Некоторые идеи Пти сильно опережали свое время. Например, он предложил убирать подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы. Правда, он ошибался, путая причину со следствием. Пти считал, что в лимфатических узлах находится причина болезни, а на самом деле там могут находиться метастазы раковой опухоли. Но в то время онкологии вообще не существовало, так что правильного объяснения Пти дать не мог.
Если раньше европейская хирургия была преимущественно «хирургией ран», то теперь она стала превращаться в «хирургию болезней», или, если точнее, в «хирургию болезней и ран». Новые способы полостных операций начали активно разрабатываться во всех европейских странах.
Одним из примечательных хирургических событий XVIII века стало первое в истории удаление воспаленного аппендикса (отростка толстой кишки), которое выполнил в тысяча семьсот тридцать пятом году в Лондоне королевский хирург и руководитель госпиталя Святого Георгия Клод Амьян. Не удивляйтесь французскому имени, Амьян был одним из французов-гугенотов[127], переехавших в Англию из религиозных соображений.
На самом деле эта операция была не простым удалением воспаленного аппендикса, а операцией по поводу паховой грыжи[128], в которую входил воспаленный отросток. Случай был сложным, да вдобавок пациенту было всего одиннадцать лет, но операция прошла благополучно, и мальчик выздоровел. Кстати, паховая грыжа, в которую проник воспаленный аппендикс, носит название «грыжа Амьяна», потому что именно Амьян первым описал ее.
Французские врачи с ревностью следили за успехами своего соотечественника-эмигранта. Разумеется, в этом деле сказывалось и вечное соперничество между англичанами и французами. После того, как был опубликован отчет о проведенной Амьяном сложной операции, известный парижский хирург Жан Местивье решил сделать то же самое, но его постигла неудача — пациент умер на операционном столе.
РЕЗЮМЕ. XVIII ВЕК — ВЕК СТАНОВЛЕНИЯ НАУЧНОЙ МЕДИЦИНЫ.
Глава 18Хирургия в XIX веке
XIX век был веком необычайно интенсивного развития хирургии. Если разбирать все достижения подробно, то надо писать отдельную книгу под названием «Хирургия в XIX веке». Вполне возможно, что этот труд будет состоять из двух, а то и из трех томов.
Если начать перечислять факты по очереди, то первым важным хирургическим достижением XIX века стала перевязка общей сонной артерии, осуществленная в тысяча восемьсот пятом году британским врачом Эстли Купером, главным хирургом лондонского госпиталя Гая[129]. Незадолго до этого Купер опубликовал труд под названием «Анатомия и хирургическое лечение паховых и врожденных грыж», который принес ему европейскую известность.
Возможно, что тем, кто далек от хирургии и вообще от медицины, перевязка сонной артерии достижением не покажется. Но речь идет не о перевязке сосуда как таковой, а о доступе к сосуду и выделении его (отделении от окружающих тканей). Это сложная операция, которая проводится по определенной методике. Впоследствии Купер разработал метод перевязки другой крупной артерии — подвздошной[130].
Почти каждый выдающийся хирург того времени обогатил ассортимент хирургических инструментов какими-то изобретениями. Купер изобрел иглу для перевязки сосудов (лигатурная игла Купера), хирургические ножницы с изогнутыми и закругленными концами (ножницы Купера) и еще несколько инструментов.
Но перечислить в одной главе всех хирургов, разработавших и внедривших в практику методы тех или иных операций, нет возможности, потому что в XIX веке, а особенно — в первой его половине, таких методов было разработано великое множество. Можно сказать, что вся современная оперативная хирургия уходит корнями в XIX век.
Если говорить о развитии направлений хирургии, то в первую очередь нужно сказать о пластической хирургии. Пластическая хирургия примечательна своей сложностью. Ликвидация различных дефектов должна проводиться таким образом, чтобы оставить после себя как можно меньше следов. Пластическая хирургия — это своеобразный индикатор уровня развития всей хирургии в целом, показатель ее возможностей.
В XIX веке наиболее крупный вклад в развитие пластической хирургии внес немецкий хирург Иоганн Диффенбах, человек с очень непростой судьбой. В юности Диффенбах изучал богословие, но не завершил обучения, затем некоторое время служил в армии, после чего начал изучать медицину в Кенигсбергском университете и продолжил обучение в Бонне, Париже и Монпелье. Степень доктора медицины Диффенбах получил в Вюрцбургском университете. Ему предлагали остаться работать в университетской клинике, но он отказался, уехал в Берлин и занялся там частной практикой. Такое решение было продиктовано не стремлением к обогащению, как может показаться на первый взгляд, а желанием иметь большую и разностороннюю операционную практику. Частнопрактикующий врач — сам себе хозяин, он может оперировать столько, сколько сочтет нужным, и волен отбирать те случаи, которые ему интересны. В университетской же клинике Диффенбаху пришлось бы работать под руководством более опытных врачей и делать то, что ему велят.
Диффенбаха можно назвать отцом пластической хирургии. Он разработал методы многих пластических операций, начиная с восстановления носов и ушных раковин и заканчивая пластикой век, а также целый набор хирургических инструментов для этого направления хирургии. «Бог управляет руками Диффенбаха», — говорили современники, потому что результаты его пластических операций выглядели совсем как естественные. Один из его учеников, Максимилиан Брайденбах, вспоминал о том, что Диффенбах во время демонстраций своих достижений помимо прооперированных пациентов мог пригласить в операционную посторонних людей, которым никаких пластических операций не производилось, и предлагал зрителям определить, кому из нескольких стоящих перед ними человек была произведена, к примеру, пластика носа. Понятно, каким уровнем хирургического мастерства нужно обладать для того, чтобы проводить подобные демонстрации. Недаром Диффенбаха называли волшебником. Заслуга Диффенбаха не только в том огромном вкладе, который он внес в пластическую хирургию, но и в его выдающейся педагогической деятельности. Клиника Диффенбаха в Берлине стала чем-то вроде университета для пластических хирургов, съезжавшихся сюда из разных стран.
Если же говорить о грандиозных, наиболее важных и самых значимых хирургических событиях XIX века, то таких событий было три — наркоз, топографическая анатомия и асептика.
Начнем с наркоза, ибо он появился раньше топографической анатомии и асептики.
Наркозом называют полное обезболивание, при котором пациент вообще ничего не чувствует. Методы обезболивания с использованием наркотических растительных препаратов или алкоголя были известны с древнейших времен, но полноценного обезболивания с их помощью достичь не удавалось. Боль только притуплялась, но не исчезала совсем. Давать же обезболивающее в таких дозах, которые обеспечивали полную потерю чувствительности, было опасно, потому что большие дозы опия или, к примеру, алкоголя вызывают тяжелое отравление, могущее закончиться смертельным исходом. Оригинальный метод обезболивания при ампутациях конечностей придумал Амбруаз Паре. Он очень тугого перевязывал конечность выше места разреза. При этом нервы сдавливались, проводимость импульсов нарушалась и к мозгу не поступали болевые сигналы из операционной раны. Но тугое перевязывание срабатывало далеко не всегда, и вдобавок само оно причиняло сильную боль и травмировало ткани, так что этот способ обезболивания в практике не прижился.
Несовершенное обезболивание связывало хирургам руки. Им приходилось оперировать очень быстро, потому что длительную пытку болью пациенты выдержать не могли. А быстрота в хирургии чревата различными осложнениями. Впопыхах можно некачественно прижечь или перевязать кровеносный сосуд, удалить опухоль не полностью или же допустить еще какую-нибудь оплошность. Да и не всякую операцию можно сделать в считаные минуты. В воспоминаниях хирургов «донаркозной» эпохи можно прочесть о том, как пациенты сбегали с операционных столов в разгар операции, или же о том, как они умирали от болевого шока.
Хирургам как воздух (именно — как воздух, без преувеличения) было нужно полное и безопасное обезболивание, причем хорошо управляемое, такое, которое быстро наступало, позволяло быстро изменять дозировки и столь же быстро прекращалось, когда необходимость в нем отпадала.
Самой хорошей управляемостью обладали газы. При вдыхании молекулы газообразных обезболивающих веществ сразу же попадали в кровь и оказывали свое действие. Увеличением или уменьшением подачи газа можно было легко изменять дозировки, а после прекращения подачи пациент быстро приходил в себя. Разумеется, кроме достоинств у наркоза с использованием газов, который называется ингаляционным, есть и недостатки. В наше время ингаляционное введение препаратов обычно комбинируют с внутривенным. Но начиналась современная анестезиология, наука об обезболивании, с ингаляционного эфирного наркоза.
Вообще-то «эфирами» называют три группы химических веществ, а для наркоза используют диэтиловый эфир, или этоксиэтан, но в медицине укоренилось его упрощенное название, и мы станем придерживаться этой традиции, называя диэтиловый эфир просто эфиром.
Наркотизирующее действие эфира открыл в начале XIX века великий физик Майкл Фарадей. Эфир оказался очень удобным обезболивающим веществом — он действовал быстро, довольно хорошо и не был сильно токсичным. Не надо забывать и о том, что в XIX веке не было аппаратов для дачи наркоза. Лицо пациента накрывали тканью, сложенной в несколько слоев, и капали на нее жидкий эфир, который тут же испарялся. Вещество, даваемое подобным образом, должно было быть жидким, но летучим, очень быстро испаряющимся.