, периодическая тошнота, но без рвоты, отсутствие потери веса или жара – перекраивает список у меня в голове. История болезни – отсутствие рака, наличие гипертонии – равно как и все принимаемые или непринимаемые лекарства также учитываются, снова перетасовывая колоду возможных диагнозов.
Бывают ситуации, когда в точном ответе и вовсе нет такой уж необходимости. Зачастую достаточно разделить возможные диагнозы по степени серьезности, во всяком случае на начальном этапе. Отделив пациентов без каких-либо тревожных симптомов, я тем самым могу воздержаться от дорогостоящих диагностических процедур и просто наблюдать за больными. Многим со временем становится лучше без какого-либо вмешательства, а тем, кто не идет на поправку, я могу назначить дополнительное обследование.
В других ситуациях бывает разумно продолжить лечение, даже не имея конкретного диагноза. Например, антациды[22] могут применять для лечения как кислотного рефлюкса, так и гастрита, и зачастую нет необходимости проводить дополнительное обследование для лечения. В данном примере отсутствие конкретного диагноза не будет считаться ошибкой.
С другой стороны, я зачастую так и не узнаю, чем все кончилось, так как многие пациенты не возвращаются. Если им становится лучше, то к чему лишнее беспокойство? Если же состояние ухудшается, то они могут вызвать скорую помощь или обратиться к другому врачу. Если второй медик проведет эндоскопию и обнаружит язву желудка, а также бактерию Helicobacter pylori, для избавления от которой в дополнение к антацидам потребуются антибиотики, то я ведь явно допустила ошибку, не так ли?
Не обязательно, если верить Сингху. Все зависит от того, не упустила ли я из виду что-то, что должно было подтолкнуть меня сразу же назначить эндоскопию – например, если бы пациент испытывал тяжесть уже после небольшого приема пищи, терял вес или замечал в стуле кровь. Во многих же случаях имеющиеся симптомы изначально недостаточно серьезные, чтобы оправдать проведение инвазивной диагностической процедуры, и допускается ограничиться наблюдением. Если к следующему приему проявления не проходят, тогда эндоскопия уже обязательна. Если будет обнаружена язва, то это вовсе не обязательно значит, что я изначально допустила ошибку. Это лишь иллюстрирует тот факт, что диагноз – движущаяся мишень и нередко требуется время, чтобы его вычислить. Если проводить эндоскопию каждому пациенту, который приходит к терапевту с жалобами на боль в животе, то ни одна язва не останется незамеченной. Однако это было бы попросту невозможно с организационной – а также финансовой – точки зрения, если учесть, что каждый человек в тот или иной момент жизни сталкивается с дискомфортом в желудочно-кишечном тракте.
Более того, у эндоскопии имеются побочные эффекты. Фактический риск серьезных нежелательных последствий процедуры (инфекции, кровотечения, разрыв желудка или пищевода, остановка сердца из-за седативного воздействия) невелик – в пределах одной десятой процента. Но если провести ее миллионам людей с болями в животе, то эти губительные последствия начнут складываться. И если все эти процедуры в конечном счете не были необходимы для подавляющего большинства пациентов, то им попросту навредили без особого толка. Вот почему при отсутствии тревожных признаков большинство врачей обычно просто наблюдают и проводят эндоскопию, только если больному не становится лучше от базового лечения.
Большинство исследований врачебных ошибок сосредоточены на условиях стационара, когда речь идет о госпитализированных пациентах. Промахи в стационарах обычно приводят к более печальным исходам, вследствие чего их проще выявлять. Кроме того, это облегчает работу исследователей: пациенты и занимающиеся ими медики привязаны к одному месту. Кроме того, имеется целый кладезь данных для работы, так как госпитализированные больные проходят множество диагностических процедур в сжатые сроки. Вместе с тем чаще медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях: кабинетах врачей, поликлиниках и районных медицинских центрах. В таких условиях выявить диагностические ошибки гораздо труднее, так как пациенты могут провести в учреждении всего 15 минут, а затем отправиться по своим делам, выскользнув из лап исследователей с опросниками.
Тем не менее взоры ученых постепенно обращаются на эту более обширную сторону медицины. Сингх вместе с коллегами провел исследование, чтобы получить представление о масштабах проблемы среди амбулаторных пациентов, которым оказывается первичная медицинская помощь. Они сразу же поняли, что гораздо труднее отслеживать ошибки, если пациенты вольны уходить и приходить, когда им заблагорассудится. Откуда исследователями вообще знать, где именно искать просчеты? В медкарте пациента нет графы «ошибка», в которой ставится галочка, когда таковая совершается.
Сингх и его коллеги рассудили, что больным, которым поставили неправильный диагноз, с большей вероятностью вскоре понадобится дополнительная медицинская помощь, так как изначально их проблема не была решена 2. Таким образом, они предположили, что вероятность ошибки повышается для людей, которые повторно обратились к врачу в течение двух недель после первичного приема.
Удобство использования такой системы заключалось в том, что исследователи могли сделать в ЭМК автоматическую пометку. Из всех записавшихся к врачу были выделены те, кто в течение двух недель возвращался за дополнительной медицинской помощью. Например, приходил на прием к другому медику, ложился в больницу, вызывал скорую или посещал приемный покой. Разумеется, невозможно было отследить больных, которые обращались за помощью в рамках другой системы, однако многие остаются в одной программе из-за условий медицинского страхования либо из соображений удобства.
В каждом выделенном случае исследователи затем вручную изучали медкарту, чтобы понять, не указывало ли что-либо на диагностическую ошибку, совершенную на первичном приеме, или же просто так совпало, что пациенту понадобилось дважды за две недели обращаться за медицинской помощью. Из 212 165 приемов у врача выделили 674 госпитализированных пациента и 669 больных, которых обследовали повторно амбулаторно (врач, в приемном покое или при оказании неотложной помощи) в течение двух недель после первоначального приема. Исследователи сравнили эти случаи с 614 «контрольными» приемами у врача, после которых пациент в течение двух недель не обращался в больницу повторно.
Исследователи приняли во внимание, что многие диагнозы меняются со временем (например, симптомы, которые изначально указывали на вирус, могли через неделю перерасти в пневмонию). Такие ситуации они ошибками не считали. Их интересовали случаи, когда на первичном приеме имелось нечто, указывавшее на проблему, что было упущено врачом (например, симптомы указывали на вирус, однако при обследовании легких были обнаружены патологические изменения). Они фиксировали ошибку лишь при условии, если была упущена возможность поставить диагноз раньше.
В группе пациентов, которых госпитализировали в течение двух недель после первичного приема, в 21 % случаев имелись признаки диагностической ошибки. Для сравнения, в контрольной группе этот показатель составлял всего 2 %.
Самыми распространенными упущенными проблемами были пневмония, сердечная и почечная недостаточность, рак и инфекция мочевыводящих путей. Больше всего я была поражен тем, что практически все ошибки (более 80 %) были связаны с проблемой во взаимодействии между врачом и пациентом (в отличие от просчетов, связанных с анализами, направлениями или действиями больного). Это говорит о том, что проблемы – и их потенциальные решения – связаны с тем, как общаются между собой врачи и пациенты.
Бо́льшая часть врачебных ошибок возникает из-за проблем коммуникации врача и пациента.
Сингх вместе с коллегами рассмотрел эти взаимодействия по отдельности и выделил три элемента, вклад в ошибки которых был наибольшим: история болезни, физический осмотр и назначение диагностических процедур (недостаточно внимательное ознакомление с медкартой пациента – что, вероятно, было моей ошибкой в случае с мисс Ромеро – также имело значение, но в меньшей степени). Хотя история болезни, физический осмотр и назначение диагностических процедур и кажутся тремя отдельными элементами, на деле они являются неотъемлемой составляющей единого мыслительного процесса, сопровождающего оценку состояния пациента. Это подкрепляет идею о том, что диагностические ошибки связаны с когнитивными просчетами – несовершенствами нашего мышления. А их, разумеется, гораздо труднее искоренить с помощью подхода с контрольными списками, применимого для других разновидностей врачебных ошибок.
Исследователи отметили, что в 80 % случаев во время приема не проводилась дифференциальная диагностика. То есть лишь для каждого пятого пациента врачи обдуманно рассматривали альтернативные диагнозы достаточно обстоятельно, чтобы записать свои соображения в медкарту.
Марк Грабер, другой ведущий исследователь в области диагностических ошибок, считает эту статистику сутью наблюдаемой проблемы. «Дифференциальная диагностика дисциплинирует врачей, что им просто необходимо, – сказал он. – Мы все учимся ее проводить, однако, став специалистами, перестаем это делать». Опытные медики настолько быстро распознают распространенные проблемы, что ставят диагноз за считаные секунды. А как только мы подбираем одну причину, объясняющую наблюдаемые симптомы, тут же перестаем искать другое возможное объяснение. Мы перестаем думать. Подобная форма распознавания закономерностей очень помогает при очевидных болезнях, однако в более сложных ситуациях может загнать в ловушку.
Грабер и Сингх предприняли попытку наметить возможные способы повысить точность диагностики 3. Осознав, что очень многие диагностические ошибки носят когнитивный характер, они разделили все возможные вмешательства на три большие категории: расширение знаний, получение помощи и повышение эффективности самого мыслительного процесса.