Два дня спустя Джей написал: «Что ж, похоже, теперь я окончательно привык к новому графику. Проснулся в полшестого, побрился, отправился на прогулку и позанимался с Wii Fit. Приятно немного поработать ногами и покачать пресс. Чувствую себя живым».
«Чувствую себя хорошо, только вот привкус во рту не из приятных – сильно уж отдает химиотерапией. Но я готов терпеть неприятный вкус, пока могу заниматься спортом».
Тринадцатого июля, в последний день химиотерапии, Тара приехала в онкоцентр вечером после смены. У нее выдался длинный день, и вскоре она уснула на стоящем в палате Джея диване. Проснувшись в три часа ночи, она по привычке перевела глаза прямо на мужа. Но вскочила с дивана, поняв, что в кровати никого нет. Тара нашла его в ванной: он возился с запутавшимися трубками капельницы. Она зашла, чтобы помочь, и заметила странное выражение на его лице. Кожа Джея была бледной и липкой от пота, и прежде, чем женщина успела что-то сказать, у него начался эпилептический припадок. Тара подхватила его обмякшее тело, и они вдвоем рухнули на пол. В каждой ванной комнате в больнице есть кнопка вызова, однако Тара, придавленная высоким мужем, не могла до нее дотянуться. Она принялась громко звать на помощь, но дверь в ванную была закрыта, а комната Джея находилась более чем в 30 метрах от сестринского поста.
Тара изо всех сил пыталась выбраться из-под трясущегося тела супруга, всячески извиваясь, пока наконец не дотянулась до кнопки вызова. Вскоре появилась медсестра, и в ответ на ее крики о помощи прибежали другие, а также ординатор-гематолог и онколог доктор Амир, дежуривший той ночью.
Тара удивилась, что никто не прикатил реанимационную тележку или баллон с кислородом, но они сделали электрокардиографию (ЭКГ), которая показала очень низкую частоту сердечных сокращений – всего 30 ударов в минуту. Врач предположил, что замедление сердечного ритма вызвало обморок что, в свою очередь, привело к судорожному припадку.
На следующий день в палату к Джею пришли кардиолог с неврологом. Компьютерная томография головы и так называемый тилт-тест, выполняемый на специальном столе с изменяемым углом наклона (проводится для определения причины обморока), не выявили никакой патологии, и оба врача сошлись на отсутствие каких-либо проблем по их части. Доктора Эверетта не было, однако замещавший его гематолог согласился, что случившееся было лишь побочным эффектом химиотерапии, и на следующий день Джея отправили домой.
Тара возразила, что, повторись подобное дома, он запросто может упасть и размозжить себе голову. Она считала, что ему лучше остаться в больнице еще как минимум на день. Замещавший их лечащего врача гематолог, однако, решил, что риск развития инфекции в больнице куда серьезнее вероятности падения дома.
Первые несколько дней после выписки Джея прошли без особых происшествий. Ему выписали целую кучу лекарств от всего, что только можно: противогрибковые, противовирусные, противорвотные препараты и, конечно, антибиотики. Теперь, когда химиотерапия танком прошлась по его иммунной системе, он был легкой добычей для инфекции. В этом отношении дома было безопаснее, чем в больнице, однако риск все равно оставался. В каждом чихе, пылевом клеще, грязном пятне мог оказаться какой-нибудь смертельно опасный патоген. Лекарства должны были обеспечить его защитной паутиной, однако любую оборону можно прорвать. Джей и Тара должны были круглосуточно следить за его температурой, обращая внимание даже на малейший жар. Им было велено немедленно возвращаться в больницу, если температура достигнет 38 градусов. «И речь идет о том, не если, – сказал его врач, – а когда начнется жар».
«Снова проснулся посреди ночи, – написал Джей в четыре утра на второй день после возвращения домой. – Не переживайте за меня, так как я все еще дома, и это потрясающе. Больше каналов по телевизору, а интернет куда более шустрый! У меня и правда слабость из-за уменьшения количества кровяных телец, и сегодня пришлось обойтись без душа. Тара помогла мне привести себя в порядок. Отличная жена и медсестра в одном флаконе! Очень рекомендую обтирание губкой, но только если ради этого не придется сначала заболеть лейкемией…»
Сколько бы ни было поддерж ки у пациента со сложной болезнью, он все равно будет бороться с ней один на один.
Два дня спустя Джей окреп, и Тара помогла ему принять столь необходимый и долгожданный душ. Они уже входили в душевую кабину, как вдруг Джея затрясло, а его глаза закатились. Тара приготовилась поймать его, когда муж начал терять сознание, и с глухим стуком он приземлился на нее. Ей удалось медленно опустить его на пол, однако она вновь оказалась придавлена его телом. Женщина крикнула матери, чтобы та пришла на помощь, но, повернув голову, увидела в дверном проеме их сына. Усилием воли Тара понизила голос. «Все нормально, Крис. Папа в порядке, но мне нужна помощь бабушки. Пожалуйста, позови ее». Когда в ванную прибежала мама Тары, они уложили Джея плашмя и приподняли его ноги. Он быстро пришел в себя, сильно расстроившись из-за того, что сын стал свидетелем этого происшествия. Первым делом он сказал: «Пожалуйста, позаботьтесь о Крисе».
Той ночью Крис устроился на ночлег у дивана, на котором спал его отец. Мальчик разложил спальный мешок рядом с лежащей на полу Тарой и провел ночь там. Она видела, как сильно происшествие в душе напугало их сына, и у нее разрывалось сердце.
Случившееся напугало и ее саму. Джей уже в третий раз упал в обморок. Тара переживала не столько о причине потери сознания – кардиолог и невролог в больнице уже тщательно его обследовали, – сколько о том, что это могло случиться в любой момент. Что, если бы тогда в душе ее не оказалось рядом с ним? Если бы он, падая, ударился головой о стену или пол, то запросто могло бы начаться кровоизлияние в мозг, а так как после химиотерапии у него сильно снизился уровень тромбоцитов, то кровотечение было бы уже не остановить.
Тара помогла справиться с болезнью огромному количеству пациентов и их родных, однако впервые в жизни сама оказалась погружена в стихийную панику, которая приходит вместе с тяжелой болезнью. Не было ничего, на что она могла бы опереться, чтобы почувствовать хоть какую-то уверенность. Опыт работы медсестрой, взятый в медицинской библиотеке учебник по гематологии, навыки и квалификация врачей Джея – все это было бесполезно. Ужасающая правда заключается в том, что, когда человек или кто-то из членов его семьи сильно болеет, сколько бы у него ни было друзей и родных, готовых оказать всяческую помощь и поддержку, насколько бы потрясающие врачи ни боролись за его жизнь, он все равно остается наедине с собой посреди моря неопределенности.
3Постановка – порой ошибочного – диагноза
Это был очередной день в поликлинике, когда все трещит по швам. На прием пришел каждый пациент, которому было назначено, плюс еще несколько дополнительных. Казалось, всех беспокоили тревожные симптомы, требовавшие немедленного внимания. У одного пациента недавно диагностировали болезнь щитовидной железы, однако от назначенного лекарства ему стало не лучше, а только хуже. Другого беспокоила странная резь внизу живота. Одну женщину донимала боль в мышцах рук, которая теперь распространилась и на ноги. Другой не давала покоя сверлящая боль в пояснице, отдававшая в шею и голову. Был еще мужчина, который никак не мог избавиться от кашля, девушка, у которой горели подошвы ног, а еще одна пожаловалась, что с утра до вечера валится с ног от усталости.
Для каждого из этих симптомов существует целый спектр возможных причин – их врачи анализируют для дифференциального диагноза – от самых банальных и безобидных до куда более тревожных и даже представляющих непосредственную угрозу для жизни. Суть дифдиагноза в том, чтобы набросать для каждого симптома как можно больше возможных причин, а затем отсортировать их по вероятности и степени тяжести. Проверить каждый теоретически возможный диагноз попросту невозможно, так что врач должен задать правильные вопросы, внимательно выслушать ответы на них, провести необходимое обследование и обратить внимание на различные клинические признаки, которые могут служить подсказкой.
Если бы мы могли себе позволить проводить с каждым пациентом по часу, то нам хватило бы времени, чтобы исследовать все варианты. На деле же в нашем распоряжении оказывается всего несколько минут, чтобы отмести большую часть возможных диагнозов, выбрать наиболее вероятные – разумеется, не забывая при этом о редких, но при этом смертельно-опасных, – а затем изложить пациенту свою точку зрения. Можно назначить различные анализы, рентген и так далее, но результаты будут известны лишь через какое-то время. От врача требуется здесь и сейчас предложить больному наиболее вероятные объяснения симптомов, а также примерный план лечения и/или дальнейшей диагностики.
Статистика в медицине – вещь специфичная. Лишь 90 %-ная вероятность постановки верного диагноза пугает. Но стоит посмотреть на перечень вероятных болезней, и становится спокойнее.
Это непростая и невероятно нервная задача. В большинстве учебников диагностика представляется неторопливым интеллектуальным процессом. Студентов-медиков учат перебирать системы в организме, рассматривая все возможные варианты того, как каждая из них могла пострадать: в результате травмы, инфекции, нарушения обмена веществ, злокачественных образований, воздействия токсинов или генетических отклонений. Это захватывающий теоретический анализ, особенно если проводить его за чашкой дымящегося чая и тарелкой пышек с вареньем, пока солнце лениво пробирается по небосводу. Нежные звуки Шопена на заднем плане тоже не помешают.
К сожалению, в реальной жизни дифференциальная диагностика проводится в совершенно иных условиях. В лучшем случае у нас есть минута или две, чтобы сориентироваться в море безграничных возможностей. Жалобы каждого пациента могут ничего не значить, а могут и что-то в себе таить – порой нечто совершенно ужасное. Может, женщина с вечной нехваткой сил попросту не высыпается? Или же у нее анемия