С одной стороны, эта папка для входящих документов – огромный шаг вперед в обеспечении безопасности пациентов. До появления электронных медицинских карт врачам приходилось активно разыскивать результаты любых анализов или диагностических процедур. Поэтому то, ознакомится ли с этими результатами медик, целиком и полностью зависело от его памяти и загруженности. Добавьте сюда ночь, проведенную на дежурстве в больнице – или на вечеринке с друзьями, – плюс несколько параллельных звонков из других отделений, три предстоящих совещания и приемную или палату, полную пациентов, и вы поймете, почему результаты не доходили до врачей с пугающей регулярностью. А чтобы случилась катастрофа, достаточно одной упущенной мелочи: не просмотренной вовремя маммограммы, на которой видны первые признаки рака груди, повышенного уровня калия в крови, способного привести к смертельной аритмии, или положительного анализа на гонорею, которой пациент может заразить кого-то другого.
Система ЭМК позволяет привязать результаты всех анализов и диагностических процедур каждого пациента к его врачу – по мере готовности они автоматически направляются в мою папку для входящих документов. Ничто не может быть отправлено в архив, пока там не появится моя подпись. В теории это должно быть замечательной системой, однако на практике эта папка – неповоротливое чудовище. Назначая анализы и диагностические исследования, я всегда пытаюсь сосредоточиться, однако, как ни старайся, результаты продолжают литься бесконечным потоком. Расчистить папку входящих документов – заветная мечта для меня и моих коллег, однако ей суждено оставаться несбыточной, так как постоянно подгружаются новые. Количество входящих растет в геометрической прогрессии, и на сортировку результатов уходят многие часы.
Чтобы разобраться с одним-единственным исследованием, требуется выполнить больше действий, чем вы можете себе представить. Обычно результаты приходят спустя какое-то время после приема пациента. И, чтобы должным образом оценить результат того или иного анализа, мне нужно открыть медкарту этого человека, найти свою последнюю запись и перечитать ее, чтобы освежить в памяти клиническую ситуацию. Если речь идет, например, об анализе на уровень сахара в крови, то нужно сравнить последние результаты с предыдущими. Если же это анализ на холестерин, то может потребоваться открыть калькулятор сердечно-сосудистого риска (в который также нужно будет ввести и другую информацию о пациенте, включая его возраст, пол, артериальное давление и данные о курении), чтобы принять решение, что делать с полученной информацией. Кроме того, в зависимости от конкретного анализа, может потребоваться выписать пациенту направление к врачу-специалисту или новое лекарство. В последнем случае также придется позвонить больному, чтобы обсудить внесенные мной изменения в его план лечения. И он запросто может вспомнить что-то, о чем забыл упомянуть, когда мы с ним виделись в последний раз. А затем содержание разговора и принятые решения я должна отразить в медицинской карте. Таким образом, может уйти до 15 минут, чтобы разобраться с результатом одного-единственного анализа.
Время от времени я заглатываю три чашки кофе и совершаю набег на папку входящих документов, чтобы ее расчистить. Упиваться победой, однако, долго не приходится, так как уже несколько минут спустя появляется какой-нибудь новый результат, а за ним следом еще один, и еще, и еще. К концу дня их уже целая дюжина. Каждый день, принимая пациентов, я назначаю новые анализы. Бывают дни, когда я начинаю завидовать Сизифу: по крайней мере, он изо дня в день толкает в гору один и тот же проклятый валун. Врач же имеет дело с целой кучей каменных глыб, любая из которых – если ее проглядеть – может раздавить одного из пациентов.
Современный врач похож на Сизифа, только не с одной каменной глыбой, а целой кучей, причем каждая из них способна, скатившись, убить пациента.
Так вот, как-то раз я разбирала папку входящих документов, пытаясь сохранять баланс между скоростью и качеством. И наткнулась на результаты анализа на глюкозу Эмиля Портеро – ее уровень был все еще немыслимо высоким, несмотря на принимаемые им лошадиные дозы инсулина. Десятки лет диабета уже лишили его одной ноги и почти отняли зрение. Из-за связанной с заболеванием тяжелой сосудистой болезни его протез плохо сидел, в связи с чем теперь он передвигался по большей части в инвалидном кресле. Почки тоже пострадали, и я переживала, что теперь ему может понадобиться диализ.
Прежде чем позвонить ему по поводу последних результатов, нужно было открыть медицинскую карту, чтобы посмотреть, какую дозу инсулина я назначила ему в последний раз. Из-за неуступчивого диабета и лавины осложнений Эмиль Портеро был чрезвычайно активным пользователем нашей медицинской системы, что отражала его электронная медкарта, на загрузку которой уходило больше времени, чем обычно. Когда мне приходится хотя бы 30 секунд таращиться на экран загрузки, в то время как работы у меня непочатый край, я начинаю беситься. Так что, пока грузилась информация мистера Портеро, я занялась анализами следующего пациента по списку – Хассана Джалло.
Мистеру Джалло диабет диагностировали всего год назад, и теперь он полностью перестраивал свою жизнь. Мужчина отказался от белого риса, который ел каждый день. Про рагу из козлятины тоже пришлось забыть, равно как и про сладкую пахлаву. Апельсиновая газировка «Фанта» канула в Лету. Теперь он ежедневно взбивал в блендере зеленые смузи и готовил бобовые. Когда пациенту только поставили диагноз годом ранее, ему потребовалось два лекарства, чтобы привести уровень сахара в норму. За этот год нам удалось отказаться от одного из них, и теперь мы были на пути к отмене второго.
Медкарта мистера Джалло загрузилась гораздо быстрее, чем у мистера Портеро, так что я решила позвонить сначала ему. «Отличные новости! – сообщила я. – У вас стабильно низкий уровень сахара. Ваш упорный труд принес свои плоды. Думаю, вы сможете и вовсе обойтись без лекарств». С такой болезнью, как диабет, нечасто выпадает возможность сообщить пациентам по-настоящему хорошую новость, так что подобные звонки – огромная редкость, и они не могут не радовать.
Мистер Джалло тоже явно обрадовался. «Это просто фантастика, – чуть ли не пропел он в трубку. – Я впервые слышу что-то хорошее о своем сахаре!»
Впервые?
«Вот это вы меня порадовали, доктор Офри! Жду не дождусь, чтобы выбросить все шприцы в мусорное ведро. Прощай, инсулин!»
Шприцы? Инсулин? Вот блин.
Я поняла, что случайно позвонила инсулинозависимому, недавно потерявшему ногу, страдающему ожирением, прикованному к инвалидному креслу и почти ослепшему мистеру Портеро, а не перешедшему на чечевицу с капустой, тощему как жердь Хассану Джалло (лишь в безликом мире ЭМК можно было перепутать двух кардинально непохожих друг на друга пациентов). Теперь нужно было перезвонить мистеру Портеро и объяснить, что я ошиблась, перепутав его с другим пациентом, и что хорошие новости были предназначены не ему. Его уровень сахара был вовсе никаким не низким, а удручающе – и непреклонно – высоким.
Пришлось принести ему свои глубочайшие извинения, и следующие 10 минут мы обсуждали его ситуацию, пытаясь определить, удалось ли добиться хоть каких-нибудь успехов, а также какие вообще цели он может перед собой поставить. Я изо всех сил пыталась найти хотя бы малейший повод для оптимизма, но это было нелегко.
Я угодила в ловушку двух открытых одновременно на экране медкарт. Можно смело сказать, что я просто сделала глупость. Ни в коем случае нельзя открывать две медицинские карты за раз – и это было мне прекрасно известно! Я истово объясняю это студентам и интернам и все же сделала так сама, из-за чего совершила ошибку. Запросто можно было случайно прописать мистеру Портеро таблетки, предназначавшиеся мистеру Джалло, и направить рецепт по электронной почте в аптеку. Мистер Портеро легко мог принять этот препарат: он постоянно пил всевозможные таблетки и мог попросту не заметить одно новое лекарство от диабета.
Только вот почки у Портеро были совершенно не в состоянии справиться с лекарством Джалло. Этот лишний препарат мог стать последней каплей, последним ударом по ослабшим почкам, которого могло оказаться достаточно, чтобы Портеро потребовался диализ.
Я отдаю себе отчет, что пользователь (я) сыграл в этой ошибке главную роль, однако система ЭМК также приложила к этому руку. Программа одновременно неуклюжая и до абсурда простая в использовании. В мире бумажных медкарт было бы невозможно перепутать пухлую карту мистера Портеро с тоненькой папочкой мистера Джалло. В системе же для этого достаточно одного клика.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В РФ в 99 % лечебных учреждений карты дублируются в бумажном варианте, поэтому такой проблемы не существует.
Велик соблазн свалить вину чуть ли не за все подряд на систему ЭМК и современные технологии. Эти системы изо дня в день доставляют нам проблемы (зачастую больше тех многочисленных задач, которые они чудесным образом выполняют). Между тем, в конечном счете они всего лишь инструменты, и мы, работники системы здравоохранения, – с помощью пациентов и общества в целом – должны сами решать, как именно ими пользоваться. Как сказал Роберт Вахтер в своей статье, комментируя случай с лихорадкой Эбола в Далласе: «Нам следует извлекать пользу их всех этих чудесных инструментов, но при этом не забывать, что они не практикуют медицину. Это делаем мы» 10.
Системы ЭМК добились множества замечательных улучшений, которые усовершенствовали медицинское обслуживание. Сам факт наличия всех медицинских карт в одном месте – это колоссальный шаг вперед по сравнению с теми днями, когда бумажные документы постоянно терялись, а рентгеновские снимки подшивались не туда, куда нужно. Не говоря уже про неразборчивый почерк, кофейные пятна и следы от злосчастного красного тайского карри. Кроме того, система ЭМК предоставляет мгновенный доступ ко всевозможным онлайн-ресурсам, когда требуется дополнительная информация, и больше нет необходимости бежать в библиотеку, чтобы справиться о чем-то.