В 1948 году было начато масштабное Фрамингемское исследование сердца. В исследовании участвовали 5209 жителей города Фрамингем в штате Массачусетс, которых наблюдали в течение жизни. Исследователи фиксировали, что происходило с испытуемыми со временем и сопоставляли факты их жизни с наличием или отсутствием у них ишемической болезни сердца. В ходе исследования было получено огромное количество полезных данных, и некоторые данные стали для ученых важнейшими подсказками в борьбе с ишемической болезнью сердца.
Но на этом исследователи не остановились. Чтобы изучить, каким образом факторы семьи и гены связаны с ИБС, в рамках Фрамингемского исследования были рекрутированы следующие два поколения испытуемых, абсолютное большинство из них родственники первой группы. Ученые не только вели наблюдения, но и собрали образцы ДНК у тысяч участников.
Данные Фрамингемского исследования говорят о том, что генетический детерминизм и готовность «сдаться генам» не обоснованы. Другими словами, гены не определяют полностью и безоговорочно нашу судьбу. Разумеется, они составляют часть нашей истории: формируют нас и участвуют в нашем становлении, но в отношении ишемической болезни сердца, как ясно показали эпидемиологические исследования, существует сложное взаимодействие между генами и средой. Поэтому то, как мы поступаем с собственным телом, играет свою важную роль.
Еще одно исследование, результаты которого были опубликованы в 2016 году, стало важным предупреждением против того, чтобы отдавать свою судьбу на откуп генам. В рамках этого исследования были собраны образцы ДНК, а также все клинические данные и анамнез жизни из множественных когортных исследований, таких как Фрамингемское исследование. Участников протестировали на наличие пятидесяти генов, связанных с ИБС. Эти результаты подставляли в формулу для прогнозирования вероятности ИБС на основании генов данного человека.
Затем исследователи обратились к еще двум факторам. Прежде всего: возникла ли у испытуемого ишемическая болезнь сердца? Перенес ли конкретный испытуемый инфаркт миокарда, была ли необходимость в операции на сердце или стентировании, привела ли ИБС к смерти пациента? Все эти данные сопоставлялись с наиболее важными с точки зрения сердца факторами из анамнеза жизни: курение, полнота, уровень физической активности, рацион (главным образом, присутствуют ли в рационе овощи и рыба).
Результаты оказались поразительными. Данные исследования стали важнейшим подтверждением того, что даже при наличии множества генов, задающих ИБС, здоровый образ жизни снижает риск заболевания почти в два раза. Даже в группе пациентов с самыми «худшими» генами и наиболее высокими рисками наблюдался тот же результат: наблюдалось вдвое меньше случаев нарушений в работе сердца. В этой группе с высокими рисками за 10 лет наблюдений 10 % испытуемых, которые плохо заботились о здоровье, перенесли инфаркт миокарда. При этом среди тех, кто заботился о здоровье сердца, инфаркт миокарда перенесли лишь 5 %. Еще один важный вывод по результатам исследований: чем больше вы делаете для здоровья, тем больше сокращаются риски заболеваний.
В отношении таких скверных болезней, как семейная гиперхолестеринемия, данные не столь убедительны. Однако в этой группе пациентов, для которых риски сердечных заболеваний были уже невероятно высоки, такие факторы, как курение, ожирение и сахарный диабет, подливали масла в огонь, заметно увеличивая риски. Но хотя попытки оградить себя от этих факторов не приносят убедительных результатов, изменение образа жизни ощущается как важный шаг к здоровью.
Вовсе не обязательно быть рабом своих генов. В таких заболеваниях, как коронарная недостаточность, существует сложная взаимосвязь между генами и средой, и это для нас – большой подарок. Как прекрасно взять и обвести собственные гены вокруг пальца. По крайней мере, у половины населения имеются гены или семейный анамнез, связанные с риском сердечных заболеваний, и если вы относитесь к этой категории, ваша задача – окружить свое сердце особой заботой, и наука подтверждает, что ваши старания не пройдут даром.
Глава 12. Сердечное общение
Изучать медицину без книг – это все равно, что выйти в море без карты, но изучать медицину без пациентов – значит не выйти в море совсем.
Собрать анамнез – это искусство; нужно расположить пациента, чтобы он поделился с вами своей историей. Больше всего здесь необходимо умение слушать, а пока вы слушаете, появятся ответы. Иногда требуется мягко подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о себе во всех подробностях, и тогда врач вместе с ним сможет определить, как действовать дальше. Уже с первых курсов медицинского университета нас учат двум важным навыкам: слушать и уговаривать. Умение хорошего доктора в этой части врачебной профессии заключается в том, чтобы слушать пациента со всем вниманием, и тогда пациент сам подведет вас к диагнозу. Это мастерство, которое оттачивают годами.
Будучи ординатором, я проходила стажировку в отделении неотложной помощи. Здесь умение слушать особенно важно, потому что, когда вы принимаете пациента, вам не на что опереться: нет еще никаких обследований, остается только задавать вопросы, слушать и идти за ним в его рассказе. Бригада скорой помощи привезла пожилого мужчину. На карточке в ногах его больничной койки значилось: «Поступил по скорой. Со слов дочери, более потерянный», – так, в виде неполных предложений и пересказа слов родственников, скоропомощная бригада обычно формулирует краткий «анамнез».
Я вошла в его бокс, представилась и сразу же совершила первую ошибку, задав вопрос: «Почему вы оказались в больнице?» Он посмотрел на меня как на сумасшедшую: «Как почему? Скорая привезла!» Но это меня не образумило, и я спросила: «Почему вы вызвали скорую?» Он, снова озадаченный моим неуместным вопросом, ответил: «Я не вызывал – это дочка вызвала!» И я снова попалась: «А почему ваша дочь вызвала скорую?» Он был окончательно раздосадован: «А я откуда знаю? У нее спросите!»
Великий врач сэр Уильям Ослер настаивал на том, что уметь разговаривать с пациентом и слушать его чрезвычайно важно. Он был убежден: врач и пациент должны уметь общаться друг с другом, иначе они рискуют не достигнуть желаемого и не выполнить необходимого. Принимать решения относительно здоровья может быть очень непростой задачей даже при самых благоприятных обстоятельствах. Процесс лечения комплексный, болезни могут быть тяжелыми, лечение – трудным, к тому же у нас у всех вечно не хватает времени. Забота о здоровье выходит за пределы больничных коридоров и кабинетов врачей, и очень важно говорить о здоровье с обществом. Если мы выработаем правильный язык и будем достаточно убедительны, рассказывая о человеческом теле и о том, как о нем заботиться, это может помочь нам сорвать хотя бы некоторые покровы тайны с темы здоровья.
Как говорить о здоровье
Завесой тайны покрыта, например, тема ишемической болезни сердца у женщин. Почти десять лет назад Национальный фонд сердца Австралии поставил перед собой задачу повысить в обществе осведомленность о болезнях сердца и начал с того, что задавал женщинам простой вопрос: считают ли они ишемическую болезнь сердца потенциальной опасностью лично для себя. То есть, волнует ли это их лично. В начале кампании лишь две женщины из десяти считали, что у них есть основания опасаться ИБС – болезни, которая является самым злостным убийцей женщин. Даже после почти десяти лет работы в этом направлении женщины все еще мало осознают опасность. На сегодняшний день лишь три из десяти австралиек считают ИБС проблемой, о которой им стоит задумываться.
Сегодня помимо нашего повседневного общения на работе и дома через социальные сети мы контактируем с таким количеством людей, как никогда прежде. И, конечно, этот ресурс не только позволяет делиться семейными фотографиями и видео с котиками; соцсети несут в себе огромный потенциал в смысле популяризации вопросов, связанных с заботой о здоровье. Одно из полезных свойств онлайн-форумов заключается в том, что они помогают повысить интерес к вопросам здоровья: в них люди делятся информацией и получают поддержку от онлайн-соратников или даже онлайн-тренеров. Хороший пример – это онлайн – группа поддержки для людей, которые хотят сбросить вес: единомышленники могут делиться полезной информацией или просто поддерживать друг друга. Некоторые сообщества в соцсетях даже помогают встретиться пациентам с врачами. Например, два прекрасных онлайн-сообщества, объединяющие врачей и пациентов в стремлении к общим целям, – это группа, посвященная раку молочной железы (#bcsm), и другая группа, посвященная раку легких (#lcsm).
В целом, оценивая инициативы в сфере здоровья на базе различных онлайн-платформ и групп в соцсетях, можно сказать, что для пациентов бывает очень полезно контактировать с единомышленниками: это и образовательный ресурс, и социальная поддержка, и инструмент заботы о здоровье. В настоящее время ученые исследуют вопрос о значении поддержки со стороны виртуальных единомышленников, но мы убеждены, что такое общение несет в себе огромный потенциал для укрепления в обществе здоровых привычек.
Журнал «Анналы внутренней медицины» опубликовал результаты недавнего исследования, проведенного в США, которые подтверждают колоссальную пользу взаимного общения и поддержки между пациентами. В исследовании принимали участие пациенты с сахарным диабетом, и оно привлекло мое внимание, поскольку диабет является одним из важнейших факторов в развитии ишемической болезни сердца. Исследователи сосредоточили внимание на группе населения, особенно уязвимой с точки зрения сахарного диабета – афроамериканцах. У этих пациентов диабет, как правило, хуже поддается контролю, а также развивается больше осложнений, связанных с диабетом, в том числе ИБС и диабетическая нефропатия.
В рамках исследования одна группа пациентов с сахарным диабетом получала денежное вознаграждение за заботу о собственном здоровье, а во второй пациенты опирались на общение с другими больными диабетом, затем результаты сравнивались. Каждая из групп объединяла и пациентов, которым тяжело давалась забота о здоровье, и тех, кто делал это с бо́льшим успехом. В группе пациентов, которую курировал человек с диабетом, испытуемые гораздо лучше контролировали у себя уровень глюкозы, чем пациенты из второй группы, получавшие деньги за заб