Конечно, чтобы разобраться с одной проблемой конкретного пациента, потребовалось потратить целый час. Я не могла сделать этого во время приема и не в состоянии была выкроить дополнительный час несуществующего «свободного времени» для каждого пациента. Вместе с тем именно этого требуют диагнозы многих людей – времени, чтобы подумать, поразмышлять, пересмотреть, подвергнуть случай повторному анализу. С точки зрения медицинского страхования это до ужаса неэффективно. «Когнитивного замешательства» нет в перечне диагностических кодов. Нельзя выставить счет за «размышления» – для этого тоже отсутствует специальный код. Однако выделять дополнительное время на раздумья – чтобы с помощью диагностических чек-листов расширить перечень возможных диагнозов, а также проанализировать свой ход мыслей – бывает невероятно эффективно.
В системе здравоохранения, где деньги платят за результат и делается все возможное для повышения ее пропускной способности, идея о том, чтобы выделять дополнительное время на размышления, кажется какой-то причудой. Однако мы бы допускали гораздо меньше диагностических ошибок и уж точно экономили бы деньги, отказавшись от ненужных обследований и перестав гонять пациентов по всевозможным врачам. Кроме того, если бы врачам чаще давали время подумать, подозреваю, это позволило бы нанести существенный удар по деморализации современных медработников, но это уже совсем другая история.
Для уменьшения количества диагностических ошибок в итоге потребуется колоссальный сдвиг во всей системе здравоохранения. Нам необходимо перенаправить свое мышление, а также культуру, которая ему мешает. Согласно Сингху, для этого нужно «признать неопределенность и связанное с ней смирение вместо того, чтобы героически принимать сложные диагностические решения» 6. В медицине трудно встретить более редкий диагноз, чем интеллектуальную скромность и аллергию, более распространенную среди врачей, чем аллергия на неопределенность.
«Чрезмерная самоуверенность – это огромная проблема, – заметил Грабер в разговоре со мной, – как индивидуальная, так и на уровне целых учреждений». Мы столь уверены в своих поспешных диагнозах, что редко делаем паузу для обдумывания, в чем еще может быть дело, и уж тем более не сделали ли мы какую-то оплошность в процессе мышления. А если и делаем это, то, как правило, очень поверхностно.
Вместе с тем Грабер также признал, что чрезмерная самоуверенность не просто является следствием того, что врачи считают себя такими умными (хотя эта заносчивость, безусловно, вносит немалый вклад!), но и объясняется отсутствием обратной связи. Не получая никаких известий о пациентах, мы предполагаем, что все в порядке и диагноз, судя по всему, был правильным. Иногда действительно происходит именно так, однако отсутствие каких-либо новостей также может означать и то, что пациенту не стало лучше и мы ошиблись. Больной мог обратиться за помощью в другое место и получить правильный диагноз от второго врача. Или, хуже того, пациента из-за наших ошибок и вовсе могло не стать. Проблема в том, что нам этого никак не узнать.
Когда Грабер высказал идею, что врачам нужен некий аналог рубрики Stump the Chumps («Поставить болвана в тупик») из одного шоу, я поняла, что мы с ним родственные души. Многие годы назад я необъяснимым образом подсела на радиопередачу Car Talk («Разговоры о машинах»), которую вели братья Том и Рэй Маглиоцци со звучным бостонским акцентом и не менее оглушительным хохотом. Программа была посвящена ремонту автомобилей и строилась на зрительских звонках. Чтобы вам было понятно, я житель Манхеттена, у которого нет машины и который надеется, что так и будет, до его последнего вздоха. И тем не менее неделю за неделей я не могла оторваться от обсуждения прокладок головки блока цилиндра и ремней ГРМ. Эти передачи были смешнее большинства телепрограмм, заявленных как комедийные, и на удивление информативными (слушайте, ну такси же тоже порой ломаются, так что даже ньюйоркцам нужно знать разницу между распредвалом и коленвалом).
Даже после того, как передачу сняли с эфира, я слушала повторы старых выпусков. А после печальной кончины Тома я перешла на подкасты – настолько верным была фанатом. Было неважно, что на машинах, о которых они говорили, уже лет 20 никто не ездит. Каким-то странным образом сразу теплело на душе, когда они перечисляли всех «сотрудников» программы[42], включая русского шофера Пикова Андропова, греческого портного Еврипида Именида и адвокатскую контору по отмыванию денег «Дьюи, Читэм и Хоу». После особенного тяжелого дня в больнице я, не успев снять белый халат, включала подкаст Car Talk. Он действовал быстрее валиума, а единственным побочным эффектом был гомерический хохот.
Таким образом, я была приятно удивлена, когда Марк Грабер, давая мне интервью, вдруг упомянул эту передачу. Раз в несколько недель Том и Рэй устраивали рубрику под названием Stump the Chumps, в которой разговаривали с одним из слушателей, дозвонившихся во время предыдущих программ. Они проигрывали запись звонка и обсуждали проведенный ими тогда анализ. После этого человек рассказывал им, чем все в итоге закончилось, и Том с Рэем узнавали, был ли их автомобильный диагноз правильным.
Идея Грабера заключалась в том, что нам в медицине нужно нечто вроде этой самой рубрики, чтобы пациенты на регулярной основе связывались с врачами и давали знать, как развивался их случай и насколько правильным был диагноз. В учебных медицинских центрах проводят собрания по «заболеваемости и смертности», однако на них, как правило, в центре внимания оказываются ошибки, которые закончились катастрофой. Кроме того, пациенты – даже если они выжили – обычно не принимают участия в таких встречах. На деле же отсутствуют – будь то в учебных центрах или частной практике – какие-либо специальные площадки для получения постоянной обратной связи от больных по более простым случаям. Возможно, здесь (а также в нудных административных совещаниях) как раз и не хватает такого подхода, как в Car Talk. Никогда не знаешь, когда понадобится помощь директора по бонусам для персонала Ксавье Дыхало или инструктора по банджи-джампингу Хьюго Первого[43].
Через 16 лет после того, как Институт медицины (ИМ) опубликовал доклад «Людям свойственно ошибаться», создавший движение за безопасность пациентов, он поднял тему диагностических ошибок[44]. В докладе было сделано леденящее душу наблюдение о том, что практически каждый врач допускает за жизнь как минимум одну диагностическую ошибку 7. Это весьма пугающая статистика, которая тут же попала в заголовки газет. Конечно, не все такие промахи приводят к значительным клиническим последствиям (вряд ли кому-то повредит, если врач перепутает легкий артрит с тендинитом, особенно если учесть, что лечатся они практически одинаково). Вместе с тем многие ошибочные диагнозы в теории способны нанести пациентам существенный вред, не говоря уже о растрате огромного количества денег.
Практически каждый врач за свою карьеру допускает как минимум одну диагностическую ошибку.
Любопытно, что в докладе не просто тыкали пальцем в некомпетентность отдельных врачей, как это обычно бывает на судебных процессах и в СМИ. Скорее в нем описывалась система здравоохранения, подобная лабиринту, которая словно намеренно была создана такой, чтобы загонять в тупик диагностический мыслительный процесс. В нем отмечалось, что в системе возмещения медицинских расходов предпочтение отдается проведению процедур, а не вдумчивому анализу. То есть если я закажу МРТ для всех пациентов с болью в животе, то заработаю больнице больше денег, чем если стану тратить дополнительное время на разговоры с ними и выяснение всех подробностей.
Если я посоветуюсь по поводу случая одного из пациентов с коллегой либо позвоню рентгенологу, чтобы обсудить, будет ли достаточно провести менее дорогостоящее УЗИ, то в рамках текущей системы это никак оплачиваться не будет. Если связаться с пациентом после приема, чтобы получить от него дополнительную, уточняющую информацию, то за это тоже никому не будет выставлен счет.
Разговоры о возмещениях могут лишь укрепить стереотип о том, что врачи думают только о деньгах. На деле же если за что-то не заплатили, то сделать это трудно, так как количество часов в сутках ограниченно. Система устроена так, что врачам в условиях нехватки времени гораздо быстрее и проще назначить МРТ, чем лучше и внимательнее подумать над случаем пациента.
Так что низкий поклон Институту медицины за его признание того, что постановка диагноза может быть коллективным занятием, а время, потраченное на анализ каждого случая, не менее важно, чем все анализы и диагностические процедуры. Доклад недвусмысленно призывает страховые компании возмещать деньги за когнитивную сторону медицины и отказаться от экономического перекоса, из-за которого процедуры оказываются предпочтительнее интеллектуальной деятельности.
Кроме того, в распоряжении врачей должен быть специальный механизм, позволяющий им сообщать о своих ошибках, не боясь получить иск или дисциплинарное взыскание. Пожалуй, самым большим кладезем информации для улучшения системы здравоохранения являются ситуации, когда промаха едва удалось избежать либо он не принес особого вреда. Как правило, медики об этом умалчивают, как из-за страха наказания, так и из чувства стыда. В 11-й главе я расскажу о том, что делается для решения этой проблемы.
В целом с диагностическими ошибками разобраться гораздо труднее, чем с процедурными (например, установкой центральных катетеров) или даже просчетами с лекарствами. Огромное количество всех возможных заболеваний, помноженное на бесконечное разнообразие людей, не позволяет свести диагностический процесс к упрощенным чек-листам и строгим алгоритмам. Реальная клиническая практика гораздо сложнее аккуратных перечней в отчетах целевых рабочих групп, сколько бы опыта или благих намерений ни было бы у их авторов.