Таким образом, хотя каждая из ошибок и была совершена человеком, все они стали возможными из-за множества системных недочетов. Совершенно очевидно, что условия, в которых работал медицинский персонал, представляли явную опасность для пациентов. Нелепо даже думать о том, что один врач в состоянии справиться с обязанностями сразу трех медиков. Никто не может должным образом заботиться о столь большом количестве пациентов. Эта история словно родом из далекого темного прошлого медицины, когда никто еще не задумывался о взаимосвязи между условиями работы медперсонала и безопасностью больных.
В США эти вопросы были поставлены ребром в 1984 году после смерти Либби Зайон, 18-летней первокурсницы колледжа, которую положили в Нью-Йоркскую больницу в пятницу вечером в возбужденном состоянии с жаром. Ей дали успокоительное, которое, предположительно, в результате взаимодействия с принимаемым ею антидепрессантом привело к гипертермии и остановке сердца. В этом случае был ряд осложняющих факторов, включая возможное употребление девушкой кокаина, о котором не сообщили врачам, а также физическое усмирение возбужденной пациентки. Вместе с тем проблемой, которую отец Либби, журналист Сидни Зайон, настойчиво предавал огласке, были условия труда врачей-практикантов, которые ставили безопасность пациентов под угрозу.
Когда речь идет об ошибке, а не намеренном причинении вреда врачом, сложно отделить вину человека от вины системы, которая допустила его ошибку.
Интерн, занимавшаяся этой пациенткой, работала стандартную 36-часовую смену и отвечала в общей сложности за 40 пациентов. Прийти на помощь ей мог лишь ординатор, у которого было всего на один несчастный год больше опыта работы. Физического присутствия лечащего врача в больнице не требовалось, и его участие в тот день ограничилось несколькими короткими телефонными разговорами. (Как вам подтвердит любой, кто проходил медицинскую подготовку в то время, даже такое количество звонков считалось внушительным. Ординаторы могли позвонить лечащему врачу домой ночью лишь в экстренных обстоятельствах.) Эта интерн, подобно доктору Бава-Гарба 27 лет спустя, отвечала за слишком большое количество пациентов с минимальным контролем со стороны старшего врача.
Смерти Либби Зайон и Джека Эдкока были душераздирающими трагедиями. Неудивительно, что в обоих случаях были поданы иски о врачебной халатности. Никто не станет утверждать, будто этим пациентам была оказана идеальная медицинская помощь. И тем не менее обычно дела о врачебной халатности рассматриваются в палате по гражданским делам, когда одна сторона предъявляет другой стороне иск и в случае успеха получает финансовую компенсацию за причиненный вред. Эти же оба дела крайне необычным образом дошли до уголовного суда.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В нашей стране в рамках гражданско-правовых отношений рассматриваются только дела по п. 1 ст. 1064 ГК: вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, а также дела в рамках Закона о защите прав потребителей.
Халатность и умышленное причинение вреда здоровью относятся к уголовным статьям (ст. 112 УК РФ, ст. 293 УК РФ), в том числе и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (статья 111 УК РФ); умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью (статья 112 УК РФ); умышленное причинение легкого вреда здоровью (статья 115 УК РФ).
В Нью-Йорке расширенная коллегия присяжных не признала врачей виновными, однако составила разгромный доклад о недостаточном контроле и опасном графике работы врачей-практикантов. Главным виновником смерти Либби была названа «система», что в итоге привело к принятию в США реформы рабочего времени.
В Великобритании же доктора Бава-Гарба признали виновной в причинении смерти по неосторожности – этот приговор потряс профессиональное сообщество. Ее приговорили к двум годами в тюрьме и пожизненному запрету на медицинскую практику 1. Она подала апелляцию и в итоге была вместо этого лишь отстранена на год от врачебной практики, однако обвинение в неумышленном убийстве не сняли. Это дело взбудоражило английское медицинское сообщество, с точки зрения которого врач стал козлом отпущения за все недостатки системы: сильную нехватку персонала, отсутствие надлежащего контроля, ненадежную систему ЭМК. Родители Джека Эдкока были потрясены, когда пожизненный запрет на медицинскую практику был отменен: им это казалось несправедливостью по отношению к погибшему сыну. Я еще расскажу о последствиях этих двух дел в следующей главе, однако здесь мне хотелось бы сосредоточиться на том, как условия работы (рабочие часы, контроль, вспомогательный персонал) создали благодатную почву для врачебных ошибок. Даже если свой вклад внесли и другие факторы, нет никаких сомнений в том, что ненадлежащие условия работы медперсонала сыграли значительную роль в смерти Джека.
В США после смерти Либби Зайон и громкого судебного процесса, прогремевшего во всех СМИ, власти штата Нью-Йорк созвали комиссию для изучения условий работы врачей-практикантов. В докладе за 1989 год она осудила типичные 100–120-часовые рабочие недели и 36-часовые дежурства. Было рекомендовано ограничить рабочие часы практикантов, чтобы они работали максимум 80 часов в неделю и не более 24 часов подряд.
В 2003 году стандарт 80-часовой недели был утвержден комитетом по аккредитации программ ординатуры, и эта норма стала обязательной на всей территории США. В 2011 году эти стандарты были пересмотрены, в результате чего продолжительность дежурства для интернов была ограничена 16 часами (и 24 часами для ординаторов), а больницы обязали усилить контроль со стороны лечащих врачей.
Любому, кто далек от медицины, подобные ограничения покажутся очевидным решением. Вы же не стали бы доверять ремонт машины автомеханику, который сутки не спал, так с чего вам вдруг поступать так с желчным пузырем? Отец пациентки Сидни Зайон написал в своей авторской колонке: «Не нужно быть семи пядей во лбу, чтобы понимать, что дежурящий 36 часов ординатор не в состоянии принимать никаких решений – и уж тем более по вопросам жизни и смерти». Ему – и многим другим – было очевидно, что чрезмерная нагрузка приводит к росту числа ошибок, в то время как сокращение часов сведет их к минимуму. Только вот во многих аспектах медицины, которые кажутся очевидными, на деле оказывается гораздо больше тонкостей и редко удается прийти к какому-то громкому выводу, который поместился бы на наклейке для бампера.
Наши верные друзья из Института медицины (ИМ) подняли вопрос о графике ординаторов в 2009 году. В докладе на 400 страниц сотрудники ИМ отметил явную необходимость снижения рабочей нагрузки и уровня усталости врачей, а также усиления их контроля. Вместе с тем признавалось, что подобные ограничительные меры могут в итоге лишь навредить безопасности пациентов. С новыми правилами практиканты стали проводить меньше времени с больными, что сказалось на качестве обучения. Теперь за каждого пациента отвечало слишком много людей, что увеличило риск совершения ошибки. Особенно губительными последствиями для пациентов чревато жестко фиксированное время окончания рабочего дня. Были известны случаи, когда ординаторам-хирургам приходилось покидать больницу в самом разгаре операции. Те, кто ухаживал за тяжелобольными, были вынуждены оставлять их в критическом состоянии 2.
Исследование ординаторов-хирургов 2016 года показало, что введение более гибкого графика работы не приводит к увеличению числа неблагоприятных событий для пациентов или ухудшению качества подготовки врачей-практикантов 3. В 2017 аккредитующий орган в США снова изменил нормы, увеличив 16-часовой лимит для интернов до суточного. Однако в новых требованиях подчеркивалась необходимость усиленного контроля за работой этих самых малоопытных врачей. По новым правилам в случае необходимости ординаторам предоставлялись дополнительные четыре часа еженедельно, чтобы больше никому не пришлось оставлять пациента в критическом состоянии. Ограничение в 80 рабочих часов в неделю сохранилось, однако теперь этот показатель рассчитывался как среднее значение за четыре недели, сделав график более гибким, чтобы больницам было проще справляться во время наплыва пациентов. Врачи могли задерживаться на работе в загруженные дни или для ухода за больными в тяжелом состоянии, а потом, в более спокойные дни в течение месяца, попросту уходить пораньше.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России рабочее время врача-ординатора приравнивается к рабочему времени практикующего доктора. Согласно ст. 350 ТК РФ, оно не может превышать 39 часов в неделю. Однако, согласно Постановлению от 14 февраля 2003 года № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» есть должности, по которым рабочее время может составлять и 36, и 34 часа в неделю на основании вредности условий труда.
Если говорить о реалиях продолжительности рабочего времени врачей, то оно не ограничивается никак. Медицинские работники в большинстве своем остаются на рабочем месте и значительно перерабатывают сверх установленных часов труда.
Изменения требований к рабочим часам практикантов, принятые сначала в 2003-м, а затем в 2011 году, позволили провести естественный эксперимент за счет отслеживания поведения и результатов работы ординаторов до, во время и после этих переходных периодов. Проведенные исследования дали различные результаты, однако в общем сложилось впечатление, что ординаторы начали спать дольше, а уставать – меньше, но при этом стали чаще испытывать стресс и больше переживать о возможных ошибках из-за более частых пересменок в связи с новым графиком работы. Оценки по таким показателям, как подавленность и общее самочувствие, не изменились. Ординаторы стали чувствовать себя менее подготовленными к клинической работе, хотя в период с 1996 по 2016 год процент врачей, успешно сдавших квалификационные медицинские экзамены, не изменился