КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России медицинские карты больного являются унифицированными формами, утвержденными Приказом Минздрава РФ. Поэтому ЭМК является лишь электронным их вариантом. Есть правила заполнения карт, и ежеквартально они проверяются экспертами качества оказания медицинской помощи.
В нашей стране скорее существует проблема недостаточно полного и информативного заполнения карты медицинскими работниками.
Причем ЭМК не только нарушает нормальный ход мыслей, но и вынуждает тех, кто ей пользуется, думать иначе. Каждая касающаяся пациента деталь указывается в отдельном поле, и эти поля никак между собой не связаны. В старой, бумажной медкарте я могла объединить результаты анализа крови и рентгена, так как с точки зрения логики они составляют единую группу вспомогательных данных, подтверждающих или опровергающих диагноз. Можно было набросать итоговый результат консультации с кардиологом в рамках собственного анализа, если он был как-то связан с моими клиническими рассуждениями. В ЭМК же результаты лабораторных анализов находятся в одном месте, рентгена – в другом, а консультаций – в третьем.
Подобная фрагментация мышления особенно опасна, когда речь идет о постановке диагноза – процессе, требующем, как мы с вами видели, интеграции информации. ЭМК препятствует этому, втискивая данные, равно как и поток мыслей врача, в жесткую структуру, удобную для программистов и отдела, занимающегося выставлением счетов, однако лишенной какой-либо логики для тех, кто непосредственно предоставляет медицинский уход пациентам.
От ЭМК уже никуда не деться, и я не думаю, что нам следует возвращаться к бумажным медкартам. Оцифровка информации дает существенные преимущества. Вместе с тем не менее существенны и последствия введения ЭМК – насколько бы непреднамеренными они ни были – для медицинской помощи, а также врачебных ошибок.
У Роберта Вахтера, терапевта из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, много публикаций, посвященных проблеме современных технологий в медицине. Хотя он и является общеизвестным приверженцем технооптимизма, ученый беспристрастно описывает преимущества и недостатки медицинских технологий в книге «Цифровой врач» (The Digital Doctor) 1. От случая, который побудил его написать ее, встают дыбом волосы у любого врача, медсестры или пациента, когда-либо имевших дело с ЭМК.
В теплый июльский день один ординатор-педиатр назначила подростку по имени Пабло Гарсия, которого положили в палату детской больницы при Калифорнийском университете в Сан-Франциско, препарат под названием «бактрим». Это один из антибиотиков, которые используются настолько давно, что никто уже толком и не помнит точную дозировку в миллиграммах. В рецепте обычно значится «одна таблетка два раза в день» – хотя пациентам с почечной недостаточностью и маленьким детям назначают дозу поменьше. (На самом деле препарат представляет собой сочетание двух антибиотиков – 160 миллиграммов триметоприма и 800 миллиграммов сульфаметоксазола.)
Вес Пабло был на полтора килограмма меньше порогового значения для стандартной взрослой дозировки (одна таблетка два раза в день), так что ЭМК направила ординатора рассчитывать ее по массе тела – пять миллиграммов на килограмм. Очевидно, в педиатрии чрезвычайно важно рассчитывать дозировку в зависимости от этого показателя, так как ребенок может весить как три, так и 33 килограмма.
В данном случае в результате расчета была получена доза 193 миллиграмма триметоприма – чуть больше стандартной таблетки 160 миллиграммов. Ординатор совершенно верно округлила это значение до 160 миллиграммов. Данное округление, однако, привело к тому, что ЭМК направила автоматическое оповещение фармацевту, чтобы тот перепроверил дозировку.
Он связался с ординатором, чтобы удостовериться, что она действительно хотела указать дозу 160 миллиграммов. Так ЭМК отлавливала ошибки в расчетах – заставляла человека вмешаться и все перепроверить. Ординатор подтвердила дозировку и повторно ввела «160».
Дозировку бактрима в ЭМК можно указывать двумя способами: просто в миллиграммах (160 миллиграммов – это одна таблетка) или же по весу (в миллиграммах на килограмм). К несчастью, система в качестве единицы измерения подставила «мг/кг», которые ординатор использовала до этого. Как результат, вместо 160 мг она ненароком ввела 160 мг на кг. То есть по 160 миллиграммов на каждый из 38 килограммов веса Пабло.
Тут станет дурно и без расчета, однако Вахтер делает его за нас. В итоге получилась дозировка 6160 миллиграммов, или 38,5 таблеток бактрима.
Практически любой медработник в здравом уме понимает, что нужно давать «одну таблетку два раза в день». Мы знаем это настолько же твердо, как и то, что пальцев на каждой руке по пять штук. Назначить 38,5 таблеток бактрима – все равно что высыпать в утренний кофе столько же пакетиков сахара. Вместе с тем, как только эта ошибка закралась в ЭМК, она зажила своей собственной, на удивление бурной, жизнью. Я словно смотрела подводку к кульминации какого-то фильма ужасов в невыносимо замедленном воспроизведении. Каждую страницу я переворачивала с замиранием сердца.
Теперь рецепт на бактрим был направлен в фармацевтический отдел. Во избежание врачебных ошибок в больнице установили современного аптечного робота, который был застрахован ото всех ошибок, на какие только был способен живой человек, – эта машина не могла неправильно посчитать, не так прочитать или просто зазеваться. Так как рецепт уже был одобрен живым фармацевтом, робот послушно насыпал 38,5 таблеток в лоток для лекарств со стопроцентной точностью.
Технологии вроде электронных медицинских карт созданы для предотвращения врачебных ошибок. Но порой они сами могут их спровоцировать.
Получившая в отделении лоток с таблетками медсестра была поражена столь необычайно большим количеством пилюль, однако видела, что рецепт был перепроверен как врачом, так и фармацевтом. Это внушало уверенность. Кроме того, система штрихового кодирования, которая привязывала таблетки к конкретному пациенту (во избежание случайной путаницы с лекарствами) не оставляла никаких сомнений: это была точная доза для этого больного. К тому же девушка работала в научном медицинском центре, в котором было немало всяких причудливых болезней и экспериментальных методов лечения, так что необычная дозировка лекарств была здесь не такой уж редкостью.
Если бы эта медсестра прервала обход, чтобы попросить совета у другой медсестры или связаться с врачом по поводу лекарств, то на ее экране выскочило бы зловещее предупреждение, информирующее ее – и начальство, – что она задерживает выдачу препаратов (своевременный прием медикаментов – один из множества «показателей качества», которым в больнице уделяется столь пристальное внимание). Кроме того, ЭМК не позволила бы сомневающейся медсестре решить: «Сначала закончу со всеми остальными пациентами, а потом вернусь к этому и хорошенько подумаю». А все потому, что текущая задача не будет отмечена как «выполненная», пока она не отсканирует и не даст больному все 38,5 таблеток. Так что ей было никак не добиться чьей-либо помощи – для этого пришлось бы пойти против системы и застопорить работу всего отделения. Не самое простое решение в загруженной работой больнице, от которой требуют «максимальной эффективности».
Таким образом, будучи заверенная штрихкодами, точностью аптечного робота и отметкой о проведенной перепроверке врачом и фармацевтом – всеми мерами, введенными для предотвращения врачебных ошибок, – медсестра выдала лекарства, как было предписано в ЭМК. Тридцать восемь огромных таблеток бактрима. Ну и конечно же, еще половинку в довесок.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России пока нет таких информационных систем. Рецепты врач выписывает вручную, так же как и медсестры набирают препараты самостоятельно, основываясь на записях врача. Фармацевты тоже самостоятельно собирают препараты в аптеке. Поэтому данная ситуация в нашей стране пока исключена. Однако Владимир Путин дал поручение на оперативную цифровизацию системы здравоохранения, так что, возможно, ждать осталось недолго.
Поначалу Пабло ощутил лишь какое-то странное онемение и покалывание. Затем у него началось нервное возбуждение и легкая дезориентация, которые в итоге резко переросли в полномасштабные судороги. Он перестал дышать, и медсестра вызвала реанимационную бригаду. Мальчик чудесным образом выжил, причем, судя по всему, без каких-либо серьезных последствий. Вместе с тем запросто могли отказать почки или произойти тяжелые повреждения мозга – он даже мог умереть (видимо, в тот день ему досталась и доза удачи больше, чем обычно, – раз так в 38,5 больше). В итоге он полностью поправился, хотя его доверие к системе здравоохранения наверняка было подорвано навсегда.
От этого случая стынет кровь в жилах, потому что он наглядно демонстрирует, как ЭМК, стремящаяся повысить безопасность пациентов за счет всевозможных предупреждений и уведомлений, в конечном счете способна нанести непоправимый вред. Причем ирония в том, что эта ошибка была бы сразу замечена, если бы врач выписывал рецепт от руки, а не заполнял его на компьютере либо если бы лекарство выдавал живой фармацевт, а не робот. Таким образом, технологии, созданные для борьбы с врачебными ошибками, на деле сами способны их создавать.
С помощью этого случая Вахтер подчеркивает среди прочего проблему постоянных предупреждений – основного инструмента, с помощью которого ЭМК призвана предотвращать врачебные ошибки. Для врачей и медсестер все эти уведомления представляют одну нескончаемую головную боль. Мы с утра до вечера только и делаем, что заполняем рецепты, и система предупреждений стала для нас осьминогом-садистом, хлещущим со всех сторон щупальцами. Только успеешь разделаться с очередной порцией предупреждений, как тут же градом сыплются новые, и каждое требует внимания.
Возможно, вы решите, что я намеренно преувеличиваю для красного словца, однако такие чувства у меня и возникают. Каждый раз, когда приходится подтверждать, что витамин D не относится к препаратам, подлежащим строгому учету, хочется закричать. Постоянно, когда я разбираюсь с предупреждением