У Томаса Эрика Дункана были оба тревожных признака: высокая температура и недавний прилет из Либерии. И тем не менее его отправили домой, выписав рецепт на антибиотики. Медсестра, занимающаяся сортировкой пациентов, сделала пометку о том, что пациент недавно был в Западной Африке, однако врач не видел сделанной ею записи, так что не связал жар с его недавней поездкой. В результате в процессе дифференциальной диагностики Эбола даже не рассматривалась.
Сорок восемь часов спустя, 28 сентября, Дункан набрал 911, и его доставили все в тот же приемный покой, теперь уже в тяжелом состоянии: у него были обезвоживание, сильная рвота, озноб, понос и налитые кровью глаза. Там, узнав о его недавней поездке, приняли решение об изоляции (хотя несколько медсестер сообщили, что это произошло не сразу, а начальство и вовсе было против таких мер) 8. Тридцатого сентября проведенный в Центре по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) США анализ отправленных туда образцов крови подтвердил заражение вирусом Эбола. Еще через неделю, 8 октября, Томас Эрик Дункан скончался – это был первый случай заболевания лихорадкой Эбола и ее первая жертва в США. В течение недели после смерти мужчины две ухаживавшие за ним медсестры тоже заразились вирусом (четвертый пациент – американский врач, работавший в Гвинее, – поступил 10 дней спустя в больницу Бельвью, однако его направили прямиком в инфекционное отделение, и он не успел воспользоваться моим кабинетом с прекрасным видом на туалет в конце коридора из проделанного окна в двери).
К счастью, обе медсестры в Далласе (равно как и поступивший в больницу Бельвью врач) получили своевременное лечение и выжили. Тем не менее в этом городе множество людей оказались подвержены риску заразиться вирусом Эбола из-за неправильного первоначального диагноза: люди в приемном покое, все, кто контактировал с Дунканом после того, как тот покинул больницу, работники скорой, доставившей его обратно в больницу, остальные пациенты, которые перевозились на этой машине, а также все, с кем контактировали медсестры пациента. Из-за ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи в случае Дункана, потребовалось несколько недель вести тщательное наблюдение за почти двумястами людьми.
Как это бывает со всеми врачебными ошибками, в данном случае был допущен не один промах, а целая серия, предотвращение любого из которых могло изменить исход дела. Наибольшее внимание по праву привлекло первоначальное упущение – то, что повышенную температуру пациента не связали с его недавней поездкой. Если бы два этих факта связали с самого начала, то мужчину бы немедленно изолировали и начали лечить на гораздо более ранней стадии болезни. Он запросто мог выжить, его медсестры могли не заразиться, а еще двести человек не оказались бы затянуты в паутину лихорадки Эбола.
Больница обвинила во всем ЭМК 9. Используемый медсестрами шаблон для сортировки пациентов содержал поле для указания информации о недавних зарубежных поездках пациента, что вынуждало медсестер спрашивать у них, ездили ли они куда-либо в последнее время и делали ли соответствующие прививки. Так как прививки считаются заботой медсестер, поле с указанием недавних поездок пациента не видно на рабочем экране врача. В результате медик, осматривавший Дункана, не знал введенной медсестрой информации о недавнем прилете пациента из Либерии. Один балл в пользу ошибки из-за ЭМК. С другой стороны, он, разумеется, мог – и должен был – сам запросить у пациента эту информацию, учитывая поднятую вокруг эпидемии Эболы шумиху. Один балл в пользу ошибки со стороны врача.
До появления ЭМК, когда медики еще не были прикованы каждый к своему компьютеру, они находились в едином физическом пространстве, где общались друг с другом. В этих допотопных условиях медсестра могла бы повернуться к врачу и упомянуть о недавней поездке пациента. Один балл в пользу ошибки из-за неэффективного взаимодействия.
Вместе с тем, как это бывает с большинством врачебных ошибок, упущения и ответственность в данном случае расходятся во многих направлениях. Пациент не сообщил авиакомпании – равно как и больнице – о том, что неделей ранее помогал в Либерии женщине, у которой, как потом оказалось, была лихорадка Эбола. В службе 911 в Далласе не отсеивались звонки, в которых упоминались симптомы лихорадки Эбола, как это делалось, например, в Нью-Йорке. Обеззараживание скорой, в которой перевозили больного, было проведено лишь через два дня, из-за чего большее число пациентов подверглись риску заражения. Вторая медсестра, заразившаяся вирусом, получила от ЦКЗ разрешение поехать в Огайо, чтобы навестить семью. Все эти наложившиеся друг на друга ошибки вызывают недоумение, так как каждая из них представляла упущенную возможность смягчить или даже предотвратить промах, который привел к смерти пациента и заражению двух медработников, ухаживавших за ним.
Хотя и нельзя утверждать, что именно ЭМК спровоцировала всю эту череду просчетов, фрагментация информации (в данном случае данных о недавних поездках за рубеж) создала роковую развилку в лечении данного пациента. После случившегося больница исправила этот недочет в системе, однако недостаточная гибкость информации в программе остается важным источником потенциальных упущений.
Ровно через день после написания этого раздела о случае с заражением лихорадкой Эбола в Далласе я дежурила в качестве старшего врача в поликлинике при больнице Бельвью. Ближе к вечеру у стойки регистрации поднялся какой-то шум. Мужчина требовал, чтобы его принял врач, однако все были заняты, так что его – в соответствии с правилами – направили в приемный покой на первом этаже. Ему это не понравилось, и, как оказалось, он был пациентом главного врача, о чем не забыл упомянуть. После продолжительных препирательств административные вопросы наконец были улажены и мужчину в итоге приняла одна из медсестер. Через несколько минут она подошла ко мне и сообщила: «Этот пациент жалуется на кашель и жар, а два дня назад вернулся из Саудовской Аравии».
Я человек не суеверный, однако невольно задумалась, не привело ли мое погружение в историю о пациенте с жаром, недавно прибывшем из страны, где бушевала опасная эпидемия, к тому, что менее чем через сутки аналогичная история была воссоздана в реальности. В данном случае беспокойство было связано с ближневосточным респираторным синдромом (БВРС).
Нам уже удалось избежать первой ошибки случая с вирусом Эбола в Далласе, так как медсестра связала высокую температуру с недавней поездкой за рубеж и должным образом уведомила об этом врача (используя устаревшую технологию под названием «живое общение»). Она уже вручила пациенту маску и изолировала его в отдельном помещении, так что мы избежали и второго упущения случая в Техасе.
Теперь у нас было несколько минут, чтобы пораскинуть мозгами. Один коллега отыскал наш протокол инфекционного контроля, в то время как я рылась на сайте ЦКЗ в поисках более подробной информации по БВРС. Оказалось, что, помимо таких очевидных вопросов, как не контактировал ли пациент с людьми, которые могли быть заражены, у него следовало поинтересоваться насчет недавнего контакта с дромадерами – одногорбыми верблюдами, – которые являются переносчиками вируса (у двугорбых верблюдов обнаружен к нему иммунитет). Важно узнать, не доил ли пациент или не забивал ли недавно верблюда (прямой контакт), а также не посещал ли верблюжьи бега (непрямой контакт). Один балл в пользу онлайн-базы, память у которой куда лучше, чем у людей.
Мы как раз согласовывали вопросы по дромадерам (а также надевали защитные костюмы и маски), когда блеф наконец был раскрыт. Все происходящее на самом деле было проверкой. Наша больница проверяла, готова ли поликлиника столкнуться с «новыми патогенами», которые могли появиться где и когда угодно. Мы плохо справились с административной работой: направив в приемный покой инфицированного пациента, можно было подвергнуть других людей риску заражения. Вместо этого мы должны были пропустить его через стандартный процесс сортировки, даже если на тот момент и отсутствовала возможность провести полноценный осмотр. Эта процедура должна была показать, требовалась ли для него изоляция, или же его можно было безопасно направить в приемный покой.
Вместе с тем мы получили удовлетворительные оценки по клинической части: выяснили, какие страны пациент посещал в последнее время, поспешно изолировали его, а затем потратили время на изучение протоколов инфекционного контроля и рекомендаций ЦКЗ, прежде чем приступить к осмотру.
Многие врачебные ошибки можно было бы предотвратить с помощью простейшего инструмента: дополнительного времени для размышлений. Однако в современном мире оно в дефиците.
Это была очень полезная тренировка. Все мы были абсолютно убеждены в реальности происходящего (пациент вел себя крайне правдоподобно: постоянно стягивал с лица маску, спорил с персоналом и то и дело напоминал о том, что знаком с главврачом). Мы узнали о своих упущениях – а также о верблюдах, – однако прежде всего этот случай дал мне ясно понять, насколько непросто все сделать правильно. Небольшая ошибка вроде допущенной в случае с лихорадкой Эбола в Далласе запросто может обернуться серьезными последствиями. Мы были всего лишь на волосок от того, чтобы совершить похожий промах, позволив пациенту неторопливой походкой проследовать в приемный покой, по пути в который он мог запросто заразить кашлем немало людей. Кроме того, мы все окончательно усвоили: выделение времени на то, чтобы подумать, – один из наших самых главных инструментов предотвращения ошибки, которого, однако, система здравоохранения в нынешнем состоянии словно задалась целью нас лишить.
Как-то утром я просматривала папку входящих документов в системе ЭМК, куда поступают результаты назначенных пациентам анализов, выданные медсестрами предписания, записки от социальных работников, запросы о выдаче нового рецепта на уже принимаемый препарат, требующие моей подписи записи, сделанные интернами, уведомления об обращении одного из пациентов в приемный покой, письма от других сотрудников больницы, ответы специалистов на мои обращения. Проще говоря, там есть практически все, что связано со мной или с кем-нибудь из моих подопечных.