Постановка диагноза сложна тем, что нужно не просто интуитивно достать из памяти наиболее подходящее случаю заболевание, а вспомнить все варианты и сделать осознанный выбор.
Тем не менее, поскольку мыслительный процесс является главным источником диагностических ошибок, все равно имеет смысл продолжать двигаться в данном направлении. Это может принести особую пользу в первые годы обучения в мединституте и школе медсестер, потому что именно на этом этапе формируются диагностические «привычки». И даже опытным врачам будет хотя бы немного полезно подумать о том, как мы мыслим. Пускай даже с минимальной эффективностью, это, пожалуй, самый верный способ борьбы с диагностическими ошибками.
Существует несколько методик, которые могут быть применены для оптимизации диагностического мышления, и их объединяет идея о необходимости сопротивляться стремлению к поспешным выводам. В их основе лежит афоризм Грабера о «дисциплинирующей дифференциальной диагностике». Каждый раз, принимая пациента и оценивая его состояние, врач должен заставлять себя рассматривать все возможные варианты, прежде чем останавливаться на каком-то одном из них. Сам процесс рассмотрения альтернатив открывает наш разум для этих самых вариантов. Невозможно прийти к какому-либо конкретному диагнозу, если изначально не рассматривать его вероятность.
Но как же реализовать это на практике? Как только будет высказан первый предположительный диагноз, врач (и пациент) должен задаться вопросом: «Может ли дело быть в чем-то другом?» – Грабер и Сингх называют это «универсальным противоядием» от диагностической ошибки, – а затем продолжать его повторять. Так, например, кашель может на первый взгляд показаться симптомом обычной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Но может ли дело быть в чем-то другом? Синусит, бронхит, грипп, пневмония – все эти заболевания тоже сопровождаются кашлем. Кроме того, он может наблюдаться при гастроэзофагеальном рефлюксе, равно как и при астме. Кашель может быть признаком застойной сердечной недостаточности или побочным эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (группы лекарств для нормализации артериального давления). Кашель может указывать на туберкулез, рак легких, эмфизему или коклюш, а может быть вызван бытовыми раздражителями, такими как плесень, либо оказаться следствием вдыхания инородных предметов, которым не место внутри организма.
В чем еще может быть дело? Что ж, существует множество менее распространенных болезней, которые могут проявляться кашлем, такие как саркоидоз[27], интерстициальные заболевания[28], сосудистые мальформации или тромбоз легких. Есть и совсем редкие патологии, такие как амилоидоз[29], рецидивирующий полихондрит[30], гранулематоз с полиангиитом[31] и психогенный кашель[32]. И даже еще более редкие, такие как сингамоз[33], легочный гранулематоз из клеток Лангерганса[34] и остеохондропластическая трахеобронхопатия[35].
Или же кашель попросту может представлять старый добрый постназальный синдром[36].
Хотя в случае среднестатистического пациента с кашлем и нет необходимости копать столь глубоко, рассматривая вероятность остеохондропластической трахеобронхопатии, суть в том, что чем чаще врач будет задаваться вопросом: «В чем еще может быть дело?» – тем больше идей ему придет в голову. В подавляющем большинстве случаев дифференциальная диагностика кашля закончится на первых нескольких шагах, однако все равно важно мыслить более масштабно. Как без конца твердят больничные врачи студентам во время совместного обхода палат: «Невозможно диагностировать пациенту саркоидоз, не учитывая это заболевание в процессе дифференциальной диагностики». Самое приятное в таком подходе – это простота, а также то, что его логика естественным образом согласуется с самой идеей дифференциальной диагностики.
Кашель в основном проходит сам по себе, независимо от того, что вы примете.
У данного подхода есть несколько разновидностей. Так, еще один способ заставить себя поработать мозгами – это представить последствия невыявленной тяжелой болезни. Да, в условиях первичной медицинской помощи кашель в большинстве случаев действительно попадает в категорию ОРВИ, бронхитов и синуситов и пройдет независимо от того, что вы предпримете. Но что, если кашель – предвестник рака легких? Или легочного тромба? Если упустить такие болезни из виду, это может привести к губительным последствиям и даже смерти – вот почему, пускай они и встречаются намного реже, необходимо рассмотреть вероятность тяжелых диагнозов, а затем собрать необходимые данные, чтобы их исключить.
Рассматривая случай какого-то пациента со студентами или интернами, я подталкиваю их к тому, чтобы они провели полную дифференциальную диагностику, а не просто выбрали самый очевидный вариант. После того как они составят список, я задаю им два главных вопроса: «В чем еще может быть дело?» и «Есть ли какой-то диагноз, который мы не можем позволить себе упустить?»
Самое трудное – не забыть самому это делать. Когда в приемной образуется очередь из пациентов, а от бесконечных мелочей в ЭМК голова идет кругом, от этой дисциплинированности вскоре не остается и следа. Если налицо все признаки ОРВИ, то я поспешу списать кашель именно на эту причину, не задаваясь лишними вопросами. Сколько диагностических ошибок я совершила, поступая подобным образом? К сожалению, узнать это не получится.
Другой когнитивный прием заключается в том, чтобы сосредоточиться на данных, которые не вписываются в предполагаемый диагноз. Если я диагностирую ОРВИ пациенту, у которого, помимо кашля, еще и сыпь, то следует напрячь один-два нейрона в связи с тем фактом, что при острых респираторных вирусных инфекциях кожных высыпаний обычно не бывает. Это должно заставить меня пересмотреть диагноз. Может быть, дело вовсе не в ОРВИ, а, например, в заражении парвовирусом B19 или вирусом Эпштейна – Барр[37]. Или же у пациента две разные проблемы одновременно. В конце концов, больным ОРВИ ничто не мешает также иметь и экзему. Или же у него может быть аллергическая реакция на лекарства.
Эти вопросы и упражнения, предназначенные для оптимизации диагностического мышления, имеют много общего с – да, да, вы правильно подумали – чек-листами! Марк Грабер вместе с Джоном Эли и Пэтом Кроскерри занялись изучением идеи применения этого метода для постановки диагноза и пришли к выводу, что необходимы два разных типа чек-листов – информационные и процессуальные 3. Первые могут быть представлены упомянутыми ранее компьютеризированными алгоритмами, работающими с конкретными данными пациента, вводимыми врачом, либо же это могут быть просто старые добрые контрольные списки в привычном для всех виде. Эли, семейный врач из Айовы, разработал удобный набор чек-листов для использования при работе с амбулаторными пациентами 4. Он классифицировал 46 наиболее часто встречающихся жалоб таких больных (головокружение, боль в животе / области таза / голове, понос, бессонница и т. д.), приведя для каждой десяток-другой самых распространенных причин, несколько трудноуловимых болезней с пометкой «чаще всего не рассматриваются», а также несколько серьезных патологий с пометкой «не упустить». Это очень удобно: врач может быстро пробежаться по списку, чтобы наверняка все учесть.
С другой стороны, процессуальные чек-листы предназначены для пересмотра мыслительного процесса, для вычленения предвзятостей и поспешных выводов, способных подорвать точность диагностики. Грабер и Сингх вместе с коллегами создали такой контрольный список, включающий не только стандартные пункты «В чем еще может быть дело?» и «Чего я не могу позволить себе упустить?», но и более интересные вопросы, способные повлиять на точность диагноза. Не остановился ли я на самом первом варианте, который пришел мне в голову? Не навесил ли уже кто-то другой – пациент, коллега – диагностический ярлык, из-за которого я не рассматриваю другие возможности? Не отвлекся ли на что-то? Не слишком ли я сейчас уставший? Может, пациент мне по какой-то причине не нравится? Или, наоборот, слишком нравится (он мой родственник, друг, коллега) 5?
Смысл этих вопросов в том, чтобы остановиться и задуматься. В сложных случаях, когда возникают какие-то нестыковки, всегда можно выделить дополнительное время, чтобы во всем разобраться, как это делается перед началом хирургической операции. Это особенно полезно, когда в поставленном диагнозе что-то не сходится. У меня есть пациентка, в медкарте которой в каждой записи, начиная с палеолита, значился ревматоидный артрит (РА). Когда ее врач уволился и она перешла ко мне, я добросовестно указывала РА в каждой из своих записей. С годами, однако, до меня начало доходить, что на самом деле у нее никогда не наблюдалось никаких характерных симптомов заболевания (симметрично распределенные опухшие, воспаленные суставы вкупе со значительной скованностью по утрам). В один прекрасный день я наконец решила во всем разобраться и покопалась в ее объемной медкарте. После довольно долгих поисков удалось найти данные об обследовании, в ходе которого два традиционных анализа крови на РА дали положительный результат. Из-за этого, вкупе с неспецифическими ноющими и острыми болями, этот диагноз и засел в ее медкарте. Он укоренился в ней, и каждый последующий врач повторял его, словно прописную истину, пока заболевание попросту не стало непреложным фактом в истории болезни. Правда же заключалась в том, что на самом деле у пациентки не было никакого ревматоидного артрита – изначальные анализы крови, скорее всего, дали ложноположительный результат. Диагноз действительно меняется со временем: в данном случае на то, чтобы во всем разобраться, потребовалось больше 10 лет.