Согласно одной старой поговорке, 90 % диагнозов ставятся на основании опроса пациента. Может, этот показатель и не совсем точный, но он определенно очень приближен к реальному. Пациенты и их родные – пожалуй, лучшие эксперты по своим болезням. Оптимизация взаимодействия между врачом и пациентом стала бы отличным вкладом в предотвращение диагностических ошибок.
Нельзя просто ввести какие-то обязательные алгоритмы или чек-листы для упрощения диагностики. Проблема в индивидуальности и каждого случая болезни, и каждого отдельного пациента.
На ум приходит еще один афоризм: «Самая важная часть стетоскопа находится между его дужками». Грабер, Сингх и другие исследователи в своих работах продемонстрировали, что большинство врачебных ошибок при постановке диагноза носит когнитивный характер. Так что следует уделять больше внимания тому, как мы учим будущих врачей думать, о чем я еще подробнее расскажу в 14-й главе. Практически в любой диагностической ситуации определенной части наших стетоскопов не помешала бы более точная настройка.
6Нисхождение
Джея положили в больницу в субботу, когда у него впервые после химиотерапии поднялась температура. Все выходные его лихорадило, несмотря на антибиотики. В воскресенье Тара все больше переживала из-за его затрудненного дыхания, хотя рентген грудной клетки и не выявил пневмонии или жидкости в легких. Он продолжал жаловаться на чувство тяжести в животе. Жене его живот казался раздутым, а ноги – отекшими. Между тем в понедельник результаты посева крови дали окончательный ответ – МРЗС. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк – не самый утешительный диагноз, однако с точным заключением можно хотя бы начать строить план лечения. Для Джея он состоял из двух частей: специальных антибиотиков для МРЗС и удаления постоянного катетера, потому что эти приспособления – одни из главных подозреваемых при диагностике гемоконтактных стафилококковых инфекций.
Так как проведенная недавно химиотерапия уничтожила все его ростки крови (источник синтеза клеток крови), у него было недостаточно тромбоцитов для защиты от внутреннего кровоизлияния после извлечения катетера, так что Джею пришлось прождать долгие часы, пока в его вены заливали тромбоциты один пакет за другим. К пяти часам вечера уровень этих клеток удалось наконец поднять достаточно высоко, и катетер был удален в операционной. После операции мужчина написал в блоге: «Только что вернулся с удаления катетера. Поскольку он был источником инфекции, мой организм должен начать с ней бороться, и я пойду на поправку. Мне могут поставить новый катетер – вероятно, к концу недели. Всем спасибо за поддержку. Это значило для меня очень много. Вы все оказали мне невероятную помощь. Джей».
Но даже эти несколько строчек дались ему с огромным трудом. Казалось, его утомляло любое усилие. Даже говорить было тяжело – Джей полностью перешел на шепот. Чтобы воспользоваться судном, приходилось прикладывать титанические усилия. В восемь вечера пришел доктор Амир, и Джей из последних сил выдавил из себя три вымученных слова: «Не… могу… дышать».
«Джей выглядит крайне встревоженным, – сказал доктор Амир Таре. – Мы можем дать ему что-нибудь, чтобы он расслабился». Ему назначили успокоительное лоразепам и снотворное золпидем.
«А что насчет парацетамола, который он получает круглосуточно от жара? – поинтересовалась Тара. – Это может навредить печени, а она и так у него болит».
Доктор Амир не думал, что причиной боли мог быть парацетамол. «Ферменты печени у него лишь немного завышены – недостаточно, чтобы говорить об интоксикации парацетамолом. К тому же ему нужно средство от жара».
Джея продолжало лихорадить весь вечер, и, чтобы снизить температуру, понадобился также демерол. Мужчина все показывал на живот и говорил, что он болит. Его жена наконец выловила медсестру, чтобы та дала ему обезболивающее посильнее. На следующий день у Тары была утренняя смена в приемном покое, так что она попыталась той ночью хоть немного поспать. Только вот это оказалось практически невозможным: волнение и хриплое дыхание мужа не давали крепко уснуть.
Предрассветные часы в больнице наполнены какой-то внеземной тишиной, зловещей полутьмой – это самые благодатные условия для сомнений и опасений. Тара тщетно старалась усмирить неспокойные мысли. Не реагировала ли она слишком бурно на какие-то пустяки? Ей трудно было судить. Или же дело было в медиках, которые беспечно закрывали глаза на важные симптомы? Они с Джеем теперь жили в полной неопределенности, которая сбивала с толку, и понять, как все обстояло на самом деле, было просто невозможно.
Тара считала себя достаточно опытной медсестрой – помимо многолетнего стажа в приемном покое, ей также довелось поработать и в отделении интенсивной терапии. С другой стороны, онкология не была ее специализацией. Она не ухаживала за больными раком длительное время и не разбиралась в тонкостях чрезвычайно узкоспециализированного ухода в отделении трансплантации костного мозга. Женщина понимала, что не ориентируется в нюансах химиотерапии и пересадки костного мозга. Это было совершенно вне ее компетенции.
И тем не менее…
В пять вечера Тару разбудили хрипы Джея. Его сердце колотилось, а температура поднялась до 39,5 градусов. «Там на телевизоре щенок, – прохрипел Джей. – Люди здесь отмывают деньги».
Тара вызвала ночную медсестру. «У Джея галлюцинации», – сообщила она.
«Наверное, это от снотворного, которое ему дали», – ответила та.
Седативные препараты определенно могут вызывать галлюцинации, равно как и сам факт попадания в больницу. Потеря ориентации, жар, обезвоживание и нарушение циркадных ритмов – все это может привести к бреду у госпитализированных пациентов.
И тем не менее…
Когда Тара опустошила его судно, она увидела, что моча – в том небольшом количестве, в котором была, – отливала темно-янтарным цветом. Она обратила внимание, что ногти на ногах мужа были светло-голубыми, а руки выглядели опухшими. Его дыхание было прерывистым.
Хотя уже и наступило утро вторника, по больничным часам все еще продолжалась ночная смена. Тара убедила медсестру разбудить доктора Амира – ночного врача – из-за затрудненного дыхания мужа. Медик взял у Джея из артерии кровь для определения уровня кислорода (обычно кровь для анализа берется из вены, однако венозная кровь не отражает истинный уровень кислорода, получаемый внутренними органами, – для этого необходима артериальная). Согласно результатам анализа, у Джея была гипоксия[45]: уровень кислорода в крови оказался критически низким. «Наверное, у него ОРДС, – сказал доктор Амир, прежде чем покинуть больницу тем утром. – Скорее всего, в течение дня его переведут в палату интенсивной терапии».
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром – представляет собой острое воспаление альвеол, которое может быть вызвано рядом заболеваний, включая тяжелую пневмонию, сепсис, ожоги, нежелательные лекарственные реакции и панкреатит. Альвеолы – это крошечные КПП организма, через которые вдыхаемый воздух поступает из легких в кровь, разносящую его по всем клеткам тела. Когда они воспаляются, сколько бы вы ни вдыхали кислорода, он уже не может попадать в кровь в достаточном количестве.
ОРДС – если у Джея был действительно он – это неотложная ситуация, требующая немедленного перевода в палату интенсивной терапии. Никакого специального лечения для синдрома не предусмотрено, однако пациент нуждается в наиболее активном медицинском уходе, пока устраняется проблема, которая привела к развитию этого состояния. Большинству пациентов требуется интубация, чтобы аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) мог взять дыхательную функцию организма на себя. Тем не менее это не является панацеей, так как искусственным закачиванием воздуха в легкие невозможно решить проблему воспаленных и отказывающихся нормально работать альвеол.
Доктор Амир сказал, что Джея, скорее всего, положат в палату интенсивной терапии, однако, будучи лишь старшим ординатором, никак не мог повлиять на общий ход лечения пациента. К тому же он уже ушел домой. Тара позвонила своему начальнику в приемный покой и сказала, что не сможет выйти на дежурство.
Джею дали более мощную кислородную поддержку через маску, с помощью которой удалось немного поднять уровень кислорода. Из-за сбивчивого дыхания измерить температуру орально было сложно, однако термометр у него под мышкой показывал уже 40 градусов. Когда дневная медсестра проводила утренний обход пациентов, Тара обратила ее внимание на синеватый оттенок губ и пальцев ног Джея. Та нажала несколько кнопок на инфузионном дозаторе[46], что-то набросала на листе бумаги, который держала в руках, однако даже не посмотрела Таре в глаза. «Медики словно отстранялись от нас», – рассказала мне Тара.
Перед рассветом обычно все будто замирает – и в природе, и в больнице. И в этой тишине яснее прорисовываются все страхи и опасения.
Тем утром Джея в сопровождении Тары доставили на КТ грудной клетки, так как сделанный днем ранее рентген не смог дать каких-либо вразумительных ответов. С помощью этого метода можно было определить, была ли у пациента пневмония, абсцесс или, может быть, тромб – все это приводит к ОРДС. Когда они пришли в кабинет компьютерной томографии, Джея закатили на кровати в комнату с томографом, в то время как Тару оставили в пустой приемной. Вдруг она почувствовала себя до жути одинокой, совершенно потерянной. Муж прямо у нее на глазах проваливался в пропасть, и она ничего не могла сделать, чтобы его спасти. Женщина словно говорила на иностранном языке, и никто из медиков ее попросту не понимал. Не начала ли она сходить с ума? Не потеряла ли связь с реальностью?
Душный полумрак приемной давил на нее, лишая последней надежды. Впервые с тех пор, как Джею поставили диагноз, Тара ощутила, что стала терять веру в себя. Медицинские знания и навыки подводили ее – казалось, она не может помочь мужу. Ей было никак с этим не справиться. Рухнув в потертое кресло, она безудержно проревела в течение всей процедуры.