Гематокрит измеряется в рамках общего анализа крови (ОАК), который также включает определение уровня тромбоцитов, отвечающих за свертывание, и лейкоцитов, являющихся частью иммунной системы организма.
Несмотря на распространенную практику назначать расширенные лабораторные анализы для проверки всего подряд, на самом деле нет причин проводить ОАК взрослому, у которого отсутствуют какие-либо симптомы. Не существует никаких клинических рекомендаций делать ОАК всем пациентам подряд из-за высокой вероятности ложноположительных результатов (когда обнаруживаются отклонения при отсутствии какой-либо патологии). Это исследование следует назначать, лишь если необходимость обусловлена какой-либо клинической причиной, например в связи с кровотечением (чтобы проверить, не упал ли уровень гематокрита и достаточно ли тромбоцитов для свертывания крови), инфекцией (чтобы посмотреть уровень лейкоцитов) или недавно появившейся усталости (для выявления анемии). Здесь ситуация сильно отличается от анализов на такие показатели, как холестерин, для планового проведения которых имеются конкретные возрастные рекомендации, а их польза для пациентов без выраженных симптомов подтверждена убедительными клиническими исследованиями.
У меня не было никаких причин назначать ОАК в связи с какими-либо проблемами со здоровьем у мисс Ромеро. Так что на несколько подобных анализов, что были в ее медкарте до того, как я ушла в отпуск, судя по всему, ее направляли другие люди по каким-то иным причинам (если она обращалась в приемный покой, например, с пневмонией).
В компьютер были занесены один или два ОАК 10-летней давности, и уровень гематокрита составлял 37 или 38. Затем, примерно за пять лет до моего отпуска, ее госпитализировали с болями в животе. Тогда также был проведен анализ – вероятно, в поисках повышенного количества лейкоцитов, которые могли бы указывать на инфекцию. Интересующий нас показатель равнялся 35, а на следующий день упал до 31. Столь резкое снижение могло быть следствием сильного кровотечения, однако в ее карте ничто на него не указывало. В условиях стационара такое падение также может быть вызвано активной внутривенной гидратацией. (Поскольку гематокрит является процентным показателем от общего объема крови, его значение может упасть, если влить в пациента много физраствора. Количество эритроцитов – которое нас на самом деле и заботит, – при этом остается прежним.)
Боль в животе не оказалась связана с чем-то серьезным, и мисс Ромеро выписали из больницы. По какой-то причине она не пришла на прием ко мне и была принята в поликлинике без записи в следующем месяце. Ей снова сделали ОАК, и гематокрит вернулся к прежнему значению (35) – по сути, тому же, каким был до госпитализации. Врачи, вероятно, связали резкое падение до 31 с гидратацией, и теперь показатель вернулся к исходному уровню. Скорее всего, они решили, что нынешний уровень гематокрита был для нее нормой, а 31 стал случайным отклонением.
Наверняка между тем я судить не могу, так как мыслительный процесс врача не был зафиксирован в карте. Принимая мисс Ромеро в следующий раз, я, вероятно, мельком взглянула на результаты, сделав то же самое предположение. Но я не могу с уверенностью это утверждать, так как, опять же, ничего не записала в ее карте в тот день по поводу гематокрита. Должно быть, я не посчитала нужным зафиксировать свои мысли о предположительно нормальном значении лабораторного показателя.
Вместе с тем значение имеет не только то, как мы, врачи, мысленно анализировали лабораторные результаты мисс Ромеро, но также и то, как мы их рассматривали физически. В то время в нашей ЭМК на экран выводился первый результат анализа из списка, а остальные появлялись по мере нажатия клавиши ввода. Таким образом, сначала выводился ОАК, затем метаболический профиль, потом функциональные пробы печени, анализ гормонов щитовидной железы и т. д. Для каждого отдельного анализа также можно выбрать функцию «Тенденция», позволяющую сравнить текущие и предыдущие результаты этого исследования.
Это чрезвычайно полезная функция, например, при отслеживании изменений уровня сахара в крови у больного диабетом. Когда же результат в пределах нормы, как правило, нет никаких причин тратить дополнительное время на изучение его тенденции. Даже в ЭМК, в которых происходит автоматическое сравнение текущих результатов с предыдущими, по умолчанию проверяются лишь несколько последних анализов крови. Чтобы посмотреть изменения за длительный период времени, необходимо сделать сознательный выбор.
Просмотрев тенденцию для мисс Ромеро теперь, я увидела постепенное снижение на протяжении десятилетия, однако в то время, очевидно, не обратила на это внимания. Возможно, я сравнивала ее последние результаты ОАК лишь с предыдущими и никогда не просматривала изменения за весь период. Наверное, я не заметила этот постепенный спад, поскольку активно не отслеживала ее анализ крови все эти годы, как делала бы, скажем, для пациентки с крупной фибромиомой матки, страдающей кровотечениями.
Я видела по карте, что незадолго до моего отпуска мисс Ромеро пришла в поликлинику без записи с жалобами на головокружение. В тот раз ОАК показал гематокрит, равный 30. Принимавший ее врач отметил, что это значение было ниже ее базового уровня – 35. Между тем ко времени следующего приема головокружение прошло – оно было списано на сопутствующий вирус, – и тот врач, должно быть, не стал придавать особого значения заниженному гематокриту.
Когда мисс Ромеро пришла ко мне на прием несколько недель спустя, в центре нашего внимания была ее больная дочь. В тот день я написала в медкарте комментарий о прошедшем головокружении. Ничего о гематокрите, равном 30, указано не было. Возможно, я попросту не видела результаты ОАК. Или же видела, но не стала просматривать тенденцию, чтобы сравнить с более ранними значениями (хотя 30 – достаточно низкое значение, которое само по себе должно было привлечь внимание). Или, может быть, она просто плакалась о дочери, как это бывало раньше, и в течение всего приема мы только о ней и говорили. Или же, возможно, я сильно торопилась и была недостаточно внимательной. Кто его знает.
Не нужно думать, будто врачи ошибаются, потому что им безразличны пациенты. Для них это серьезный стресс, а порой совершенные ошибки годами не дают им покоя.
Задним числом пытаться разобраться, почему я придала значение (или нет) той или иной детали среди моря всевозможных нюансов попросту невозможно. Особенно когда речь идет о медицинском приеме, который прошел годы назад, – одном из сотен, даже тысяч, проведенных мной (хотя именно это обычно и пытаются выяснить в ходе судебных разбирательств о врачебной халатности). Я всем сердцем хотела бы воссоздать ход своих мыслей, однако было бы глупо даже надеяться на такую возможность. На деле у меня не было ни малейшего представления, что тогда творилось у меня в голове.
Когда спустя несколько месяцев я ушла в отпуск, мисс Ромеро стала новой пациенткой для моей коллеги, так что та оценивала ее случай с нуля. Ей сразу же бросился в глаза низкий уровень гематокрита, равный 30, и она провела повторный анализ. Теперь он показал всего 23. За те несколько месяцев, что мисс Ромеро не была на приеме, пока ей не назначили нового врача – мою временную замену, – гематокрит резко упал, и теперь было совершенно очевидно: что-то не так. Гематолог провел дополнительные процедуры, и пациентке быстро диагностировали множественную миелому.
Случай мисс Ромеро многие годы не давал мне покоя. Упустить из виду серьезный недуг – настоящий кошмар для любого врача или медсестры, и нас терзают мысли о том, что мы могли доставить пациенту страдания, в дополнение к тем, что причиняет сама болезнь. Жаль, что я не могу вернуться назад во времени, чтобы понять, как упустила это. Неужели я на что-то отвлеклась? Может, отставала от графика и торопилась, стараясь его нагнать? Неужели намеренно не стала смотреть результаты анализа? Или у меня просто выдался неудачный день?
Я обсудила этот случай с Хардипом Сингхом, терапевтом из Хьюстона, руководителем проектов по обеспечению безопасности пациентов в местной больнице для ветеранов, а также всемирно известным гуру по врачебным ошибкам. Он отметил, что диагностическая ошибка в корне отличается от процедурной (например, операции с неправильной стороны тела или инфекции, вызванная центральным катетером), так как диагноз – это движущаяся мишень. Он называет диагностическую ошибку «упущенной возможностью поставить правильный или своевременный диагноз», даже если пациент и не пострадал из-за задержки. Вопрос в том, можно ли было сделать что-то иначе.
«Диагнозы могут меняться со временем», – объяснил Сингх. Кроме того, они могут варьироваться в зависимости от места или медика, так как порой пациенты покидают больницы или переходят к другим врачам. Вскрытия, которые прежде были универсальным способом поиска ответов в медицине, стали проводить гораздо реже из-за изменения финансовых приоритетов и культурных норм. Отчасти именно поэтому точность диагноза так дьявольски трудно оценить. «Врачи зачастую никак не могут понять, допустили ли они ошибку с диагнозом», – заключил Сингх.
Возьмем, например, боль в животе. Терапевты, врачи приемного покоя и скорой помощи сталкиваются с этим симптомом ежедневно. Бывают дни, когда боль в животе кажется такой же вездесущей, как кислород, и эта повсеместность порой может притупить бдительность. Вместе с тем у боли в животе могут быть мириады возможных причин, от распространенных (кислотный рефлюкс) до редких (порфирия[21]), от безвредных (запор) до смертельно опасных (повреждения кишечника).
Легкое течение некоторых серьезных болезней на ранних этапах не предполагает радикального врачебного вмешательства. И его необходимость можно увидеть лишь гораздо позже.
Разговаривая с пациентом и осматривая его живот, я мысленно пробегаюсь по этому списку, стараясь выделить наиболее вероятные диагнозы, но при этом не забывая и о серьезных проблемах, которые не могу позволить себе упустить, какими бы редкими они ни были. Любая дополнительная подробность – отсутствие крови в стуле