Допустил ли врач ошибку в диагнозе, или же он просто лавировал в пределах допустимой неопределенности? Это задача усложняется еще и тем, что большинство исследований диагностических ошибок проводится с использованием ЭМК. Врачи вынуждены выбирать конкретный код диагноза, что, разумеется, необходимо для последующего выставления счета. Страховые компании компенсируют расходы за конкретную болезнь, а не за неопределенность. В результате в ЭМК нет возможности указать имеющиеся сомнения.
Проблема неопределенности также подводит нас и к вопросу обстоятельств. Обстоятельства, в которых работают врачи первичной медицинской помощи и кардиологи, кардинально отличаются. Относясь к первой категории, я обследую всех, от просто обеспокоенных здоровьем до по-настоящему больных людей – ко мне на прием может прийти любой. Это мне и нравится в первичной медицинской помощи, однако моя главная задача – отделить повседневные недуги и жалобы – которых немыслимое множество! – от более серьезных проблем, требующих срочного вмешательства. Из-за столь умопомрачительного разброса я просто купаюсь в неопределенности.
К кардиологу же на прием попадают пациенты, которые уже прошли определенный отсев. Как правило, к нему больного направляет другой врач, подозревающий у него проблемы с сердцем. В результате степень определенности в данном случае будет намного меньше. Таким образом, для этих пациентов, возможно, и будет смысл в проведении всестороннего обследования, так как базовый уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди них существенно выше.
С другой стороны, если бы я назначала все эти диагностические процедуры пациентам, то запросто могла допустить целую кучу диагностических ошибок. В группе больных, «разбавленных» 18-летними с угревой сыпью и 35-летними с тендинитом[23], общий уровень распространенности болезней сердца будет намного ниже. Любые положительные результаты проведенных анализов запросто могут оказаться ложноположительными.
Когда пациентка обратилась ко мне с жалобой на покалывание в руках, в точности ее диагноза я не знала, однако подозревала, что он окажется в обширной категории «незначительных симптомов, которые обычно проходят, не причиняя особого вреда». Хотя вы и не найдете такого медицинского термина в учебнике или ЭМК, это полезный способ мышления для медиков первичной медицинской помощи, работающих на передовой. Между тем для кардиологов или врачей интенсивной терапии, оказывающих помощь в совершенно других условиях и иной группе пациентов, такой подход может оказаться не самым оптимальным.
Диагностические процедуры – и подходы – существуют не в вакууме. Обстоятельства и неопределенность всегда играют свою роль. По мере развития истории Джея вы увидите, как разные врачи, медсестры и члены семьи справляются с неопределенностью, а также насколько противоречивыми могут быть интерпретации в различных обстоятельствах. Более подробно о самом процессе диагностического мышления я расскажу в пятой главе.
4Жар
Через три дня после госпитализации для проведения индукционной химиотерапии у Джея был назначен прием у доктора Эверетта. Пока он его ждал, пришла медсестра, чтобы взять кровь на анализ из постоянного катетера, который был установлен у пациента прямо под ключицей. Она представилась, однако к тому моменту Джей и Тара познакомились с таким количеством медработников, ухаживавших за ним, что не запомнили, как ее зовут. Девушка была молодой – лет 20 с небольшим, – с длинными, собранными в хвост каштановыми волосами.
Для тяжелобольных пациентов эти постоянные катетеры – настоящая находка, так как устраняют необходимость в постоянных уколах для забора крови на анализ и могут служить по нескольку недель, а то и месяцев (в то время как обычные внутривенные катетеры приходится менять каждые несколько дней, в результате чего быстро все вены быстро становятся непригодными).
Медсестра промыла порты постоянного катетера, после чего подготовила вакутейнер – пластиковую насадку, с помощью которой кровь извлекается из катетера напрямую в пробирку. Джей сидел на кушетке, болтая с медсестрой, в то время как Тара, откинувшись на спинку стула напротив него, листала медицинский журнал. «Этот катетер никак не поддается», – сказала медсестра Джею. Тара подняла глаза и увидела, как она отчаянно пытается прикрепить вакутейнер к одному из трех выходных портов катетера. Женщина обратила внимание, что крепления были синего цвета. Должно быть, медсестра их поменяла, так как дома они были белыми. Вакутейнер, который она пыталась вставить в крепления порта, туда никак не входил и в итоге выскочил прямо в ее руку в перчатке.
Джей продолжал дружелюбно болтать, как делал это со всеми медиками, попадавшимися ему на пути. Он спросил, как давно девушка этим занимается, нравится ли ей работа, откуда она родом. Вакутейнер опять выскочил, и медсестра снова поймала его рукой. Тара почувствовала, что медсестра начинает нервничать из-за несговорчивости катетера Джея. Со всеми этим портами, креплениями, пробирками и вакутейнером было очень много возни.
Медсестра предприняла третью попытку, попробовав ввернуть вакутейнер в порт, словно штопор. Он выскочил с еще большей скоростью, приземлившись рядом с Джеем на кушетку, застеленную белой бумажной подстилкой, которую меняют после каждого пациента. Медсестра подняла его и снова попыталась подсоединить к порту. На этот раз, к счастью, успешно.
Тара смотрела, как девушка вставляет знакомые пробирки, одну за другой, в вакутейнер: пробирку с синей крышкой, с красной, с разноцветной, с фиолетовой, с черной. Эту процедуру она уже могла делать на автомате. Ей были до боли знакомы эти пластиковые пробирки, и она наизусть знала, какие нужны для каждого анализа крови и какого давления достаточно, чтобы пробить резиновые крышки скрытой внутренней иглой вакутейнера. К этому моменту карьеры медсестры Тара, пожалуй, заполняла пробирки кровью уже больше раз, чем почистила зубы за всю жизнь.
И тем не менее она не верила глазам, видя, как в эти пробирки стекает алая кровь Джея. Все столь знакомые вещи теперь казались ей до жути чужими, подобно тому, как видео с низким разрешением является лишь жалкой тенью реальности. Сколько бы пикселей ни было на экране, перед ней на кушетке просто не мог сидеть Джей с 30-сантиметровым катетером, соединяющим его внутренности с внешним миром. Ее супруг не мог сидеть напротив, свесив ноги с кушетки, бумажная подстилка на которой сморщивалась от малейшего движения. Это не мог быть Джей – ее муж, – в котором уже чувствовалась усталость «профессионального» пациента, несмотря на то что у него всегда наготове было доброе слово даже для уборщиков. Не прошло и двух месяцев с тех пор, как он крутил в подвале обруч, однако морщины усталости уже успели так глубоко отпечататься на его лице, словно были там десятилетиями.
Любой постоянный катетер – это потенциальный источник заражения. И вместе с необходимыми лекарствами через брешь в коже могут попадать совершенно ненужные инфекции.
Таре все хотелось настроить фокус, поправить провода, накрутить на антенну побольше фольги – в общем, попробовать все, лишь бы восстановить прежнюю четкость картинки, снова сделав ее такой, какой она должна была быть. Они с Джеем должны были ныть о том, что им стукнуло сорок, жаловаться на бесконечные подростковые проблемы детей. Супруги должны были переживать о том, смогут ли получить ипотеку на дом, который присматривали, и хватит ли их сбережений детям на колледж и им самим на старость. Дети должны были дразнить их по поводу редеющих волос, расширяющихся талий и нелепо выглядящих очков для чтения. Они не должны были смотреть, как кровь Джея наполняет одну пробирку за другой.
Закончив, медсестра промыла порты катетера физраствором (для предотвращения свертывания крови в узкой трубке). Она отсоединила вакутейнер, выбросила его в контейнер для острых предметов и забрала пробирки, чтобы отправить их на анализ в лабораторию. Пришел доктор Эверетт и осмотрел Джея. Он сказал, что тот достаточно хорошо перенес индукционную химиотерапию. Тем не менее перед назначением следующего курса нужно было подождать несколько недель, чтобы Джей окончательно восстановился после этой взрывной порции. Супруги должны понимать, что лечение уничтожило костный мозг Джея. Теперь он был совершенно никак не защищен от необъятного количества всевозможных патогенов. К счастью, в организме человека имеется удобная сигнализация, извещающая о заражении, – температура тела. «Самое главное, – подчеркнул доктор Эверетт, – чтобы Джей вернулся в больницу, когда у него появится жар. Никаких „если”».
Как и предсказывал врач, это «когда» настало уже на следующий день, в субботу. «Что ж, молитвы не помешают, – написал тем утром Джей в своем блоге. – У меня температура 37,2, что выше моего обычного показателя 36,1–36,6. Если она подскочит до 37,8, то придется отправиться в больницу, чтобы мне поставили капельницу с антибиотиками. Я собираюсь помедитировать и помолиться, чтобы все обошлось и она спала».
Молитвы и медитация не смогли усмирить ртуть. К середине дня градусник показывал до 37,2. Вернувшись с ночной смены в приемном покое, Тара опросила Джея на предмет каких-либо признаков инфекции – кашля, сыпи, рвоты, усиливающегося поноса, жжения при мочеиспускании, – однако ничего из этого у него не наблюдалось.
Тара урывками дремала во второй половине дня, каждый час проверяя, как идут дела у Джея. Жар то усиливался, то спадал, однако к девяти вечера температура достигла отметки в 37,8 градусов. Супруги сели в машину и приехали в больницу. Казалось, приятное июльское тепло, согревающее тело и душу, обошло их стороной – Тара замерла за рулем, не отрывая глаз от дороги, в то время как Джей дрожал, несмотря на свитер.
При поступлении в отделение трансплантации костного мозга (ОТКМ) температура у Джея подскочила уже до 38,6, и теперь его сильно знобило. Медики провели стандартное обследование при жаре – рентген грудной клетки, лабораторные анализы, посевы крови и мочи – и поставили ему капельницу с антибиотиками широкого спектра действия и физраствором для восполнения потерянной жидкости. Тара попросила подключить мужа к телеметрическому кардиомонитору для непрерывного снятия ЭКГ – из-за предыдущих обмороков. Дежуривший ночью гематолог, доктор Амир, назначил ему демерол – сильный опиоид, – чтобы унять озноб.