом. В то же время, как мы уже сказали, саму депрессию сейчас признают фактором риска для ряда заболеваний, и одно из них – это ишемическая болезнь сердца. Немного похоже на вопрос про курицу и яйцо: у меня болит сердце, потому что я в депрессии или я в депрессии из-за того, что у меня больное сердце?
Если взять всех пациентов с ИБС, в том числе стабильной ИБС, депрессией среди них страдают от 31 до 45 %. Для пациентов с приступами стенокардии или переживших инфаркт миокарда вероятность заболеть депрессией втрое выше, чем в среднем по популяции. И не только сердечные заболевания связаны с депрессией: среди онкологических пациентов статистика депрессии примерно такая же. Абсолютно логично, что угрожающее жизни или серьезно меняющее жизнь заболевание влияет на душевное состояние человека.
В исследовании, рассматривавшем данные более чем девяноста трех тысячах женщин, было установлено, что у пациенток с депрессией нарушения в работе сердца развивались приблизительно в 1,5 раза чаще. Интересно, что, по данным исследований, депрессия является фактором риска для инфаркта миокарда даже в отсутствии таких традиционных рисков, как гипертония или сахарный диабет. У людей с депрессией при отсутствии каких-либо других проблем здоровья, одного этого заболевания может быть достаточно, чтобы нанести вред сердцу и кровеносным сосудам. Одно исследование даже показало, что депрессия увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 1,6 раза.
Если же депрессия сочетается с другими факторами риска, сердцу придется очень тяжело. В этом случае данные статистики выглядят пугающими. Для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией, риск развития нового инфаркта или риск смерти от ИБС выше в 2,5 раза. Вероятность повторной госпитализации по поводу нарушения сердечной деятельности для таких пациентов также повышается. При этом не имеет значения, страдали ли они депрессией до инфаркта миокарда или депрессия присоединилась после – риски одинаково высоки при любом из этих вариантов. Однако группа пациентов, у которых депрессия была вызвана инфарктом миокарда, тяжелее других страдала от проблем с сердцем.
Но как происходит, что сумрачный туман депрессии окутывает не только голову, но и сердце? Здесь снова придется вспомнить о воспалении. Может показаться, что депрессия прячется у нас в мозгу, но она действует по всему организму, заставляя множество различных клеток нашего тела выделять гормоноподобные молекулы цитокины. Регуляторы воспаления цитокины активируют иммунную систему. Это, возможно, поддерживает депрессию, но не только: отрицательный эффект распространяется на весь организм. Люди, страдающие депрессией, часто испытывают невообразимую усталость, что обусловлено именно действием цитокинов и вызванного ими распространенного воспаления.
В поисках научного подтверждения гипотезы о том, что депрессия и связанное с ней воспаление приводят к нарушениям в работе сердца, пациентам с депрессией проводили измерение уровня цитокинов, сопутствующих этому заболеванию. Цитокины изучались на предмет того, вызывают ли они нарушения в сердце и кровеносных сосудах. Исследователи получили подтверждение своей гипотезы. Цитокины, уровень которых повышен при депрессии, как было выяснено, наносят прямой вред сердцу и вызывают закупорку кровеносных сосудов.
Но даже в отсутствии спровоцированного депрессией воспаления у множества людей, страдающих этим заболеванием, развивается ишемическая болезнь сердца. Это свидетельствует о том, что депрессию и ИБС связывают и другие факторы.
Депрессия негативно влияет на состояние наших кровеносных сосудов, что также может привести к дисфункции сердца. Когда человек находится в депрессии, из-за воспаления и других пока не выясненных факторов работа эндотелия сосудов нарушается. Здоровый эндотелий, как мы знаем, играет большую роль в профилактике формирования атеросклеротических бляшек в артериях. В норме эндотелий вырабатывает оксид азота и реагирует на него, благодаря чему мышцы сосудистой стенки расслабляются и улучшается кровоток. У пациентов, страдающих депрессией, кровеносные сосуды не умеют так эффективно расслабляться, даже под действием оксида азота. Это не только нарушает кровоток, но и может сделать сосуды более уязвимыми к повреждениям. Поврежденный сосуд подвержен формированию бляшек и не справляется с функцией полноценного снабжения кровью тканей и органов.