При поступлении в больницу тем утром у Джека наблюдались слабость и жар. Анализы крови показали повышенный уровень лактата, что может быть симптомом сепсиса или обезвоживания. Осмотрев его в приемном покое, доктор Бава-Гарба обнаружила сильное обезвоживание. По ее первоначальному заключению, дело было в вирусном гастроэнтерите. Она поставила мальчику капельницу с физраствором, однако также назначила рентген грудной клетки и бакпосев мочи, чтобы исключить бактериальную инфекцию. После введения физраствора состояние Джека улучшилось, и позже в тот день он уже пил воду и играл. Столь быстрая положительная реакция подкрепила первоначальный диагноз – обезвоживание, вызванное вирусной инфекцией.
Из-за того что двое ее коллег не вышли на работу (и никто не поспешил им на замену) доктор Бава-Гарба была вынуждена самостоятельно осматривать всех новых пациентов, направленных в отделение из приемного покоя, а также оказывать помощь всем, кто уже там лежал. В общей сложности она отвечала почти за 70 больных. У одного из детей был сильный жар с подозрением на менингит – очень серьезный случай, – и ранее в тот день доктор Бава-Гарба сделала ему люмбальную пункцию.
Так как система ЭМК не работала, на обработку всех анализов уходило дополнительное время. Кроме того, для получения результатов по каждому из них требовалось сделать телефонный звонок, что еще сильнее замедляло работу отделения. Рентгеновский снимок груди Джека, сделанный еще в полдень, не был своевременно изучен рентгенологом, который обычно делает это сразу. Доктор Бава-Гарба смогла самостоятельно посмотреть его лишь ближе к трем часам дня и заметила на нем признаки пневмонии. Она назначила Джеку антибиотики внутривенно, и прошел где-то еще час, прежде чем ему ввели лекарства.
Результаты анализов крови Джека, сделанных в 11 утра, стали доступны лишь к половине пятого (один из интернов весь день просидел на телефоне, разыскивая результаты анализов пациентов). Они показали, что уровень лактата упал, однако все равно оставался выше нормы.
В полпятого консультант добрался до больницы и обсудил всех пациентов с доктором Бава-Гарба. Эти врачи никогда прежде не встречались и не работали вместе. В британской системе консультант не осматривает каждого пациента лично – только самых сложных, требующих дополнительного контроля с его стороны. Доктор Бава-Гарба поделилась с ним результатами анализа крови, демонстрирующими повышенный уровень лактата, который постепенно приходил в норму. Очевидно, консультант не предполагал, что она просит его лично осмотреть пациента, и не стал этого делать. А поскольку после физраствора состояние Джека улучшилось и теперь он получал антибиотики от возможной пневмонии, то складывалось впечатление, что в этом случае все под контролем. Медик переключился на пациентов в более тяжелом состоянии.
Дома Джек обычно принимал эналаприл, препарат от повышенного давления, из-за проблем с сердцем. Когда доктор Бава-Гарба назначала лекарства, она должным образом исключила данный препарат, так как у мальчика и без того было пониженное давление, однако не предупредила родителей об этом. В этой больнице родителям разрешалось самим давать детям лекарства, и в семь вечера мама протянула Джеку его обычную вечернюю дозу эналаприла.
Как и следовало ожидать, этот противогипертонический препарат привел к резкому падению давления, и в восемь часов вечера вызвали реанимационную бригаду. Доктор Бава-Гарба и дежурный анестезиолог помчались в палату, чтобы начать реанимацию.
Ранее тем же днем доктор Бава-Гарба приняла в больницу смертельно больного ребенка, родители которого подписали распоряжение об отказе от реанимации. К этому времени консультант успел осмотреть мальчика и выписать его из больницы, однако доктор Бава-Гарба не знала об этом, так как занималась другими пациентами (а система ЭМК не работала). Примерно за час до вызова реанимационной бригады Джека перевели в эту же самую палату.
Таким образом, отреагировав на вызов, доктор Бава-Гарба поначалу решила, что речь идет о том смертельно больном ребенке и велела прекратить реанимационные мероприятия из-за письменного отказа родителей. Потребовалось две минуты, чтобы уладить эту неразбериху, после чего она отдала приказ снова начать реанимацию. Врачи и медсестры в течение часа пытались вернуть Джека к жизни, однако у них так ничего и не вышло. В 9:20 была констатирована смерть.
Когда я впервые прочитала об этом случае, он потряс меня до глубины души – более ужасной ситуации было не представить. Мне доводилось быть как врачом, который допускал ошибки, оказавшись в ситуации критической нехватки персонала, так и родителем, вынужденным доверить незнакомым людям медицинский уход за своими детьми.
Я никогда не забуду то утро, когда привела полуторагодовалого сына на простую хирургическую процедуру – тимпаностомию, или шунтирование барабанных перепонок для предотвращения повторных ушных инфекций. Детская операционная в предрассветные часы была веселым и дружелюбным местом. Медсестры пели песни, а хирург показывал на слонов на своей шапочке, пока мы вертели шланг с анестетиком перед извивающимся ребенком, ожидая, пока он подействует и сына можно будет положить на операционный стол.
Как только он обмяк, операционная бригада взялась за дело. Не осталось ни следа веселья, и пациента выхватили из моих рук. Уже через три секунды он был закреплен ремнями на столе с маской на лице, неестественно, не по-человечески неподвижный.
В тот самый момент моя вера в науку улетучилась. Десятилетия медицинской подготовки, докторская степень, познания о научном методе – все испарилось в мгновение ока. Одного вида моего ребенка – лежащего на операционном столе неподвижно, словно окоченевший труп, – оказалось достаточно, чтобы окончательно подорвать мою уверенность в том, что «все будет в порядке». Маленький мальчик весом 10,5 килограммов – вместе с пижамой с гоночными автомобилями и подгузником – казался крошечным на фоне пяти великанов-взрослых и исполинских инструментов из нержавеющей стали. И я совершенно ничем не могла ему помочь.
Помню, как сжала руку санитара, который вывел меня из операционной. «Позаботьтесь о том, чтобы с моим сыном все было в порядке», – взмолилась я. Он кивнул и заверил меня, что все будет хорошо, хотя, будучи санитаром, не имел к операции совершенно никакого отношения. Тем не менее на нем был синий медицинский костюм, так что для меня он был частью устрашающего медицинского комплекса, поглотившего моего сына.
И это все из-за совсем незначительной операции! Так что мне остается только догадываться, что чувствовали родители Джека Эдкока, с какой ужасающей неопределенностью приходится мириться всем родителям, слепо доверяющим своего ребенка медицинской системе. Оказавшись не в состоянии помочь ему, они вынуждены передать его врачам. Родителям ничего не остается, кроме как довериться им.
Однако я также прекрасно могу представить, каково пришлось доктору Бава-Гарба, в одиночку отвечавшей не только за целое отделение больных детей, но и за всех поступающих из приемного покоя новых пациентов, когда людей страшно не хватает, да еще и нужно прилагать усилия, чтобы получить результаты любых анализов, из-за неработающей системы ЭМК. Врачу приходилось разрываться на части.
Нет никаких сомнений, что в предоставленном Джеку медицинском уходе были допущены ошибки, хотя не было свидетельств злого умысла. Мальчику, чьи проблемы с сердцем подвергали его дополнительному риску, пожалуй, следовало сразу же дать антибиотики, даже если и казалось, что самой вероятной причиной симптомов было банальное обезвоживание, вызванное гастроэнтеритом. Существуют веские медицинские причины не давать эти препараты без особой необходимости, однако повышенный уровень лактата вызывает достаточно опасений по поводу возможного сепсиса, чтобы применить более агрессивный подход. Курс антибиотиков всегда можно прервать через день-другой, если все бакпосевы дадут отрицательный результат. Кроме того, доктор Бава-Гарба, пожалуй, должна была дать консультанту понять, что Джек является пациентом из группы риска, требующим особого внимания.
Удивительно, как меняется врач, оказавшийся в непривычной роли пациента. Перед лицом опасности за себя или родных объективные знания и врачебные навыки могут просто исчезнуть.
Были еще две ошибки: то, что родители (которым в явном виде не объяснили, что этого делать не надо) дали Джеку эналаприл, а также двухминутная заминка при проведении реанимационных мероприятий из-за путаницы с тем, что за пациент находится в палате. Обе эти ошибки вполне можно понять, однако они все равно остаются ошибками. Кроме того, медсестры заглядывали к Джеку не так часто, как того требовало его состояние. Консультант должен был находиться на месте с утра и лично осмотреть нового пациента с повышенным уровнем лактата, независимо от того, какую информацию сообщил ему ординатор.
Было ли достаточно любой из этих ошибок по отдельности, чтобы привести к смерти? Ответить на этот вопрос невозможно, хотя и известно, что чаще всего неблагоприятный исход становится результатом совокупности промахов. Вполне возможно, что было бы достаточно предотвратить одну или две из совершенных ошибок, чтобы спасти Джеку жизнь. Кроме того, как отмечал в ранних работах Люциан Лип, даже если непосредственной причиной ошибки и является действие человека, почти всегда имеют место системные проблемы, сделавшие ее возможной.
В данном случае все именно так и было. Так, например, если бы система ЭМК работала и результаты анализов поступили быстрее, то Джек, скорее всего, получил бы антибиотики раньше. Кроме того, работающая программа освободила бы интерна, чтобы он мог помочь доктору Бава-Гарба с клинической работой – например, проверять состояние пациентов из группы риска – вместо того, чтобы сидеть за столом и отвечать на телефонные звонки. Если бы процесс составления графика работы контролировался более тщательно, то ошибку, из-за которой консультанта записали на прием в другую клинику, могли бы обнаружить заранее и своевременно исправить. Если бы в больнице применялась более строгая система контроля лекарств, которые родители дают детям, медсестра могла бы помешать матери Джека дать ему эналаприл.