4.
Между тем это все были наблюдательные исследования со всеми вытекающими ограничениями. С 1996 по 2016 год произошло много всего, что могло повлиять на врачей-практикантов, помимо изменений в рабочем графике. В 1996 году интернет только зарождался, а пейджер на поясе был наивысшим достижением технического прогресса. К 2016 году все уже носили в кармане эквивалент полноценного компьютера, предоставляющего доступ ко всем медицинским базам данных, учебникам, ресторанам с едой навынос и одуряющим цифровым пожирателем времени.
Произошли и другие кардинальные изменения, безвозвратно изменившие реальную клиническую практику за прошедшие 20 лет: повсеместное распространение современных МРТ, КТ и ПЭТ, расцвет малоинвазивной хирургии, достижения в области генетического секвенирования и иммунотерапии, появление эффективных методов лечения ВИЧ и гепатита С, развитие систем электронной документации, а также растущая корпоративизация медицины, и на этом список далеко не заканчивается. Таким образом, трудно утверждать наверняка, действительно ли сокращение рабочих часов привело к замеченным – или незамеченным – результатам.
Тут-то и заходит разговор о необходимости провести полноценное рандомизированное контролируемое испытание – золотой стандарт исследований. Только вот раздать случайным образом таблетки от холестерина – это одно. А распределить так же рабочие графики в такой сложной системе со множеством подвижных и взаимосвязанных частей, как больница, – совсем другое. Вот почему в данной области подобные, более надежные типы исследований не прижились. Кроме того, разумеется, невозможно провести такое испытание «вслепую», так как каждый человек прекрасно знает, в какое именно время он приползает домой каждый вечер. Тем не менее несколько бесстрашных исследовательских групп предприняли попытку это осуществить.
Жестко фиксированное рабочее время для врачей может казаться хорошей идеей, чтобы они не перерабатывали.
Но в таком случае многие дела могут быть оставлены на полпути.
В одной из университетских больниц Бостона интерны отделения интенсивной терапии были случайным образом поделены на две группы – с традиционным и сокращенным рабочим графиком – чтобы установить, действительно ли уменьшение нагрузки приведет к снижению числа ошибок 5. Раз в три дня каждый интерн выходил на ночное дежурство. При традиционном рабочем графике практиканты после этого оставались в больнице на дневную смену (в итоге работая до 34 часов подряд). Сокращенный же распорядок предполагал, что дежурящий ночью будет работать с 22:00 до 13:00 следующего дня, а затем отсыпаться. В итоге при традиционном графике интерны работали по 77–81 час в неделю, в то время как люди с меньшей нагрузкой отрабатывали всего 60–63 часа. Спустя какое-то время эти группы поменяли местами, чтобы в итоге всем интернам довелось поработать по обеим схемам.
Так чего же удалось добиться за счет уменьшения количества рабочих часов?
Интерны, работавшие по сокращенному графику, совершили на 25 % меньше врачебных ошибок (как по их собственным оценкам, так и по результатам анализа медкарт), чем практиканты с обычной нагрузкой. Если рассматривать просчеты различного типа, то особой разницы по процедурным ошибкам среди двух групп замечено не было. Это отражает тот простой факт, что, как известно любому врачу, когда мы собираемся сделать разрез скальпелем или проколоть вену иглой, обычно, какими бы сильно уставшими мы ни были, нам удается собраться с силами. Наибольшая разница была замечена при анализе диагностических ошибок, где задействован мыслительный процесс. Интерны, работавшие по традиционному графику, допустили в пять раз больше диагностических ошибок, чем практиканты с сокращенным числом рабочих часов. Кроме того, они допустили на 20 % больше ошибок, связанных с лекарствами.
Несмотря на все это, результаты лечения пациентов различались не сильно. Не было замечено никакой разницы ни в уровне смертности, ни в продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии. Тем не менее полученные данные явно дают понять, что такие меры, как сокращение рабочих часов и увеличение продолжительности сна, способны предотвратить хотя бы некоторые ошибки.
Другая группа ученых попробовала провести более масштабный эксперимент, случайным образом выбрав для каждой из 63 программ ординатуры в разных штатах США один из двух рабочих графиков: со стандартным ограничением рабочих часов и более гибкий вариант 6.
Люди в обеих группах должны были придерживаться ограничения в 80 рабочих часов в неделю, однако при стандартном графике работы интерны были обязаны покидать больницу, проработав 16 часов, и возвращаться не раньше чем спустя 8–10 часов. В гибком графике не было дневного ограничения на количество рабочих часов – главное, чтобы за неделю их набегало не больше 80. У каждого практиканта при этом должен был быть как минимум один полный выходной в неделю.
В течение одного учебного года ученые отслеживали результаты работы более чем трех с половиной тысяч ординаторов по всей стране. Смертность среди их пациентов никак не различалась, равно как не было разницы и в степени сонливости практикантов или количестве времени, потраченного на больных или образовательную деятельность.
Во всех больницах ночью гораздо меньше персонала, чем днем. Однако, например, арахис не подстраивается под 8-часовой рабочий день, когда вызывает анафилактический шок.
Хотя эти данные о рабочих часах ординаторов ограничены, а относиться к ним следует с осторожностью, все сходятся на том, что снижение нагрузки до разумного предела благотворно сказывается на качестве ухода за пациентами, пускай у многих и свое мнение по поводу того, что следует считать «разумным». Было бы, пожалуй, неуместно вводить единый рабочий график для всех – гораздо лучше позволить больницам самим корректировать его в зависимости от собственных нужд в рамках 80-часовой рабочей недели.
Вместе с тем клиникам все равно нужно как-то продолжать работать. В неделе 168 часов, как бы ее ни резали на смены. Ночью пациенты не менее больные, чем днем, и кто-то должен быть рядом, чтобы о них заботиться. Почечные камни не проверяют по календарю, не намечаются ли скоро праздники, прежде чем сунуться в мочеточник. Арахис не подстраивается под восьмичасовой рабочий день, когда вызывает анафилактический шок. В результате организаторам программ ординатуры пришлось проявлять изобретательность, перекраивая рабочие графики так, чтобы в больнице всегда хватало персонала по ночам, выходным и праздникам. Эти графики зачастую настолько запутанные, что просто в голове не укладываются.
После выхода очередного свода правил, регулирующих количество рабочих часов врачей-практикантов, чтобы соответствовать новым нормам, в нашей больнице был утвержден хитроумный график. Ординаторы в разные дни назначались на длинные, короткие, утренние и ночные дежурства. Кроме того, они поочередно дежурили по ночам и в выходные дни, и посреди всей этой мешанины каждому каким-то непостижимым образом должен быть выделен полноценный 24-часовой выходной каждую неделю. Нам, старшим врачам, выдали распечатки электронных таблиц с раскрашенными всеми цветами радуги строками, в которых были расписаны все мыслимые и немыслимые варианты дежурств в восьми отделениях. Чтобы во всем этом разобраться, нужна, наверное, докторская степень по статистике или графическому дизайну – у меня не было ни той ни другой.
Как-то раз ранним пятничным утром я сидела в самый разгар перехода от старого графика к новому, в полном замешательстве, пытаясь разобраться, кто именно из подчиненных выйдет на работу в пятницу, субботу и воскресенье. У дежурившего днем ранее ординатора сегодня был выходной, так как ему поставили длинное дежурство в субботу и в воскресенье он тоже должен был выйти на работу. Таким образом, сегодня он не мог принять участие в утреннем обходе, во время которого представляют все поступивших днем ранее пациентов, и интерны (а также я сама) были вынуждены разбираться с ними без его помощи.
Интерны, с другой стороны, работали в пятницу и субботу, однако в воскресенье был их черед отдыхать. Таким образом, в воскресенье вместе со мной на работу выходил только ординатор, однако ему предстояло заниматься лишь поступившими в субботу пациентами. А это означало, что я должна была в одиночку заниматься всеми остальными больными, да еще и помогать с новыми.
Самыми критичными и опасными моментами лечения являются первые 24 часа после поступления в больницу и пересменка персонала, когда врачи передают пациентов друг другу.
У другой группы ординаторов стояло длинное дежурство днем ранее. Сегодня нам с ними нужно было обойти всех новых пациентов, однако они должны были перестать принимать новых в шесть вечера и покинуть больницу к половине десятого, чтобы не превысить 16-часовой лимит. Вечерняя смена начала принимать новых больных в шесть вечера, в то время как ночная смена заступала в полночь. Всех поступивших ночью пациентов также должны были передать сегодня нам.
Вцепившись в списки больных, я, недоумевая, моргала, в то время как ординаторы и интерны в белых халатах кружились вокруг в пелене антисептика. Я почувствовала, как у меня кружится голова (а еще, честно говоря, как я увядаю) из-за всех этих нововведений в рабочем графике. Кто-то где-то должен был понимать все тонкости этой штуки и за всем следить. Во всяком случае, я на это надеялась. От одного только количества пересменок у меня начинались желчные колики, а на часах тем временем не было и восьми утра. Больные так часто перебрасывались между интернами, вечерней и ночной сменой, работающими в выходные, вышедшими на короткое или длинное дежурство ординаторами, что вероятность совершения ошибки взлетала до небес. Кто может забыть проверить уровень калия у мисс Картены? Не заметить изменения характера брюшных болей у мистера Барсотти? Забыть объяснить, почему мисс Гардинер нельзя давать антибиотики? У кого из пациентов незаметно для всех могут начать угасать когнитивные функции?