[18], гипотиреоз[19] или депрессия? Может, у нее и вовсе рак поджелудочной железы? Или ее избивает муж?
Были ли боли в мышцах у другой пациентки лишь побочным симптомом принимаемого лекарства или же говорили о начале какого-то системного воспалительного заболевания? Были ли у мужчины с резью в животе какие-то сосудистые повреждения кишечника, или же он просто был ипохондриком? А может, он принимал какой-то китайский отвар для похудения, купленный в интернете?
В суете загруженного дня я изо всех сил старалась ничего не упустить из виду, при этом всячески пытаясь особо не отставать от графика. Каждому врачу не дает покоя одна и та же надоедливая мысль: «Не упустил ли я что-то серьезное?»
Медики общей практики, такие как терапевты, семейные врачи, педиатры и врачи скорой помощи, сталкиваются с наибольшими трудностями из-за необъятной области диагностики. Мы все стремимся поставить верный диагноз, однако еще и не хотим перегружать пациента чрезмерными анализами и диагностическими процедурами, которые могут быть вредными, чересчур дорогими, слишком часто давать ложноположительные результаты либо и вовсе обладать всеми перечисленными минусами. Зачастую имеет смысл какое-то время просто понаблюдать: симптомы могут пройти сами по себе или, наоборот, усугубиться. Однако при этом мы постоянно боимся упустить серьезную болезнь, навредить пациенту или получить судебный иск. Порой удивляешься, как вообще нам удается ставить правильные диагнозы.
А чаще всего мы действительно не ошибаемся. По имеющимся оценкам, точность врачебных диагнозов составляет примерно 90 % 1. Это, конечно, подразумевает, что в 10 % случаев мы ошибаемся, однако в дни, когда кажется, будто каждая клетка тела таит в себе собственный набор потенциальных диагнозов, а смерть подстерегает на каждом шагу, но при этом есть лишь несколько минут, чтобы принять решение, этот показатель невероятно успокаивает. В другие же, более спокойные, дни не дает покоя мысль о 10-процентной вероятности ошибки.
Проработав врачом 13 лет, я взяла творческий отпуск на год. Пока меня не было, моими пациентами занималась новая коллега. Вернувшись, я встретилась с ней, чтобы узнать, как обстоят дела. Судя по ее словам, в мое отсутствие все было гладко. Затем, однако, она замялась. «Было, однако, кое-что…» И по ее тону я поняла, что это что-то нехорошее.
Я была врачом 69-летней мисс Ромеро вот уже несколько лет. В целом она была вполне здоровой, и я главным образом помогала ей бороться с лишним весом, разрабатывать пораженные артритом суставы, а также корректировать дозировку лекарств для щитовидной железы и от давления. Ее взрослая дочь, жившая в родной стране женщины, тяжело заболела, и стресс от случившегося был главной темой многих наших встреч.
«У нее была анемия, – медленно сказала моя коллега, – которой, судя по всему, прежде не занимались». Анемия? Прежде не занимались? Я почувствовала, как желудок болезненно сжался. Неужели я ее упустила? Я отчаянно надеялась, что это окажется пустяком, как это часто бывает.
Мои надежды не оправдались.
«У нее обнаружили множественную миелому», – тихо сообщила коллега, и у меня душа ушла в пятки. Я упустила рак.
У анемии несметное множество возможных причин. Она может быть вызвана дефицитом таких питательных веществ, как железо, витамин В12 или фолиевая кислота. К заболеванию может привести обильная менструация, острая язва желудка или кровотечение в любой части организма. Она может быть вызвана болезнью печени или почек, каким-нибудь воспалительным процессом, заболеванием костного мозга и, конечно же, раком. Разрушение эритроцитов – так называемый гемолиз крови – может привести к анемии. Воздействие алкоголя, лекарственных препаратов и токсинов, ВИЧ и парвовирус В19[20] могут вызвать болезнь. Анемия может сопровождать множество хронических заболеваний. Список можно продолжать бесконечно.
У мисс Ромеро не было никаких симптомов, которые могли бы указать на какие-то из очевидных причин анемии. Другие анализы крови у нее были главным образом в норме, что исключало еще множество причин. Она регулярно проходила скрининговые тесты, такие как маммография и колоноскопия, так что дело не могло быть в распространенных видах рака.
Множественная миелома – это опухоль кровяных клеток, заболевание, которое обычно протекает в затяжной, вялотекущей форме, прежде чем «заявить» о себе. Пациенты обычно обращаются к врачу из-за болей в костях и необъяснимых переломов. Также болезнь нередко диагностируется, когда в анализе крови, сдаваемом по какой-то другой причине, случайно обнаруживается повышенный уровень кальция.
У мисс Ромеро не было ни одного из этих симптомов – на приеме она никогда не жаловалась на самочувствие, – а уровень кальция в крови всегда был в норме. Вместе с тем теперь было очевидно, что все эти годы, пока она находилась под моим наблюдением, у нее незаметно развивалась множественная миелома.
Ее семья была очень недовольна. Даже несмотря на то, что задержка с диагнозом никак не повлияла на лечение и прогноз, – учитывая медленное развитие болезни, – родственники все равно были потрясены и возмущены тем, что миелому не обнаружили раньше.
«Сожалею, что приходится сообщать вам такие плохие новости, – без какой-либо злобы сказала моя коллега, – но на вашем месте я хотела бы, чтобы меня поставили в известность».
Вряд ли можно придумать что-то хуже, чем не заметить рак. Кроме того, мне казалось, что я предала пациента. Мисс Ромеро все эти годы доверяла мне свое здоровье, полагая, что если будет регулярно приходить на прием, то я позабочусь, чтобы с ней все было в порядке.
Я много писала о том, как эмоции порой берут верх над разумом, однако никогда не ощущала этого так остро, как в тот момент. Разум подталкивал меня прочесать медкарту мисс Ромеро, чтобы выяснить, где именно и как я опростоволосилась. Было понятно, что это никак не изменит результата и не поможет исправить допущенную ошибку, однако мне нужно было ее найти. Когда я писала диссертацию, после каждого неудачного эксперимента в биохимической лаборатории проводился тщательный анализ – это было единственным способом добиться большего успеха в будущем, да и попросту так было правильно.
И все же…
И все же я не могла заставить себя заняться этим в тот самый момент. Ужас от мысли о том, что я упустила этот диагноз, что подвела пациента (не говоря уже о позоре, связанном с публичным раскрытием моей ошибки) взял надо мной верх. Эмоции были настолько сильными, что меня хватило лишь на то, чтобы мельком взглянуть на медицинскую карту женщины.
В последующие годы мисс Ромеро время от времени попадалась мне на глаза в поликлинике (было очевидно – и откровенно говоря совершенно уместно, – что она предпочитала остаться с коллегой, а не возвращаться ко мне, как это сделали все остальные пациенты после окончания моего отпуска). Каждый раз, когда я ее замечала, меня так и подмывало подойти, чтобы извиниться, объясниться, да даже просто пожелать ей удачи в нелегком пути. Только вот меня разрывало на части. Для кого бы я это сделала – для нее или для себя? Было ли бы это попыткой искупить свою вину искренностью, или же я просто отчаянно хотела очистить собственную совесть?
В медицинской практике никогда не бывает все так же четко, как в учебнике. Иногда складывается впечатление, будто, наоборот, все намеренно идет не так.
Я пыталась поставить себя на ее место. Будет ли мое появление, пускай даже с искренними извинениями, желанным или же будет воспринято как вторжение? Предложу ли я бальзам на душу или же всколыхну былые эмоции, которые уже успели улечься?
По собственному опыту изучения врачебных ошибок я знала, что обычно пациенты больше всего хотя услышать честное признание и искренние извинения от врачей. С другой стороны, если мисс Ромеро уже примирилась с раком и допущенной мной оплошностью, мое появление могло только нарушить достигнутый баланс. Другими словами, могло ли это действительно помочь ей, или же это было чистым эгоизмом с моей стороны в надежде получить хоть какое-то прощение, чтобы смягчить мое ужасное чувство вины? К тому же, если она не обрадуется, увидев меня, назад дороги уже не будет.
Именно из-за последней мысли я приняла решение к ней не подходить. Я не могла допустить ни малейшего шанса причинить ей еще больший вред. Может быть, впрочем, это все были отговорки, чтобы скрыть тот очевидный факт, что я, попросту говоря, струсила, оказавшись не в состоянии взглянуть в лицо собственной некомпетентности.
Прошло еще пять лет, прежде чем я наконец смогла заставить себя внимательно изучить медицинскую карту мисс Ромеро. Я тогда только узнала, что она скончалась – судя по рассказам, тихо и мирно, у себя дома, в окружении близких. Я была крайне подавлена всей этой ситуацией, в особенности тем, что, возможно, причинила дополнительную боль пациентке и ее семье, в дополнение ко всем страданиям, вызванным раком.
Я решила, что теперь точно пришло время. Мне нужно было посмотреть своей ошибке в лицо, пускай и с опозданием, даже если она особо и не повлияла на исход болезни. Это все равно была ошибка. Я упустила анемию.
Я стала сосредоточенно изучать карту, решив провести тщательный анализ, на который у меня не хватало духа прежде. Я с рвением взялась за дело, чуть ли не по дням размечая ее клиническую картину, поклявшись не отступать, пока не обнаружу свою ошибку и не пойму, как не повторить ее в будущем.
Однако во врачебной практике ничего не бывает так же четко, как в учебнике. Такое ощущение, что болезни – а также пациенты – намеренно никогда не следуют схемам, столь уверенно построенным в медицинском каноне.
Анемия диагностируется по так называемому гематокриту – относительному объему эритроцитов в крови, и у этого показателя довольно широкий диапазон значений, считаемых приемлемыми. В зависимости от конкретной лаборатории, принятая норма может колебаться от 39 до 50 для мужчин и от 36 до 46 для женщин. Однако многим пациенткам комфортно живется и с более низкими значениями, вплоть до 30, связанными с регулярной потерей крови при менструации.