. Это является признаком того, что сердце отчаянно трепыхается. Тара с криком выбежала из палаты, не зная, куда деваться.
В коридоре с ней заговорила Констанс.
– Ты не имеешь права устраивать подобные сцены, Тара. – Она стала тыкать пальцем в лицо Таре, отчитывая ее, как медсестра медсестру. – Если продолжишь так себя вести, то нам придется попросить тебя удалиться.
– Не неси чушь, Констанс, – огрызнулась та. – Я всем говорила, что это случится, но меня никто не слушал.
Они стояли в полуметре друг напротив друга в коридоре, и, стиснув зубы, Тара продолжила:
– Давай, попробуй заставить меня уйти. – Отвернувшись от старшей медсестры, она вернулась в палату Джея.
Реанимация была в полном разгаре – вокруг царил контролируемый хаос. У кровати столпились люди в защитных костюмах, масках и перчатках. Воздух был пропитан запахом пота вперемешку с отчаянием. В этой безумной мешанине людей, аппаратуры, протоколов, иерархии и опасений взрывной гнев Тары начал сходить на нет. На смену негодованию пришло оцепенение, и она почувствовала, что чуть ли не теряет связь с реальностью.
Посреди всего этого в палате словно из ниоткуда появилась медсестра, которую Тара прежде не видела. Не говоря ни слова, она подвела женщину к стулу и усадила ее. Встав перед Тарой на колени, медсестра взяла ее за руку:
– Я тоже работаю медсестрой в приемном покое, – сказала она, – прямо как вы.
Она продолжала с ней разговаривать ласковым голосом, в то время как Тара сидела в полубессознательном состоянии.
«Она была словно каким-то ангелом, – вспоминала Тара. – И сегодня я до сих пор не уверена, была ли она там на самом деле или же стала плодом моего воображения».
– Есть пульс! – выкрикнул кто-то, и Тара почувствовала, как возник слабый проблеск надежды. У Джея забилось сердце! Прибыла хирургическая бригада, чтобы поставить ему центральный венозный катетер, так как после удаления постоянного у Джея осталось лишь два небольших катетера, которых было недостаточно для агрессивных реанимационных мероприятий. Хирурги и реаниматологи обсуждали, поставить ли его прямо в палате или же забрать пациента в стерильную операционную. Они решили, что лучше это сделать в операционной, так как теперь у Джея появился пульс, и начали подготовку к перевозке.
Время смерти – не тогда, когда человек реально перестал жить, а тогда, когда врачи опустили руки в борьбе за него.
Не успели они покинуть палату, как у Джея снова пропал сердечный ритм и пульс. Один из врачей рванул к кровати, чтобы возобновить СЛР. Все началось по новой.
Для Тары все происходящее было одновременно и глубоко личным, и до боли жестоким. Ее словно натирали на огромной терке, все глубже пробираясь сквозь кожу, мышцы и кости. С другой стороны, все эмоции и чувства, казалось, ее покинули. Как можно одновременно так сильно страдать и при этом совершенно ничего не чувствовать? Время то бежало вперед, то откатывалось назад. Реанимация тянулась бесконечно – эпинефрин, атропин, СЛР, одно за другим, снова и снова – однако вместе с тем промелькнула невообразимо быстро.
Медсестра из приемного покоя, сидевшая рядом с Тарой, пристально смотрела ей в глаза – казалось, это продолжалось целую вечность.
– Вам придется принять решение, – тихонько сказала она.
Тара понимала, что она имеет в виду. Ей неоднократно доводилось бывать на месте этой медсестры, спрашивая у обезумевших от горя родственников разрешения остановить реанимацию. Именно ей предстояло сделать выбор, казалось бы, между жизнью и смертью, который на самом деле был выбором между смертью и смертью, разделенными лишь произвольным отрезком времени.
Тара собрала последние остатки профессионализма и задала два вопроса: «Сколько он уже без сознания? Что с сердечным ритмом?»
Прозвучали ответы: «Сорок минут», «ЭМД».
Ей не было необходимости смотреть на Джея, чтобы понять это, но она все равно взглянула на мужа. Он был синего цвета. Его кожа огрубела и покрылась пятнами. Он был мертв.
– Объявляйте, – прошептала она им. На больничном жаргоне это было сигналом прекратить проведения реанимации и объявить время смерти.
И, как это делают все медсестры, она инстинктивно посмотрела на часы. Было двадцать минут шестого.
7О записи в карту
Мне довелось участвовать во множестве реанимационных мероприятий вроде тех, которым подвергся Джей. Почти каждый пациент, которого пытаются реанимировать, умирает по той простой причине, что изначально к порогу процедуры его подвела какая-то сокрушительная болезнь. Смерть на самом деле странным образом представляет собой один из этапов реанимации. Разумеется, она не указана в алгоритме ее проведения, однако без нее здесь не обходится. Все это понимают, но никто не говорит вслух. Хотя пациент уже умер от безжалостной болезни, реанимация все равно продолжается, пока кто-то не констатирует смерть. Тогда и только тогда она признается официально. Такое вот нездоровое сочетание человеческого горя и банальной бюрократии.
Во время обучения в ординатуре меня всегда поражало это странное понятие «время смерти», особенно когда я стала одним из ответственных за проведение реанимационных мероприятий. С одной стороны, я объявляла его с научной точностью (4:17), а с другой – оно было совершенно произвольным. Если бы я решила продолжать процедуру еще минуту, то время смерти было бы 4:18. Если бы я признала горькую правду немного раньше, то оно могло бы быть 4:14. В любом случае жизнь пациента уже прервалась. На самом деле она закончилась еще до того, как его начали реанимировать. Это случилось, когда больной перестал дышать либо его сердце остановилось. Вот тогда пациент и умер на самом деле. И тем не менее мы официально указываем в качестве времени смерти тот момент, когда сами складываем оружие, а не когда клетки организма складывают свое.
Полагаю, что это связано с доминирующей ролью медицинской документации в здравоохранении. Все, что происходит в ходе взаимодействия пациента с системой, должно быть – небезосновательно – задокументировано. Медицинская карта пациента (или просто медкарта) представляет собой хронику одиссеи больного. Каждое назначенное лекарство, каждый сданный анализ, рентгеновский снимок становятся ее частью. Медики делают отметки о ходе лечения, описывая текущее состояние пациента, а также план его лечения. Даже посреди хаоса реанимационных мероприятий в углу непременно стоит медсестра, скрупулезно фиксирующая каждое действие врачей. Последней записью в этом документе, разумеется, будет время смерти.
Как по мне, это является отражением той тенденции, что медкарта в конечном счете зачастую диктует, как именно будет оказываться медицинская помощь, а не наоборот. По мере роста требований к документации врачебная практика меняется, чтобы к ним приспособиться. На протяжении поколений медкарта состояла из стандартной бумажной карты, в которой всевозможные врачи записывали свои наблюдения. Это была настоящая, материальная хроника, которую можно было пролистать, чтобы ознакомиться со всей историей болезни. Разумеется, на нее можно было случайно пролить кофе. Или испачкать красным тайским карри. Еще этот важный документ может уронить спешащий санитар, рассыпав листы по полу, словно колоду карт, без какой-либо надежды снова разложить их по порядку. Она может оказаться погребена под стопкой журналов на столе эндокринолога, уехавшего в длительный отпуск. Выписной эпикриз[52] может быть написан хирургом с почерком дошкольника. Студент-медик мог «одолжить» три важные страницы для утреннего собрания.
Таким образом, для оцифровки медкарты есть уйма причин. Своим появлением электронная медицинская карта (ЭМК) устранила большинство этих недостатков: текст в ней всегда можно разобрать и она не может потеряться в чьем-то кабинете. Если пролить на нее кофе и тайский красный карри, то компьютер, может, и закоротит, однако сам документ уцелеет.
ЭМК, пожалуй, менее осязаема, чем старые добрые бумажные медкарты, однако она оказывает еще большее влияние на качество медицинской помощи. Как по преднамеренным, так и случайным причинам ЭМК коренным образом изменила то, как работники здравоохранения обрабатывают информацию. В эпоху бумажных медкарт каждый раз, когда я принимала пациента, мне выдавали чистый лист бумаги – можно сказать, пустую таблицу для заполнения. (В больнице Бельвью по каким-то необъяснимым причинам эти бланки были цвета фламинго. Всю ординатуру у меня было такое чувство, словно я барахтаюсь в море розового висмута[53].)
Смерть – один из этапов реанимации.
Вся прелесть чистого листа бумаги заключалась в том, что я могла записать на нем мысли ровно в том порядке, в котором мозг их обрабатывал. Я начинала с главной причины, по которой пациент пришел на прием («основная жалоба») и «Истории болезни», а затем шел общий анамнез. После осмотра я записывала наблюдения, а затем результаты соответствующих лабораторных анализов или рентгена.
Тут я делала паузу и думала, стараясь собрать воедино всю полученную информацию. Проводилась дифференциальная диагностика. Если особой спешки не было, я делала подробную оценку, объясняя клинические рассуждения о том, почему из всех возможных склоняюсь к тому или иному диагнозу. Наконец, составлялся четкий план действий. Задача заключалась в том, чтобы можно было прочитать написанное спустя какое-то время и сразу же уловить ход рассуждений и понять, почему я думала именно так.
Когда же я открываю ЭМК, то компьютер вынуждает меня документировать все в его порядке, который не имеет никакого отношения к человеческому мышлению. Это является отражением того факта, что изначально электронная карта была разработана в виде системы для выставления счетов. Лишь позже она стала включать клиническую информацию, и даже самые лучшие ЭМК не повторяют ход мыслей врачей. Нам, людям, приходится подстраиваться под требования алгоритма.