«Почти всю ночь не спал, – написал Джей в три часа ночи. – Чувствую себя немного лучше, но никак не засну. Посмотрим, что из этого выйдет. В районе четырех у меня должны были снять основные жизненные показатели. Думаю, у меня понизился пульс, когда я ходил в туалет. Все это очень раздражает, но что есть, то есть. Похоже, легкий путь не для меня!»
На следующий день, однако, Джею стало хуже. Жар не отступал, а еще у него пропал аппетит. От боли в животе он никак не мог удобно улечься. «Ох, чувствую себя паршиво, – написал он в воскресенье утром. – Этот жар сводит меня с ума». У него резко упал уровень тромбоцитов, и, чтобы не допустить опасного кровотечения, ему сделали переливание.
«Такое ощущение, что живот битком набит», – признался он Таре. Окинув Джея профессиональным взглядом, она заметила, что живот действительно выглядит раздутым. Ступни, казалось, слегка распухли, а судно под кроватью наполнялся не так быстро, как предыдущей ночью. Вместе с тем, женщина прекрасно отдавала себе отчет, что находится в больнице в качестве члена семьи, а не медсестры. Ей уже неоднократно приходилось иметь дело с родственниками пациентов с медицинским опытом, которые вмешивались в уход за близким, и хорошего в этом было мало. Даже действия из самых лучших побуждений способны привести к катастрофическим последствиям.
Тара ограничилась тем, что просто поделилась наблюдениями с медбратом Джея, которым оказался пожилой белый мужчина, и она предположила, что медсестринское дело, возможно, стало его второй профессией. Казалось, ему недостает медицинской хватки, характерной для опытных медсестер. Его оценка состояния Джея казалась поверхностной, однако Тара не хотела вмешиваться. Больше всего ей не давал покоя катетер, который все еще находился в груди Джея, в то время как его тело горело.
Любой постоянный катетер является потенциальным источником инфекции. Обычно два квадратных метра кожи надежно ограждают нас от внешнего мира, однако это приспособление может стать высокоскоростной магистралью для проникновения внутрь бактерий, в связи с чем требует чрезвычайно щепетильного обращения. Тара поморщилась, вспомнив вакутейнер, соскочивший на кушетку два дня назад. Конечно, подстилка из белой бумаги была чистой… Но не стерильной.
По стандартному правилу при любых подозрениях на инфекцию катетер подлежит замене. Даже выглядя абсолютно чистым, он все равно может служить проводником для заражения. Вместе с тем удалять постоянный катетер без особой на то необходимости не стоит, так как его установка – не самая простая процедура. (В то время как типичные центральные катетеры, для которых в свое время создавались чек-листы, можно без труда вставить прямо в палате, постоянные катетеры для химиотерапии устанавливаются хирургическим путем в операционной.) Таким образом, лишний раз постоянный катетер лучше не вынимать. Тем не менее, если имеются все основания предполагать, что он стал источником инфекции, его необходимо извлечь, несмотря ни на что.
Все воскресенье Джей жаловался на боли в животе. Жар не проходил, и Тара никак не могла взять в толк, почему катетер оставили на месте. В полдень медсестра сообщила предварительные результаты посевов крови. «Чего там у тебя только нет», – сказала она. Когда в посеве обнаруживается смесь микроорганизмов, а не какой-то один, то это указывает на загрязнение. Нужно было оставить бактерии в пробах размножаться, чтобы понять, представляют ли они собой истинные патогены или же просто случайные загрязнители. Для этого требовалось прождать еще сутки.
Несмотря на антибиотики, Джея продолжало постоянно лихорадить. К тому же от костного мозга мало что осталось, так что защита от инфекции была минимальной. Таре казалось, что этих двух факторов должно было быть достаточно, чтобы удалить катетер. Тем не менее все воскресенье он оставался на месте и его активно использовали: для подачи физраствора, переливания и взятия образцов крови.
У тяжелобольного пациента необходимо следить за поступлением и выделением жидкости. Любые задержки и нарушения могут говорить о серьезных проблемах.
Как это делается для всех госпитализированных больных, Джею выдали стимулирующий спирометр для упражнений по увеличению жизненной емкости легких[24]. Пациенты дуют в трубку, стараясь как можно дольше удержать пластиковый шарик в воздухе. Джею едва удавалось хотя бы раз дунуть в трубку. Шарик не двигался с места. «Я не могу сделать глубокий вдох, – сказал он Таре. – Живот словно битком набит».
Ночью Джей так шумно дышал, что несколько раз разбудил жену. Она сказала об этом дежурившей ночью медсестре, которая объяснила, что все дело в жаре. Тара также отметила, что у Джея выделяется все меньше мочи. Медсестра ответила, что это тоже из-за температуры.
На следующее утро, в понедельник, у Джея еще сильнее опухли ступни и, как показалось Таре, ему стало еще труднее дышать. Кроме того, она все больше переживала о поступлении и выделении жидкости.
Медсестры тщательно следят за поступлением и выделением у пациентов, продолжая делать это, наверное, даже во сне. Необходимо тщательно измерять количество поступающей в организм и выходящей из него жидкости, и при этом должен соблюдаться определенный баланс. Если на входе будет слишком мало жидкости, пациенту грозит обезвоживание, в то время как ее избыток усиливает отечность. С другой стороны, недостаток жидкости на выходе может означать почечную недостаточность, в то время как ее избыток указывать на слишком высокую дозу диуретиков[25]. Отслеживание поступления и выделения – важнейшая задача для медсестры.
Тара наблюдала за судном Джея – в нем явно скопилось меньше жидкости, чем днем ранее. Через капельницу по-прежнему вливали огромное количество физраствора, однако, если почки не справлялись, жидкость могла начать скапливаться в ногах, легких и брюшной полости. Тара сообщила дневной медсестре о беспокойстве по поводу дисбаланса поступления и выделения, однако та, казалось, никак не отреагировала на это. Она не достала стетоскоп, чтобы прослушать легкие Джея, не пощупала икры, чтобы проверить, не отекли ли мягкие ткани. Тара вспоминала, что медсестра просто смотрела на нее, медленно моргая, «как персонажи мультфильмов».
Позже тем утром анализы показали наличие в крови Джея бактерий под названием МРЗС – метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Это одновременно и ужаснуло, и успокоило Тару. Напугало потому, что инфекции, вызванные МРЗС, передающиеся через кровь, очень серьезные, а обнадежило потому, что теперь жару Джея наконец нашлось объяснение и можно было начать лечение.
После подтверждения МРЗС, разумеется, не оставалось другого выбора, кроме как вынимать катетер. Вместе с тем из-за все еще заниженного уровня тромбоцитов Джею требовалось их дополнительное переливание, чтобы не дать развиться кровотечению после удаления катетера. Кроме того, у него все еще была анемия, так что ему требовалась и регулярное переливание цельной (эритроцитарной) крови. На это могли уйти несколько часов.
Тара в душе кипела от злости, наблюдая, как медсестра в одиночку переливает компоненты крови. По правилам перед началом любой такой процедуры требуется присутствие двух медсестер для дополнительной проверки личности пациента и группы крови. К этому времени, однако, она была уже слишком уставшей, чтобы жаловаться. Вот уже 36 часов женщина почти не спала и чувствовала, что ухаживающие за Джеем медики перестают обращать на нее внимание. Они, вероятно, уже решили для себя, что она одна из тех «трудных» членов семьи, которые только усложняют им жизнь.
Доктор Чаудри, тот самый старший ординатор-гематолог, на обходе заглянула в палату Джея, и, увидев ее, Тара тут же почувствовала облегчение, вспомнив, какой внимательной она была, когда мужа госпитализировали неделей ранее. Тара вывалила на нее все переживания, которые держала в себе: по поводу затрудненного дыхания Джея, тяжести в животе, отека ступней, пониженного диуреза. Доктор Чаудри внимательно ее выслушала и осмотрела пациента. Джей показал на правую часть груди, сказав, что теперь у него болит здесь. Врач назначил рентген грудной клетки и брюшной полости.
На этой неделе в отделении работал другой гематолог – доктор Мюллер, – которая пришла вскоре после этого. Таре запомнились ее румяные щеки и дородное телосложение, как у Санта-Клауса в женском обличии. Только вот была она вовсе не такой веселой. Когда Тара снова выразила свое беспокойство, та ответила довольно резким тоном. Хотя доктор Чаудри и выслушала ее внимательно, Тара понимала, что именно Мюллер является лечащим врачом ее мужа, так что ее мнение имело первостепенную важность.
Прослушав легкие Джея, доктор Мюллер сказала, что слышит влажные хрипы у основания правого легкого. Это может указывать на пневмонию, однако также может быть следствием чрезмерного скопления жидкости в организме. Только рентген поможет разобраться, в чем именно дело. Тара обратила внимание, что доктор Мюллер не пальпировала живот Джея, хотя тот и жаловался на боль в правом боку. Всю свою жизнь Джей щеголял кубиками пресса, так что Тара знала: то, что другим могло показаться небольшой дряблостью, для него явно было ненормальным. У ее мужа явно раздуло живот.
Один и тот же симптом часто указывает на различные состояния организма: и одно может быть безвредно, а другое – смертельно опасно. Даже кашель.
Тара с нетерпением ждала результатов рентгена, однако они ничего не показали. Не было обнаружено ни пневмонии, ни скопления жидкости, которые могли бы объяснить затрудненное дыхание. Женщина знала, что диагностический процесс редко бывает гладким, особенно в случае пациентов с иммунной системой, пораженной лейкемией, а затем окончательно добитой химиотерапией. Тем не менее проблема была налицо, и нужно было что-то предпринять. Джей уже перешел на шепот: нормальная речь требовала слишком много усилий.