о том, что информация по лекарственному взаимодействию «не доступна» для назначенных мною ходунков, хочется воткнуть в экран скальпель. Когда уведомление о том, что пациентам после 65 лет препарат следует «назначать с осторожностью», всплывает «для каждого отдельного лекарства для всех пациентов старше этого возраста», я готова разбить клавиатуру о стол.
Еще больше меня злит осознание того, что среди всех этих бесполезных предупреждений прячутся действительно важные. Я хочу, чтобы мне напоминали, если какой-то препарат противопоказан при заболеваниях печени или же требует иной дозировки в связи с нарушенной функцией почек. Понятно, что в принципе невозможно запомнить, как взаимодействуют между собой все лекарства, и поэтому нужно, чтобы ЭМК остановила меня, если я случайно назначу два несовместимых препарата. Вот почему меня так злит, что система заваливает настолько огромным количеством бестолковых предупреждений, что в конечном счете я – подобно всем врачам и медсестрам, не стесняющимся это признать, – попросту игнорирую их все.
Прочитав о катастрофе с бактримом в книге Роберта Вахтера, я решила больше не допускать подобной халатности. В конце концов, когда врач назначила 38,5 таблеток, в ЭМК всплыло предупреждение. И, только что обсудив рецепт с фармацевтом, она просто закрыла предупреждение, как я и все остальные делают ежечасно с сотнями предупреждений, которые словно предназначены для того, чтобы мешать нам работать.
Таким образом, я дала себе зарок читать все предупреждения, прежде чем их закрыть. Среди них запросто может оказаться важное, и я не хотела его упустить. Кроме того, ЭМК – это документ, имеющий юридическую силу. Нажимая кнопку «ОК» в окне уведомления, я тем самым подтверждаю, что ознакомилась с содержанием, взвесила, оценила его значимость и приняла соответствующее решение. Во всяком случае, именно такое заявление сделал бы в суде адвокат.
На следующее утро я приступила к работе, чувствуя себя боксером, который только что вышел на ринг, уверенно подпрыгивая и разминая подкачанные мышцы, готовый до победного конца отстаивать безопасность пациентов. Я почти чувствовала, как на плечах блестит атласный халат вместо помятого белого с чернилами от протекшей ручки. Я была готова к бою!
Сразу скажу – я не продержалась и раунда. Первый же пациент, которого я принимала в тот день, отправил меня в нокаут. Ему нужно было выписать 13 рецептов, и на каждое лекарство приходилась куча предупреждений, что в сумме дало несколько десятков[54]. Практически все были бесполезны. Такие вещи, как «дозировка по весу для данного препарата недоступна» – для лекарства, дозу которого не требуется корректировать в зависимости от массы тела. Или же не менее бестолковое «информация по взаимодействию препаратов недоступна» для спиртовых тампонов. Некоторые уведомления могли иметь потенциальную значимость, однако содержали весьма туманные формулировки вроде: «Препарат X может увеличивать биологическую доступность лекарства Y. Точные данные отсутствуют». И что я должна была с этим делать?
Когда я предписала ему мерить дома давление тонометром, тут же посыпался шквал предупреждений. Как мог этот прибор взаимодействовать аж с семью разными препаратами? Ну и конечно же, дозировка по весу была недоступна. Кроме того, пациент совершил смертный грех, переступив порог 65 лет, так что каждая рекомендация – даже измерение давления тонометром – сопровождалось предупреждением о том, что его следует назначать с осторожностью.
Тем не менее я не сдавалась, читая и обдумывая каждое предупреждение, каким бы бессмысленным оно ни было. Ударом, который окончательно сбил меня с ног, стал варфарин. Это антикоагулянт, разжижающий кровь препарат, который пациент принимал из-за повышенного риска образования тромбов в связи с мерцательной аритмией[55], а тромбы могли привести к ишемическому инсульту.
Рецепты на варфарин приходится переписывать чаще, чем для всех остальных лекарств: он взаимодействует, кажется, со всем на свете, и приходится постоянно менять дозировки.
Варфарин известен тем, что взаимодействует практически со всеми продуктами питания, лекарствами и химическими веществами во Вселенной, поэтому, завидев его, ЭМК выдает воистину колоссальное количество предупреждений. Ситуацию с варфарином усложняет еще и то, что его дозировка зависит от уровня препарата в крови, которая то и дело меняется, если пациент переест шпината, примет антигистаминное, вернувшись от друга, у которого дома есть кот, несколько дней не будет принимать таблетки от повышенного холестерина или же просто слишком недоверчиво посмотрит на Марс. В результате дозировку приходится менять ежемесячно, а то и еженедельно.
Рецепты на варфарин приходится переписывать чаще, чем для всех остальных лекарств, у него самые запутанные сочетания дозировок, и он взаимодействует с огромным количеством медикаментов. Кроме того, с этим препаратом ставки намного выше, чем практически с любым другим: если дозировка будет чуть ниже нужной, это может привести к тромбам и инсультам, в то время как небольшой перебор чреват кровотечением. И то и другое способно причинить вред и даже убить. Теперь вы должны понимать, почему при назначении варфарина нужно быть максимально осторожным.
Пациент принимал по восемь миллиграммов по вторникам, четвергам, пятницам и воскресеньям, однако по понедельникам, средам и субботам суточная доза увеличивалась до девяти миллиграммов – и это был далеко не самый сложный график приема препарата. Варфарин не поставляется в таблетках по восемь или девять миллиграммов, так что мне пришлось отталкиваться от четырех- и пятимиллиграммовых пилюль и выдать отдельные рецепты для каждой, а также написать целую простыню в качестве примечания, объясняющего, как именно следует их принимать.
Мне пришлось возиться со сложными многочленами, только чтобы высчитать, сколько таблеток какого размера ему нужно принимать каждый день и сколько всего пилюль каждого вида понадобится на месяц. Но все это было лишь разминкой – впереди меня ждали 46 предупреждений, которые были сгенерированы в ответ на каждый из рецептов на варфарин. (Полагаю, в больнице Бельвью я являюсь рекордсменом: как-то раз получила 241 предупреждение, назначив варфарин пожилому пациенту, который принимал целый ряд других взаимодействующих с ним препаратов. В конечном счете я достала старый блокнот и выписала рецепт от руки – это заняло у меня семь секунд.)
Будет достаточно сказать, что попытка читать каждое предупреждение по выписываемым лекарствам нисколько не улучшила качество медицинской помощи, оказанной данному пациенту. На самом деле в итоге на нее и вовсе не осталось времени: оно все ушло на разбирательства с предупреждениями. Я, будучи его врачом, определенно не получила от этого процесса ничего, кроме язвы и приемной, полной недовольных больных, которым пришлось ждать, пока я освобожусь. Бросив скептический взгляд на Марс, остаток дня я провела так, как это делают большинство врачей – вслепую нажимала «ОК» для каждого из десятков всплывающих предупреждений, даже не пытаясь ознакомиться с их содержанием в надежде, что не пропущу ничего по-настоящему важного.
Вместе с тем больше всего меня и моих коллег гнетет то, для чего вообще нужны все эти предупреждения. Совершенно очевидно, что разработавших их людей прежде всего заботила юридическая ответственность, а не безопасность пациентов. Если отправить множество предупреждений, каких только возможно, то их – больничное руководство, систему ЭМК, необъятную Вселенную – нельзя будет ни в чем обвинить, если что-то пойдет не так. Виноваты не они, а врач, нажавший «ОК» во всплывшем окне.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В РФ в ЭМК используются разработанные медицинскими учреждениями макросы (шаблоны), по которым вводятся данные из анамнеза пациента. Таких проблем в российском здравоохранении не встречается.
Система предупреждений словно создана для перекладывания вины – не говоря уже о рабочей нагрузке – на медперсонал. У врачей и медсестер попросту нет другого выхода, кроме как махнуть рукой на все эти уведомления, так как нам необходимо обеспечить пациентов лекарствами. Подсчитано, что медики первичной медицинской помощи тратят по целому часу в день только на разбирательства с уведомлениями 2. В то время как внедрение ЭМК сократило количество типичных ошибок с медикаментами (за счет стандартизации дозировки и устранения проблемы неразборчивого почерка), до конца не ясно, удалось ли уменьшить общий вред, наносимый пациентам, поскольку, как мы с вами могли убедиться, могут быть допущены промахи совершенно нового рода.
Вахтер расширяет проблему усталости от уведомлений до всех срабатывающих в больнице сигналов тревоги, каждый из которых призван предотвращать врачебные ошибки. В пяти палатах интенсивной терапии в его клинике (в которой суммарно лежало в среднем 66 пациентов) ежемесячно срабатывало более двух с половиной звуковых сигналов, которые трезвонили во всевозможных прикрепленных к пациентам устройствах. В подавляющем большинстве эти тревоги были ложными 4, в результате чего врачи и медсестры рефлекторно игнорировали и отключали большинство из них.
Подобная практика и привела к остановке сердца и смерти одного пациента Массачусетской больницы общего профиля 5. Этого пожилого пациента, нуждавшегося в установке кардиостимулятора, положили в палату отделения кардиореанимации. Однажды утром в январе 2010 года он позавтракал, после чего поболтал с пришедшими навестить его родственниками. Затем мужчина прогулялся по больнице и вернулся в палату. В 9:53 его сердцебиение начало замедляться. Сработал сигнал тревоги, однако ни одна из 10 дежуривших в тот день медсестер его, судя по всему, не заметила, либо они услышали, но не придали этому особого значения. В один момент кто-то из медперсонала вручную отключил звуковой сигнал. Возможно, это было сделано случайно либо же кто-то решил, что тревога ложная. Как бы то ни было, сигнал был отключен, и, когда сердце остановилось, больше никаких звуков не последовало. Ни от больного, ни от прикрепленной к его телу аппаратуры, разработка которой обошлась в миллионы долларов. В 10:16 медсестра, зашедшая в палату для выполнения какой-то рядовой задачи, обнаружила пациента мертвым.