Да, я полностью согласна с тем, что ординаторам нужно больше спать, однако не была уверена, приносил ли подобный компромисс пациентам пользу или вред. Каждый раз, когда один врач передает больных другому при пересменке, нарушается непрерывность оказания медицинской помощи, теряются детали, игнорируются тонкости. В лучшем случае дежурящие ординаторы разбираются с экстренными ситуациями, а не оказывают больным упреждающую помощь: на это попросту нет времени. Таким образом, искусственное сокращение рабочих часов способно самым парадоксальным образом привести к росту числа ошибок попросту за счет увеличения количества пересменок. Ну и конечно же, в конечном счете именно я несла ответственность – как с медицинской, так и с юридической точки зрения – за всех пациентов, которых передавали из рук в руки, и, если честно, мысль об этом приводила меня в ужас.
Вплоть до 50 % всех неблагоприятных клинических событий можно проследить до какой-то ошибки, совершенной в процессе пересменки, когда осуществлялась передача пациента между врачебными группами, от врачей медсестрам или же между членами одной медицинской бригады 7. С существующими на данный момент ограничениями рабочих часов уход за больными может быть трижды передан между разными медицинскими группами уже за первые 24 часа (являющимися, пожалуй, самыми критичными за все время его пребывания в больнице) и вплоть до 10 раз в течение госпитализации средней длительности. Мне часто приходит на ум тот традиционный эстафетный забег в летнем лагере, когда нужно переправлять туда-сюда наполненную водой ложку, чтобы в итоге передать ее следующему участнику из твоей команды. Выигрывает та команда, у которой по завершении забега в ложке останется больше воды. Каждый раз, когда один человек передает другому пациента, несколько капель неизбежно проливаются. Чем больше раз переносят ложку, тем выше вероятность и разлить всю воду. Требуется исключительная концентрация и невероятно слаженная работа всей команды, чтобы не расплескать ее.
Момент передачи пациентов несет в себе возможность просчета, и тем не менее ему никогда не уделялось достаточно внимания в процессе обучения или в рамках предотвращения врачебных ошибок[57]. Большинство врачей никогда не считали его неотъемлемой частью медицинской помощи, наряду с такими реальными вещами, как лабораторные анализы, обходы палат, рентгеновские снимки, основные жизненные показатели и антибиотики. Это всегда было лишь очередной мелочью, которую нужно не забыть сделать в конце насыщенного дня, наряду с тем, чтобы сходить в туалет, перекусить и отыскать ключи. В каждой больнице, программе ординатуры, врачебной группе передача пациентов осуществлялась по-своему. Даже внутри одной команды у каждого человека собственный стиль проведения пересменки.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В рамках контроля качества оказания медицинской помощи с 2021 года клиники должны разрабатывать СОПы (стандартные операционные процедуры), то есть алгоритмы работы. К ним же может относиться сдача смены новой бригаде врачей. Но единых стандартов, утвержденных Минздравом, у нас нет.
Я видела, как некоторые интерны тщательно разбирали со сменяющими их коллегами каждую деталь. И была свидетелем того, как другие просто вручали список пациентов, небрежно бросив перед уходом «все под контролем». Компьютеризированные системы регистрации персонала прочили более систематизированную передачу пациентов, однако рефлекторное использование функции «копировать-вставить» подавить не удалось. И это привело к огромным томам повторяющейся информации, напоминающим романы Пруста[58] как по весу, так и по стилю изложения. Большинство придерживались идеи, что наказать могли лишь за недостаток какой-то информации, а не за ее избыток.
Одна группа исследователей предприняла попытку как-то устранить эту путаницу: она ввела стандартизированную процедуру передачи пациентов, которая позволила предоставлять все необходимые данные, при этом избегая информационной перегрузки. Затем ученые попробовали протестировать систему в общих отделениях больниц (то есть не в замкнутой атмосфере отделения интенсивной терапии) 8.
Они составили список ключевых клинических фактов, которые интерн должен был сообщить о пациенте, передавая его коллеге:
• тяжесть заболевания: насколько пациент болен;
• краткий отчет: изложение основных данных по болезни и плану лечения;
• перечень задач: список того, что нужно сделать;
• план экстренных мер: что делать, если произойдет то или иное неблагоприятное событие;
• повторение: принимающий пациента человек должен вкратце повторить всю изложенную информацию.
Исследование включало 875 ординаторов, принявших более 10 000 пациентов. После введения стандартизированной системы передачи ученые отметили уменьшение общего количества ошибок на 23 %. Этот успех был достигнул главным образом за счет снижения числа диагностических недочетов и упущений, связанных с анамнезом и физикальным исследованием. Как и в случае с исследованием эффективности сокращения рабочих часов в отделении интенсивной терапии, никаких изменений в отношении частоты процедурных ошибок замечено не было.
Получается, эффективность передачи пациентов – равно как и, стоит отметить, большинства аспектов медицинской помощи – можно повысить, если обратить на них особое внимание. Точно так же, если приложить усилия и сосредоточиться, можно добиться улучшения графика. Между тем в целом пока не ясно, привели ли обязательные сокращения рабочих часов для врачей-практикантов к каким-либо глобальным переменам. В результате исследований, в которых изучались большие базы данных населения – Medicare[59] и VA[60], – за десятилетия проводимых в США реформ не удалось разглядеть достойных заголовков улучшений по результатам лечения пациентов, на которые так все рассчитывали. С другой стороны, не случилось и катастроф, заслуживающих упоминаний в СМИ. Однако, как уже отмечалось ранее, медицина за это время стала другой, так что вполне возможно, что безопасность пациентов все-таки удалось повысить за счет сокращения числа зевающих врачей. И эти улучшения попросту были перекрыты неблагоприятными событиями, возникающими из-за системы ЭМК, сокращения срока госпитализации или распространения устойчивых к антибиотикам бактерий.
Единственно, что все эти новые требования определенно и основательно изменили, так это культуру медицинской подготовки. Раньше ординаторы практически жили в больнице, однако из-за постепенного сокращения рабочих часов превратились в посменных рабочих. Врачи постарше с пренебрежением относятся к молодым коллегам, которые уделяют пациентам недостаточно внимания, работая строго по часам.
Всегда есть соблазн осудить новые правила и потосковать по «великим временам». Разумеется, мы все в той или иной степени склонны идеализировать прошлое. Вне всяких сомнений, в любую эпоху были свои титаны, однако их затмевали полчища рядовых врачей-практикантов, изо всех сил пытавшихся преодолеть возникающие на пути клинические и практические трудности. Нельзя так просто сравнивать между собой разные времена.
Каждый раз, когда принимают новые нормы, критика просачивается в священные коридоры академической медицины и недовольство становится слишком громким. Некоторые из сделанных замечаний вполне справедливы, и я надеюсь, что любое новое правило будут и впредь встречаться столь громогласным обсуждением. Только вот немалую долю здесь занимает откровенное нытье. Изменение «золотых стандартов» подразумевает, что с прежними правилами – теми, по которым готовили нас, – было что-то не так. Эта мысль становится явной угрозой нашему самовосприятию, и мы рефлекторно встречаем нововведения в штыки.
Признаю, что тоже от этого не застрахована. Казалось, только я успела пересечь финишную черту и закончить ординатуру, как правила изменились. Отгулы в качестве компенсации за дежурство в выходные? Уходить с работы, не разобравшись со всеми больными? Пропустить обход, на котором представляют твоих пациентов? Ересь! Как вообще вы посмели задним числом поменять эти основополагающие правила?
Уверена, когда я была ординатором, старшие врачи были не меньше потрясены никчемными правилами, по которым работали мы в процессе подготовки – видимо, человек попросту ничего не может с этим поделать. Это рефлекс. Инстинктивное сопротивление переменам связано не только с чувством ностальгии, но и с тем фактом, что в процессе медицинской подготовки задаются социальные, клинические и моральные стандарты, по которым выстраиваются десятилетия профессиональной и личной жизни. Эти несколько лет обучения оставляют глубокий отпечаток на личности, чего не наблюдается в большинстве других областей. Вряд ли вы услышите, как бухгалтеры или менеджеры кудахчут о рушащихся стандартах и великих временах. Для них учеба была лишь учебой. У врачей же в процессе подготовки происходит формирование личности на всю оставшуюся жизнь.
В медицине всегда нужно быть готовым к непреднамеренным последствиям. В то время как все силы были брошены на сокращение нагрузки ординаторов, никто особо не задумывался о том, как все изменится для старших врачей, контролирующих практикантов. Из-за очередных ограничений рабочих часов ординаторов и интернов кто-то должен был работать за них. С новыми правилами количество практикантов не удвоилось, так что приходилось составлять хитроумные рабочие графики, а вот все пробелы были вынуждены заполнять старшие медики.
Минули те времена, когда лечащие врачи показывались в отделении на два часа в день, чтобы поразглагольствовать по поводу нескольких новых пациентов. Теперь они должны были присутствовать почти круглые сутки каждый день, включая выходные, и ежедневно заполнять медкарты всех пациентов. Многим старшим врачам жизнь снова начала напоминать интернатуру: они опять задерживались допоздна на работе, жертвуя выходными и вечерами с семьей и друзьями.