«Бостон Глоуб» опубликовали разгромный отчет по результатам своего расследования, в ходе которого всплыли более 200 смертей, связанных с усталостью от звуковых предупреждений. Как выяснилось, медсестер погребло под шквалом сигналов тревоги, большинство из которых были ложными. Причем дело было явно не в поголовной некомпетентности персонала. Скорее сигналы тревоги звучали так часто, что уже попросту перестали выполнять свою функцию, превратившись в фоновый шум. Они стали сродни тому мальчику, который так часто кричал «Волки!», что ему никто не поверил, когда хищник действительно заявился.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В моей юридической практике таких дел не встречалось.
Будучи пациентом, я неоднократно пользовалась тревожной кнопкой. Сестры всегда приходили после первых сигналов. Возможно, потому, что в России проводят инструктаж и строго следят за оказанием неотложной помощи. Такие фатальные ошибки приведут к уголовному делу, персонал очень хорошо это понимает.
Заявленной задачей этих предупреждений, подобно оповещениям в ЭМК, является повышение безопасности пациентов, однако на деле, как показало данное расследование, они способны причинять непреднамеренный вред. Эти сигналы призваны звучать как можно чаще, так как даже один неблагоприятный результат может обернуться судебным иском на сотни миллионов долларов производителям данной аппаратуры, больницам и создателям системы ЭМК. Таким образом, в интересах разработчиков, чтобы предупреждение звучало при малейшем намеке на проблему. То, что у медсестер от всей этой какофонии кругом идет голова, их заботит меньше всего.
Чего ЭМК и медицинская аппаратура не делают, так это не думают так, как врачи и медсестры.
Медперсонал всегда распределяет все поступающие сигналы по степени важности. Мы в принципе не в состоянии рассматривать каждый вызов в качестве экстренной ситуации, так что одним отдаем больший приоритет, чем другим. Система ЭМК также пытается разделять предупреждения по степени серьезности, однако средний уровень важности все равно настолько объемен, что лес оповещений, который приходится преодолевать врачу, чтобы заполнить один-единственный рецепт, сильно меньше от этого не становится. Звуковые сигналы тревоги медицинской аппаратуры также пытаются этого добиться с помощью разных тональностей и частот, однако это почти не сказывается на том безумии, в котором приходится работать рядовой медсестре отделения кардиореанимации.
Очевидно, главная задача – это приблизить работу аппаратуры и системы ЭМК к человеческому мышлению (при этом сохранив энциклопедические знания и неутомимость, которых недостает людям). Различные сигналы тревоги и предупреждения взаимодействовали бы между собой на уровне физиологии. Так, например, если кардиомонитор показывает отсутствие пульса, то это, как правило, запускает экстренный сигнал тревоги. В более продуманном же мире этот сигнал не сработал бы, если бы монитор артериального давления все еще регистрировал нормальное давление (когда сердце действительно останавливается, быстро теряется малейший намек на этот показатель). Таким образом, система бы поняла, что «потеря пульса» стала результатом смещения кардиомонитора, а не предсмертного состояния пациента. Медсестра могла бы получить слабый сигнал тревоги о необходимости поправить оборудование. В этом более продуманном мире, который представляет себе Вахтер, настоящие оповещения срабатывали бы лишь тогда, когда разрозненная информация складывалась бы в единую клиническую картину.
Аналогично, в ЭМК могла бы быть более логичная с клинической точки зрения система предупреждений. Так, например, если пациент старше 65 принимает лизиноприл последние 12 лет, то в уведомлении «назначать с осторожностью» явно нет никакой целесообразности, так как человек спокойно пил эти таблетки дольше стажа работы доброй половины медперсонала. Программа должна выделять предупреждения, обладающие хоть малейшей клинической значимостью (и отбрасывать остальную часть, представляющую полный вздор).
Вахтер, похоже, уверен в том, что такое возможно, хотя и потребовало бы серьезной переориентации со стороны производителей. Им пришлось бы проводить гораздо больше времени в больницах вместе с медицинским персоналом, чтобы увидеть, как продукция используется в реальном мире, а также получить более реалистичное понимание врачебной практики. Им также пришлось бы активно сотрудничать, чтобы выпускать совместимую между собой аппаратуру, для чего потребовалось бы поставить безопасность пациентов выше прибыли.
Я не могу взвалить всю вину на производителей – хотя следующие 10 минут полного самодовольства и принесли бы мне невероятное удовлетворение, – потому что не они создали тот сутяжный мир, в котором мы живем, о чем мы еще поговорим подробней. Производители вполне правомерно хотят сделать все возможное, чтобы избежать судебных исков, даже если это приводит к дополнительной нагрузке и мучениям для врачей и медсестер.
Вместе с тем именно благодаря сутяжничеству связанные с ЭМК ошибки зачастую и всплывают. Так, одно исследование дел о врачебной халатности продемонстрировало, насколько разнообразный (и серьезный) вред может быть причинен пациентам из-за этой системы. Марк Грабер вместе с коллегами проанализировали 248 дел о врачебной халатности, в которых была как-то замешана ЭМК – либо из-за проблем самой системы, либо из-за того, как ею пользовался персонал 6. Так, ряд ошибок стал следствием того, что в поле «главная жалоба» можно было ввести лишь ограниченное количество символов.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Неактуально для России. В наших системах неограниченное количество символов, а также существует трехуровневый контроль качества медицинской документации пациентов.
В одном из таких случаев пациент жаловался на «внезапно появившуюся боль в груди, сопровождающуюся жжением в эпигастрии, которую немного облегчают антациды». Из-за ограниченного размера поля в качестве главной жалобы в итоге была указана «боль в эпигастрии». ЭКГ не провели, и несколько дней спустя пациент перенес обширный инфаркт.
Примером же ошибки по вине пользователя ЭМК стал случай, когда кто-то скопировал и вставил предыдущую запись в карте, в которой забыли упомянуть, что пациент принимает мощный антиаритмический препарат под названием «амиодарон». В результате в новом отчете об этом также не было упомянуто. Больному – который нуждался в лекарстве от аритмии – выписали новый рецепт на амиодарон, в результате чего он стал принимать двойную дозу и столкнулся с токсичным побочным эффектом лекарства.
Ряд дел строился вокруг не поставленного вовремя или неправильного диагноза, особенно при раке, а также многих других тяжелых заболеваниях. В одних случаях была задержка с внесением результатов анализов в компьютерную систему либо они не направлялись нужному врачу. В других – результаты попросту терялись среди множества входящих писем в электронном почтовом ящике медика.
Зачастую все сводилось к проблемам удобства пользовательского интерфейса. Даже если бы ЭМК была разработана как идеальный метод для предотвращения ошибок, поставленной цели добиться не удастся, если программа настолько неуклюжа, что медсестрам постоянно приходится придумывать различные способы обхода создаваемых ею препятствий для эффективной работы. Даже если система должным образом предупреждает врачей обо всех возможных лекарственных взаимодействиях, она не будет эффективной, так как врачи тонут в бурлящем море предупреждений и попросту вынуждены закрывать их, не читая, чтобы выписать пациенту рецепт.
Хотя эти связанные с ЭМК случаи и составляли лишь незначительную часть дел о врачебной халатности, они подчеркивают ту исключительную уязвимость, которая возникает при пересечении людей и технологий.
Двадцатого сентября 2014 года Томас Эрик Дункан прилетел в Даллас, штат Техас, из своего дома в Монровии, Либерия. Три дня спустя мужчине стало невероятно паршиво: его тошнило и лихорадило, болел живот. Вечером следующего дня, 25 сентября, Дункан обратился в приемный покой Пресвитерианской больницы Техаса. Каждый день сотни людей приходят туда с симптомами, похожими на те, что бывают при кишечном гриппе. Только вот это был совсем не обычный день. Западная Африка была охвачена вспышкой геморрагической лихорадки Эбола, которой в общей сложности заразились 30 000 человек (из которых более 11 000 умерло), а больше всего пострадали три страны: Гвинея, Сьерра-Леоне и Либерия 7.
Весь остальной мир готовился к глобальному распространению эпидемии Эболы, учитывая то, насколько легко эта болезнь передается от человека к человеку. В больницах стали вводить более жесткие требования и нормы, какие обычно принимаются в кризисной ситуации. В больнице Бельвью, где я работала, обслуживались разные люди, и многие из них активно путешествовали, так что у нас подготовка шла полным ходом. Всех, начиная от администраторов и заканчивая высшим руководством, приучили обращать внимание на два ключевых фактора: недавняя поездка в охваченный эпидемией регион и жар. При их наличии первым делом следовало полностью изолировать пациента. В поликлинике нужно было выделить помещение в качестве изолятора для больных Эболой, и мой кабинет – ближайший ко входу – был вынужден взять на себя эту участь. Мне пришлось убрать стопки медицинских журналов со стола, и их место заняли маски, защитные костюмы и перчатки, а также папки с планами экстренного реагирования. Рабочие вырезали в двери моего кабинета окно, чтобы медики могли общаться с потенциально зараженными через стекло и лишний раз не рисковать, вступая в тесный контакт. Когда угроза эпидемии Эболы миновала, журналы вернулись на место, однако окно в двери так и осталось. И теперь мне приходится закрывать его листами бумаги, чтобы обеспечить приватность пациентов.
Небольшое несовершенство технологий, помноженное на крошечные недостатки людей, может привести к губительным последствиям.