Углубление знаний – это традиционный способ самосовершенствования в медицине. Годы подготовки, квалификационные экзамены, процесс переаттестации – так мы, врачи, с помощью грубой силы вдалбливаем себе в голову новые факты. Как правило, это происходит довольно успешно (в конце концов, именно так мы все и стали врачами), однако отдельно взятый мозг может усвоить ограниченный объем информации.
Существует множество программ углубления знаний, однако самые эффективные из них нацелены на конкретные области и предполагают интенсивное обучение. Время от времени в моей больнице – и в большинстве медицинских организаций – обращают внимание на какую-нибудь одну насущную проблему. Несколько лет назад были приложены максимальные усилия, чтобы улучшить диагностику депрессии. Были организованы семинары, рабочие группы, различные проекты по повышению качества. Тогда нам это казалось перебором, однако эффективность выявления и лечения депрессии в итоге значительно повысилась. В другом случае столь же пристальное внимание уделялось диагностике внутрибольничных инфекций. Еще как-то раз были предприняты решительные действия по уточнению списков принимаемых каждым пациентом лекарств.
Все это важные мероприятия, направленные на насущные медицинские вопросы. Пожалуй, пациентам они действительно принесли пользу, однако это всегда трудно доказать. Необходимо взвесить выгоды и затраченные деньги и время, а также задуматься о том, какие аспекты могут пострадать, когда все делают акцент на какой-то одной громкой проблеме.
Медицина настолько обширна, а знания в ней настолько быстро обновляются, что просто невозможно знать все.
Даже с учетом всей пользы, после подобных агрессивных мер у меня всегда возникают смешанные чувства. Мы словно ненадолго фокусируем линзы микроскопа врачебной практики на одном очень узком срезе медицины. На какое-то время мы все превращаемся в экспертов по единственной болезни. Она становится частью дифференциальной диагностики для каждого пациента в течение следующих нескольких месяцев. Ей присваивается первостепенный приоритет в повседневной жизни, однако спустя какое-то время она начинает постепенно уходить на задний план, после чего всеобщей заботой становится очередной проект, а об изначальной проблеме все забывают.
Подобным образом медициной заниматься невозможно. Нельзя постоянно фокусироваться то на одном, то на другом, то на третьем. Это сбивает с толку и в конечном счете изматывает. Наша профессия – слишком обширная область (особенно это касается первичной медицинской помощи), где можно столкнуться с огромным спектром болезней любого возможно органа. В медицине невозможно знать все и хвататься за все подряд.
Признавая невозможность знать все, Грабер и Сингх рекомендуют в качестве еще одного подхода к уменьшению количества диагностических ошибок обращаться за помощью. Пациенты частенько идут к другому специалисту, чтобы узнать его мнение по своей проблеме, – врачи и медсестры могут поступать точно так же. Мы часто обращаемся к коллегам с различными вопросами, и этот процесс можно сделать более формальным. Следует между тем помнить, что второе мнение – это лишь другая точка зрения, не более того. Вывод другого врача может как помочь прояснить ситуацию, так и запросто создать дополнительную путаницу. Кроме того, разумеется, заключение любого специалиста может привести к ошибке и усугубить ситуацию.
Многие боятся заболеть какой-то редкой болезнью, которую не смогут диагностировать. Однако гораздо чаще может встретиться нетипичная форма типичного заболевания.
Повышение эффективности мыслительного процесса – третий вариант – куда более крепкий орешек. Я подробнее остановлюсь на нем в 5-й и 15-й главах, но даже относительно простой случай проиллюстрирует широкий спектр методов диагностического мышления, которые могут использовать врачи в своей практике.
Одна моя пациента 57 лет как-то пришла на прием с жалобами на покалывание в руках. У нее была умеренная артериальная гипертензия и повышенный уровень холестерина, однако в остальном она была здорова. Симптомы не совсем соответствовали типичным проявлениям синдрома запястного канала (большой, указательный и средний пальцы), однако большинство врачей первичной медицинской помощи – по крайней мере, поначалу – обращают внимание на самые распространенные проблемы. Опыт показывает, что нетипичная форма распространенного заболевания более вероятна, чем редкая патология (как говорят в медицинской школе, «услышав стук копыт, ожидайте увидеть лошадь, а не зебру»). Таким образом, хотя ее симптомы и не соответствовали в точности описанным в учебнике, с куда большей вероятностью у нее был именно синдром запястного канала (или его более мягкая разновидность), чем рассеянный склероз или инсульт.
Я рекомендовала пациентке купить в аптеке шины для запястья, выпить ибупрофен и возвращаться, если через несколько недель ей не станет лучше, – довольно стандартная реакция для первичной медицинской помощи. Подходя к диагностическому процессу более критично, я понимаю, что не перечислила в медкарте возможные диагнозы. Наверное, я набросала что-то вроде «никаких тревожных признаков – скорее всего, синдром запястного канала». Если бы эта медкарта была проанализирована исследователями вроде Грабера и Сингха, то меня бы пожурили за то, что я не описала подробно процесс дифференциальной диагностики. Разумеется, на самом деле я провела его у себя в голове, на бессознательном уровне, пока опрашивала и осматривала пациентку, мысленно исключая маловероятные диагнозы.
Кроме того, было понятно, что ставки невысоки – я не переживала, что она может упасть замертво в течение недели после неправильно поставленного диагноза. Я могла назначить электродиагностические исследования, чтобы подтвердить синдром запястного канала, однако в этом не было смысла. Если симптомы пройдут после того, как она неделю-другую поносит на запястьях шины, то этого вполне достаточно для первичной медицинской помощи. Если же лучше не станет, то, пожалуй, придет пора для более тщательного обследования.
Пациентка не особо оценила выжидательный подход, так что вскоре обратилась к другому врачу, который оказался кардиологом. Он тут же отправил ее на электродиагностику, а также назначил радионуклидный стресс-тест, эхокардиограмму, допплерографию вен ног для выявления тромбов, а также измерение лодыжечно-плечевого индекса для диагностики заболевания периферических артерий – все результаты оказались в пределах нормы.
В медицинских учебниках у каждого диагноза есть конкретные критериии однозначные способы диагностирования. В реальности же – сплошная неопределенность.
Когда несколько месяцев спустя она принесла стопку заключений по всем проведенным процедурам, я была поражена количеством назначенных исследований. На мой взгляд, ни в одной из диагностических процедур для сердца и сосудов не было необходимости. Самая логичная причина, которую я могла придумать, заключалось в том, что иногда заболевания сердца действительно могут сопровождаться болью, отдающей в левую руку. И гипертензии и повышенный уровень холестерина действительно увеличивали вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Но это было бы объяснением с огромной натяжкой, учитывая, что симптомы наблюдались в обеих руках. Наименее безобидная причина заключалась в том, что тот врач посмотрел на медицинскую страховку и назначил все возможные процедуры, которые она покрывала. Где-то посередине находилось более правдоподобное объяснение: человеку с молотком везде мерещатся незабитые гвозди. Кардиологу при любом намеке на какие-либо физиологические отклонения первым делом на ум приходит сердце и сосудистая система.
Тем не менее я задумалась о наших диагностических подходах и о том, кто из нас – если вообще кто-то – допустил ошибку. Кардиолог все-таки назначил необходимую процедуру для диагностики синдрома запястного канала. Это электродиагностическое исследование, к слову, дало отрицательный результат. У пациентки не оказалось предполагаемого заболевания, или, по крайней мере, оно не было сильно выраженным. Значит, мой диагноз оказался неверным. Конечно, покалывание в руке стало беспокоить ее меньше после ношения шин на запястьях, так что, возможно, я была права. Или же покалывание прошло, несмотря на это, так что, возможно, я все-таки ошиблась.
Когда я изложила два наших подхода Хардипу Сингху, он назвал их «недодиагностикой и сверхобследованием». С выжидательным подходом я рисковала упустить серьезный диагноз. Кардиолог же, назначивший все мыслимые и немыслимые процедуры, подвергал пациента таким рискам, как ложноположительные результаты, побочные эффекты этих исследований, а также неподъемные медицинские счета. «Мы, врачи, ежедневно сталкиваемся с подобными метаниями из одной крайности в другую, и тому способствуют несколько факторов, – объяснил Сингх. – Некоторые из нас более терпимы к неопределенности, чем другие. Скорее всего. Этот кардиолог плохо переносит неопределенность, однако он мог настаивать на проведении всех этих исследований и по другим причинам, в том числе – чтобы успокоить пациента».
В учебниках диагнозы преподносятся в виде первозданных независимых сущностей с четко детализированными критериями и однозначно сформулированными стратегиями постановки. В реальной же медицине царит неопределенность. Симптомы могут быть крайне неясными, либо же у пациента могут наблюдаться лишь несколько проявлений определенной болезни. Имеющиеся у пациента симптомы могут подходить и для десятков других патологий, а еще могут меняться со временем. Кроме того, проявления могут быть замаскированы – так, жар может не проявляться из-за принятого парацетамола. Постановку диагноза среди всей этой неопределенностей сравнивали с поиском иголки в стоге сена.
Если неопределенность затрудняет определение болезни, то выделить среди всего этого океана возможностей диагностическую ошибку становится уже просто немыслимой задачей.