Иногда врач может работать на автомате, и, конечно, это повышает вероятность совершения ошибки. Помочь могут обычные вопросы, которые заставят его задуматься, как он сделал тот или иной вывод.
Между тем внедрить чек-листы для диагностики сложнее, чем какие-либо другие медицинские контрольные списки. Предоперационный чек-лист состоит главным образом из четких пунктов. Проверили ли мы, как зовут пациента? Место проведения операции? На ответ уходит одна секунда, после чего можно двигаться дальше по списку. Что ж, а как понять, когда стоит остановиться? Как принять решение, когда закончить размышлять над вопросом: «Может ли быть дело в чем-то еще?» Как понять, что усталость или рассеянность мешают нормально мыслить (с учетом того, что измотаны все и нас постоянно отвлекают)?
Ко всему прочему, большинство предоперационных (и предполетных) чек-листов проговариваются вслух с другими людьми. Когда мы ставим диагноз в закрытом кабинете, ситуация совершенно иная. «Диагностика – как правило, тихая, одинокая работа, – пишут Эли, Грабер и Кроскерри. – Естественной паузы, как перед взлетом или началом операции, не существует в процессе постановки диагноза, который может быть растянут на многие часы, дни и даже месяцы».
Многих врачей отталкивают диагностические чек-листы, поскольку они включают очевидные, порой даже оскорбительные вещи – такие как полное ознакомление с историей болезни, самостоятельное изучение рентгеновского снимка, выделение времени на обдумывание. Вместе с тем их авторы отмечают, что пилоты не чувствуют себя униженными, когда пробегаются по своим контрольным спискам либо когда их опрашивают вторые пилоты. Может, изначально они это и ощущали, однако теперь эти процедуры попросту стали неотъемлемой частью их работы. Что самое главное, они сверяются со списком не только в сложных ситуациях, а всегда, даже перед полетом с самым опытным на свете экипажем в идеально ясный день. Врачи же, как правило, видят в этих чек-листах ценность – если это вообще когда-то бывает – только в самых сложных диагностических случаях.
Откровенно размышляя о собственном стиле врачебной практики, я понимаю – с немалой долей смущения, – что мой подход оказывается поверхностным или интуитивным гораздо чаще, чем я была бы готова это признать. В режиме выживания, в котором сегодня приходится работать большинству врачей и медсестер, запросто можно снова окунуться в пучину поспешных выводов и очевидных диагнозов. Бороться с течением, чтобы замедлить темп и проанализировать собственные мысли – это огромный труд, особенно когда большую часть дней с трудом удается держаться на плаву.
Однажды утром понедельника один пациент вручил мне записку от врача, специализирующегося на лечении боли, к которому он ходит в другую больницу. В результате проведения огромного количества анализов крови выяснилось, что уровень кортизола слегка занижен. На бланке для рецептов этот медик написал мне одну строчку: «Исключите надпочечниковую недостаточность».
Пациент принялся мне рассказывать последние новости по поводу шести других своих хронических заболеваний, в то время как я тайком открыла на экране страницу про надпочечниковую недостаточность. Имейте в виду – не то чтобы я не помнила каждую мельчайшую деталь о капризах надпочечников. Да и к тому же все это пришлось заново выучить для переаттестации двумя годами ранее. Давайте просто скажем, что надпочечниковая недостаточность – это одна из тех проблем со здоровьем, что обитает на какой-то глубоко запрятанной и изменчивой извилине мозга.
Мир современной медицины хаотичен и невероятно быстр – каждая минута дорога. Поэтому порой сложно не сделать поспешный вывод.
Надпочечниковая недостаточность – запутанная тема. Ее симптомы одновременно разнообразны и расплывчаты. Она бывает первичной и вторичной, хронической и острой. Чтобы проверить ее наличие у пациента, нужно ввести ему дозу стимулирующего работу надпочечников гормона, а затем проверить уровень кортизола сразу же, спустя 30 и 60 минут. Существует по меньшей мере десяток способов введения этого гормона и еще больше вариантов интерпретации результатов. Да и как вообще мне было назначить три отдельных забора крови, да еще и с четкими временными промежутками? Не прошло и минуты, а у меня уже голова шла кругом.
Пока пациент рассказывал о болях в спине, диабете и желудочно-кишечных симптомах, я вчитывалась в мелкий шрифт, силясь вспомнить особенности суточных колебаний уровня кортизола: он выше утром и ниже ночью? Или наоборот? Пациент разложил на столе 15 пузырьков с лекарствами – для каждого ему нужен был новый рецепт, чтобы пополнить запасы, и все они могли отразиться на функции надпочечников и/или ее оценке. Я поняла, что попросту не в состоянии разобраться во всем здесь и сейчас.
Мне нужно было время, чтобы подумать.
Я поймала себя на том, что тоскую по тем субботам в медицинской школе, когда часами напролет просиживала в библиотеке, читая и размышляя. Только я, знания и тишина, сошедшиеся в медитативном сосредоточении. Тогда я это до жути не любила, однако теперь была готова отдать свой левый надпочечник, лишь бы на несколько минут снова туда попасть.
Проблема была в том, что моего внимания требовали бесчисленное множество пустых полей ЭМК. Своей очереди ждали еще три новых документа. Нужно было изучить результаты двух МРТ и эндоскопии пациента, а также обсудить с ним один вопрос по поводу обследования простаты.
Моя мозговая недостаточность победила его надпочечниковую. Я могла бы сказать, что изучу его случай позже, а затем с ним свяжусь. Но о каком еще таком «позже» вообще шла речь? С утренними пациентами мне предстояло задержаться на пару-тройку часов – в этом не было совершенно никаких сомнений. Мне предстояло изучить результаты лабораторных анализов с прошлой недели, проверить сделанные студентами записи, перезвонить больным, заполнить рецептурные бланки, а также разобраться со всевозможными документами и бумажками, рассыпавшимися кубистической дистопией[38] по всему моему столу. Нет и никогда не будет никакого «позже». («Позже» – это фантазия, придуманная бюрократами, которые никогда не переступали порог своего кабинета). Было только «сейчас».
Но если бы я приняла клиническое решение прямо сейчас, то оно было бы необдуманным и с высокой вероятностью ошибочным. Ничего хорошего из этого бы не вышло. Наконец я сдалась и нацарапала направление к эндокринологу – пускай они там с этим разбираются. Я проводила пациента и пригласила следующего.
Врачам очень пригодилось бы дополнительное официальное время, посвященное размышлению о случаях пациентов. Но в системе здравоохранения, нацеленной на результат, это видимое отсутствие действия кажется немыслимым.
В хаотичном мире современной медицины каждая минута на счету, и у меня попросту нет времени на то, чтобы хорошенько подумать и пробежаться по длинному диагностическому чек-листу, каким бы логичным и важным он ни казался. Порой мне приходится мчаться на всех парах, чтобы хотя бы успеть сделать самый минимум – во всяком случае, такое возникает у меня чувство, – и мозг волей-неволей переключается в упрощенный режим работы, потому что иначе попросту не справиться. Признаюсь, во время приема я страшно боюсь столкнуться с чем-то нетипичным. На меня наводят ужас мысли о симптомах, которые не вписываются в общую картину, противоречивых результатах анализов, пациентах, сумками притаскивающими БАДы, в инструкции к которым написано «проконсультируйтесь с врачом». Если я не успею прийти к какому-нибудь убедительному выводу в течение одной минуты, то пиши пропало. Да поможет мне Бог, если в их истории болезни присутствует синдром Стерджа – Вебера[39] или узелковый полиартериит[40]. У меня нет даже времени, чтобы это напечатать (или произнести по буквам!), не говоря уже о том, чтобы освежить память, прочитав о симптомах этих болезней.
Вот почему, думая о предложенном Грабером, Сингхом и другими исследователями взвешенном подходе, мне хочется аплодировать стоя. Я поддерживаю его. Я его жажду. И тем не менее мне трудно представить, как он может вписаться в реалии повседневной работы большинства врачей и медсестер.
Через несколько дней после приема пациента с болями я случайно наткнулась на Core IM – подкаст, посвященный внутренней медицине[41], созданный моими коллегами из Нью-Йоркского университета. Один из ведущих упомянул случай, связанный с надпочечниковой недостаточностью. «Это один из тех случаев, – заметил он, – когда просто невозможно разложить все по полочкам».
Получается, я, возможно, не единственный идиот, не способный на ходу разобраться с этим заболеванием. Может, меня и не делало таким уж неудачником то, что я оказалась не в состоянии изучить гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось пациента посреди сумасшедшего приемного дня в поликлинике. Прослушав подкаст, я остановилась подумать. Поскольку у меня на руках был реальный клинический случай, разобраться с физиологией оказалось проще. На следующий день я пораньше пришла на работу, открыла медкарту того пациента и просмотрела данные.
Я все еще считала, что ему нужно сходить к эндокринологу – тем не менее теперь хотя бы исчезло ощущение, словно спихиваю проблему на другого. Я дополнила первоначальную запись более внятным анализом и позвонила пациенту, чтобы объяснить план действий. Закрыв медицинскую карту, я впервые почувствовала, что довольна положением дел с этим больным. Оглядываясь назад, понимаю, что взяла полноценную паузу, чтобы тщательно обдумать диагноз, чего так требовал данный случай. Я испытала настоящий радостный трепет от принятия обдуманного и взвешенного решения и от того, что не стала халтурить, как мы столь часто вынуждены делать.